解读“中国脑血管病一级预防指南”.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国脑血管病一级预防指南解读,（,2015,年修订版）,王文志,中国指南的证据和推荐级别,推荐级别：,级推荐 基于,A,级证据或专家高度一致的共识；,级推荐 基于,B,级证据和专家共识；,级推荐 基于,C,级证据和专家共识；,级推荐 基于,D,级证据和专家共识；,证据级别：,A,级证据 多项随机对照试验（,RCT,）的,Meta,分析或系统,评价；多个,RCT,或,1,个样本量足够的,RCT;,B,级证据 至少,1,个较高质量的,RCT;,C,级证据 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好,的队列研究或病例对照研究；,D,级证据 无同期对照的系列病例分析或专家意见。,指南目录,（,证据充分的可干预危险因素,）,高血压,吸烟,糖尿病,房颤,其他心脏病,血脂异常,无症状颈动脉狭窄,营养与饮食,缺乏身体活动,肥胖,指南目录,（,尚未充分证实或可干预的潜在危险因素,）,代谢综合征,饮酒,高同型半胱氨酸血症,睡眠呼吸紊乱,高凝状态,炎症和感染,阿司匹林,偏头痛,首次卒中风险评估与预警,遗传因素,（不可干预因素）,证据充分的可干预危险因素,高 血 压,高血压是脑梗死和脑出血最重要的危险因素。,脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高密切相关。,收缩压每升高,10 mmHg,，卒中相对发病危险增加,49,；舒张压每升高,5 mmHg,，卒中相对发病危险增加,46,。,推荐意见（,1,）,-,新的推荐,积极推荐,采用,家庭自测血压,方式,以促进血压,有效,控制,（级推荐，,A,级证据）,。,若能有效降压，各类抗高血压药物均,可,推荐以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（,级推荐，,A,级证据,）。,重视,H,型高血压应是中国脑卒中防治的新策略，,H,型高血压患者在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中的发病风险。,（,II,级推荐，,B,级证据）,。,推荐意见（,2,）,-,修改的推荐,2010,版推荐,伴有糖尿病或肾病患者最好降至,130/80 mmHg(I,级推荐，,A,级证据,),。,2015,版推荐,伴糖尿病或肾病患者依据其危险分层及可耐受性在,140/90mmHg,基础上,还,可进一步降低血压。,(I,级推荐，,A,级证据,),。,ACCORD,研究显示强化降压（,SBP 130mmHg,）并未降低卒中风险,.,Barzilay JI et al.Diabetes Care,2012,35,1401-1405.,推荐意见（,3,）,-,同,2010,版推荐,各级医院须建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；,30,岁以上者每年应至少测量血压,1,次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量（,级推荐，,A,级证据,）。,早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，,3,个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗,(,I,级推荐，,A,级证据,),。,若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗,（,级推荐，,A,级证据）。,推荐意见（,3,）,-,同,2010,版推荐,降压目标：普通高血压患者应将血压降至,140/90mmHg,(,I,级推荐，,A,级证据,),。老年人,(,65,岁,),收缩压可根据具体情况降至,70%,），在有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率,3%,的医院）可以考虑行,CEA,。行,CEA,的患者，除非有禁忌症，否则围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（,级推荐，,C,级证据,）,。,对慎重选择的无症状颈动脉狭窄（狭窄,70%,）患者，在有条件的医院可以考虑行预防性,CAS,，但其与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实（,级推荐，,B,级证据,）。,对动脉粥样硬化狭窄,50%,的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展（,级推荐，,C,级证据,）。,饮食和营养,水果和蔬菜高摄入组相比低摄入组的脑卒中事件的,RR,为,0.69,（,95%CI 0.52,0.92,）。,在至少每月进食一次鱼类的人群中，缺血性卒中风险有所下降（,RR 0.69,；,95%CI 0.48,0.99,）。,钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增高，同时钾摄入量增多伴随脑卒中危险性降低。,推荐意见,每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱,。