上消化出血.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,上消化道出血病人护理,大纲,一、病因和发病机制,二、临床表现,三、检查及诊断,四、治疗要点,五、护理诊断及措施,六、病例讨论,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。,上消化道出血,胃,肝胆,胰腺,食管,十二指肠,发病率：,50-150,10,万人群（英国）,102,人,10,万人群（美国）,36-132,10,万人群（中国）,发病年龄高峰：,30-90,岁,男性女性,21,死亡率：,4.7%,一、病因和发病机制,病因,上消化道疾病,门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍,常见四大疾病,消化性溃疡（最常见）,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张,胃癌,食管溃疡,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃癌,二、临床表现,1.,呕血与黑便：,是上消化道出血的特征性表现,2.,失血性周围循环衰竭,3.,发热：多数病人在,24,小时内出现低热,4.,氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。,5.,贫血,:,贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。,呕血,呕血,咯血,病因,溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂,结核、支气管扩张、肺癌、心脏病,出血前症状,上腹部不适、恶心、呕吐,咽部不适、咳嗽,出血方式,呕出,咯出,血色,咖啡色或鲜红,鲜红色,血中混合物,食物残渣,泡沫、痰,反应,酸性,碱性,出血后改变,柏油样持续数日,血痰数日,呕血与咯血的鉴别,黑便,特点：,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,注意：,口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，某些药物,(,如铁剂、铋剂等,),和食物,(,如动物血等,),引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验，避免食物干扰的血红蛋白单抗检测；,上消化道出血并非全为黑便，部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。,失血性周围循环衰竭,轻度：,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态表现：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、少尿等。,发热,多数病人,24,小时内出现发热,一般低于,38.5,可持续,3-5,天,氮质血症,上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物吸收，引起血中尿素氮浓度增高，,24-48,小时达高峰，一般不超过,14.3mmol/L,3-4,天恢复正常。,贫血,程度,出血量,Hb,脉搏,血压,尿量,主要症状,轻度、正常,500,（全身总量的,10,15,）,正常,正常,正常,正常,头晕畏寒,中度,8001000,（全身总量,的,20,）,100,80,100,90,60,70,50,尿少,口渴心悸、眩晕晕厥,重度,1500,，（全身总量,的,30,以上）,80,120,70,50,少尿、尿闭,烦躁意识、模糊昏迷,三、检查及诊断,（一）检查,1.,实验室检查,:,粪便隐血试验强阳性,出血,3,4h,后血常规有改变,肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断,2.,胃镜检查,:,是病因诊断的首选检查方法,出血后,24,48h,内进行紧急内镜检查,3.X,线检查：,对病因诊断、确定出血部位有帮助。,4.B,超检查：,有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。,（二）诊断依据,1.,上消化道大出血表现,2.,血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降,3.,粪便隐血试验强阳性,四、治疗要点,（一）积极补充血容量,配血，快速建立静脉通道，快速输液,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出现晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb70g/L,或血细胞比容低于,25%,。,（二）止血措施,1.,非食管胃底静脉曲张破裂出血,的止血措施,（,1,）胃内降温：,l0,14,0,C,水反复灌洗胃腔,（,2,）口服止血剂：,去甲肾上腺素、凝血酶,局部止血药：,去甲肾上腺素,8mg+,冰生理盐水,100ml,，,30-50ml Q12h,一般止血药：,Vk1,、止血敏,（,3,）抑制胃酸分泌：,有利于血小板聚集及凝血,H2,受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁,质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑,（,4,）内镜直视下止血,2.,食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗,（,1,）药物治疗：,常用血管加压素、生长抑素（奥曲肽、时士肽、雪速停等）。,（,2,）内镜直视下止血,（,3,）三腔二囊管压迫止血：,活动性出血或再出血的判断：,反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断,1.,组织灌注不足：与上消化道大量出血有关。,2.,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。,3.,有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。,（二）护理措施,1.,体位：,立即在床头、床中铺橡胶单、中单。,休克时取休克位,未休克时取平卧位。,2.,保持呼吸道通畅：,吸氧、呕血时指导病人取,半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧,位，头偏向一侧，床头备吸引器。,五、护理诊断及措施,3.,输血、输液：,出现休克时，应立即建立静脉,通道补充血容量,是最重要的抢救措施。,4,配合用止血药：,如脑垂体后叶素、生长抑素、,凝血酶、去甲肾上腺素等。,5,三腔二囊管应用护理：,定时测量气囊内压力，以防压力不足未能止血或压力过高引起组织坏死，定时放松牵引。经常出抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎。应用期间及时清除口、鼻腔分泌物。,6,病情观察：,观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。,7,饮食护理：,凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食,1,2,天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。,8,心理护理：,病人情绪稳定有助于止血。,9,做好皮肤、口腔、肛周护理饮食,10,健康指导,（,1,）向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程。,（,2,）养成良好的卫生饮食习惯：注意饮食卫生、养成规律进餐的习惯，合理安排作息时间。合理饮食是诱发上消化道出血的重要环节。进营养丰富，易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷过热、产气过多的食物、饮料。,（,3,）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。生活起居有规律，劳逸结合，保证身心休息，避免长期精神紧张，过度劳累。,（,4,）病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕，心悸等不适或呕血、黑便时，立即卧床休息，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。,病人，男，,36,岁，上腹节律性疼痛反复发作,6,年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血,3,次，总量约,1200ml,，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：,T36,P110,次,/,分,R22,次,/,分,Bp80/50mmHg.,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考：,1.,什么原因引起的上消化道大量出血？,2.,诱因是什么？,3.,上消化道大量出血指失血量超过多少？,4,、如何判断患者继续出血或再出血？,5.,如何抢救护理？,谢 谢！,thank you!,