,建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐的食盐摄入量,6g,d,，钾摄入量,4.7g/d,(I,级推荐，,A,级证据,),。,强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应,总热量的,30,，饱和脂肪,10,；每日摄入新鲜蔬菜,400,500g,、水果,100g,、肉类,50,100g,、鱼虾类,50g,；蛋类每周,3,4,个；奶类每日,250g,；食油每日,20,25g,；少吃糖类和甜食,(I,级推荐，,A,级证据,),。,缺乏体力活动,推荐意见：,应选择适合自己的体力活动来降低卒中风险（,级推荐；,B,级证据,）。中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。,健康成年人（身体因病不,适,合运动者除外）每周应至少有,3-4,次，每次至少,40,分钟中等强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）（,级推荐；,B,级证据,）。,肥胖和超重,国内对,10,个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为,2.0,。,越来越多证据表明，卒中与肥胖之间呈正相关关系，且独立于年龄、生活方式、或其他心血管危险因素。,推荐意见,超重和肥胖者应减轻体重，以降低血压，减少卒中风险（,级推荐，,A,级证据,）。,肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重（,级推荐,）。,尚未充分证实或可干预,的潜在危险因素,代谢综合征,推荐意见：,代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极主动干预，针对代谢综合征的各个独立疾病进行,治疗,管理,（,I,级推荐）,。,药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同危险因素实施个体化治疗（包括降低血压、调节血脂、控制血糖及抗血小板治疗等）。,饮 酒,大多数研究表明，酒精消耗量和脑卒中发生的危险之间有一种,J,形曲线关系。,男性每天较适宜的饮酒量为高度白酒不超过,50ml,（,1,两，酒精含量,25g,），啤酒不超过,640ml,，葡萄酒不超过,150ml,（女性酒精,摄入,量需减半）可能会减少心脑血管,疾,病发生。,推荐意见,饮酒者不提倡大量饮酒（,级推荐，,A,级证据,）。不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。,饮酒,量,应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过,25g,，女性减半（,级推荐，,B,级证据,）。,高同型半胱氨酸血症,推荐意见：,普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸（,400,g/d,），维生素,B6,（,1.7mg/d,）和维生素,B12,（,2.4,g/d,），可能有助于降低脑卒中的发生风险,（级推荐，,B,级证据）,。,伴有高同型半胱氨酸血症的高血压病患者，,在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险。,（级推荐，,B,级证据）,。,睡眠呼吸紊乱,推荐意见,:,对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图监测睡眠呼吸紊乱,（级推荐，,C,级证据）,。,对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗,（级推荐，,C,级证据）,。,睡眠呼吸暂停为脑卒中的独立危险因素，且与睡眠呼吸暂停严重性相关（在每小时,AHI20,的人群中脑卒中风险增加了,3,倍）,。,高凝状态,推荐意见,:,通过基因筛查检测遗传性高凝状态对首发脑卒中一级预防的有效性尚未得到完全证实,（级推荐，,C,级证据）,。,对具有遗传性和获得性的无症状易栓症患者采用特异疗法对卒中一级预防的有效性尚未得到证实,（级推荐，,C,级证据）,。,没有证据显示对持续性抗磷脂抗体阳性的患者，使用小剂量的阿司匹林可以,预防,脑,卒中,发生,（级推荐，,B,级证据）,。,大部分遗传性和获得性高凝状态与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性卒中关系不大。,口服避孕药,推荐意见,:,不推荐年龄大于,35,岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药,。,（,B,级证据）,对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素,。,（级推荐，,C,级证据）,推荐在使用激素类避孕药之前进行血压测量和管理,。,（,I,级推荐，,B,级证据）,绝经后激素治疗,不推荐绝经后激素替代,结合雌激素（,conjugated equine estrogen,，,CEE),，联合或不联合甲羟孕酮（,medroxyprogesterone,，,MPA,）,或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防,。,（,A,级证据）,。,炎症和感染,推荐意见,:,对没有心脑血管病的患者可以考虑检测炎性因子，如超敏,C-,反应蛋白或脂蛋白相关磷脂酶,A2,，,评价其发生脑卒中的风险。但其作为临床常规检查的有效性尚未得到证实,（,级推荐；,B,级证据）,。,可以考虑对,hs-CRP,水平升高（,2.0 mg/dl,）的患者应用他汀类的药物降低脑卒中的风险,（,级推荐；,B,级证据）,。,类风湿性关节炎和全身性红斑狼疮等慢性炎性疾病患者，可能会增加脑卒中的风险,（级推荐；,B,级证据）,。,超敏,C-,反应蛋白和脂蛋白相关磷脂酶,A2,均与脑卒中风险相关,。,偏,头,痛,先兆性偏头痛患者,发生,脑卒中，特别是缺血性卒中风险明显增加，且女性高于男性,。,有证据显示吸烟、使用口服避孕药可使年龄,45,岁的女性偏头痛患者发生卒中的风险进一步增加。,女性健康研究（,Womens Health Study,WHS,）发现，,45,岁且不伴,CVD,的女性患者中，先兆性偏头痛患者发作频率增加能够增加缺血性卒中发作的风险，不伴恶心、呕吐者更明显。,WHS,研究还发现有先兆性偏头痛的女性患者发生脑出血的风险升高。,推荐意见,对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防。吸烟者建议戒烟,（,I,级推荐；,B,级证据）,；可以考虑使用口服避孕药（尤其是含雌激素类的）的替代品,（级推荐；,B,级证据）,。,通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中发生风险，但应避免过度使用选用一些收缩血管的药物,（级推荐；,C,级证据）,。,不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防脑卒中,（,B,级证据）,。,遗传因素,研究显示阳性卒中家族史增加近,30%,的卒中风险,OR 1.3,；,95%CI,在,1.2-1.5,之间；,P0.01,。,Framingham,研究显示父母,65,岁前有卒中史会增加子女,3,倍的卒中风险。,单卵双胞胎发生卒中的比值比,（,OR,）,是双卵双胞胎的,1.65,倍。,推荐意见,询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体,（级推荐；,A,级证据）,。,对于一级亲属中有,2,例患,SAH,或颅内动脉瘤的患者，可以应用非侵袭性,方法,筛查颅内动脉瘤,（级推荐；,C,级证据）,。,阿司匹林用于脑卒中一级预防,一项荟萃分析收集了,9,个大型随机试验（纳入超过,10,万名受试者，平均随访,6,年），评估阿司匹林在心脑血管事件一级预防中的效益，结果显示阿司匹林没有减少心脑血管病的死亡风险。因此，健康人群是否,应,使用阿司匹林预防,首次,卒中,，,取决于其发生心脑血管事件的风险,，仅,某些特殊人群可获益。,女性健康研究结果，阿司匹林使女性脑卒中降低,17%,，其中缺血性脑卒中降低,24%,。进一步的亚组分析提示，年龄,65,岁的女性受试者获益最大。,近期日本对糖尿病患者应用阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防试验结果，发现阿司匹林对糖尿病患者的一级预防并无明显益处。,推荐意见（,1,）,推荐在脑卒中风险足够高（,10,年心,脑,血管事件风险为,6%-10%,）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防,（级推荐，,A,级证据）,。对于,更,高风险的患者（,10,年心血管事件风险,10%,），使用阿司匹林预防心血管疾病,也,是合理的，其收益远超过治疗相关的风险,（,II,级推荐；,A,级证据）,。,不推荐阿司匹林用于低危人群的脑卒中一级预防,（,A,级证据）,。,阿司匹林（每日,75mg,或隔日,100mg,）可用于风险足够高（,45,岁以上）的女性预防首次脑卒中,（级推荐，,B,级证据）,。,推荐意见（,2,）,对于无其他明确的心脑血管病证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数,0.99,）的患者，不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防,（,B,级证据）,。,可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者首次脑卒中的发生（肾小球滤过率,45ml/min/1.73m,2,）,（,III,级推荐；,C,级证据）,。但这一建议并不适用于严重肾病患者（,4,或,5,期，肾小球滤过率,30ml/min/1.73m,2,）,。,首次卒中风险评估与预警,使用风险评估工具可识别卒中高危人群，评估并监测自身卒中风险，评价治疗和干预的效果。,Framingham,卒中风险评估（,FSP,）使用,Cox,比例风险模型，将危险因素作为协变量，分数是按模型系数的权重计算。,独立的卒中预测模型包括年龄、收缩压、高血压、糖尿病、吸烟、已患心血管疾病,（,CVD,、,MI,、心绞痛或冠状动脉功能不全和间歇性跛行）、房颤和心电图显示的左心室肥大。,目前有部分风险评估工具正在中国人群中试用，其适用性也有待评估，因此在使用风险评估工具时应当谨慎。,推荐意见,对所有卒中高危患者可以使用有助于识别卒中高危人群的风险评估工具进行风险评估及预警。虽,评估,有助于提醒可能存,在,的风险,和积极干预,，但治疗决策应当考虑患者的整体风险状况,（级推荐；,B,级证据）,。,谢谢,