研究生课件女性生殖道感染性疾病的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,女性生殖道感染的现状与对策,浙江大学医学院附属妇产科医院周坚红,2011,年,10,月,女性生殖道感染（,RTI,）,定义：体内微生物平衡失调及通过性接触或医疗操作使病原体（病毒、细菌等）由体外进入体内引起的生殖器官的感染,包括：性传播感染、内源性感染和医源性感染,全球性的重大社会及公共卫生问题,影响女性生殖道健康的常见妇科疾病之一，门诊以感染性疾病就诊者占,1/2,以上,全世界每天,1,亿多次性生活,36%,生殖道感染,人群发病率高,50%,复发率高,30%,危害,炎症,阴道炎、宫颈炎、,PID,生育异常,不孕症、异位妊娠、流产、死胎死产,胎儿异常,早产、先天感染及新生儿感染,增加艾滋病感染和宫颈癌的发生风险,引起全社会广泛关注,女性生殖道感染（,RTI,）,医患双方都很棘手的疾病,女性生殖道的自然防御功能,两侧大阴唇自然合拢,由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴,阴道的自净作用：阴道上皮增生变厚，抵抗病原体入侵能力；阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，维持阴道正常的酸性环境（,pH4.5,，多在,3.84.4,）,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮,宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵,月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染,输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵,女性生殖道的自然防御功能,女性骨盆正中矢状图,宫颈炎症,外阴及,阴道炎症,盆腔,炎症,女性生殖系统炎症包括,外阴及阴道炎症,(1),非特异性外阴炎,(2),前庭大腺炎,(3),前庭大腺囊肿,(4),滴虫阴道炎,(5),假丝酵母菌外阴阴道炎,(6),细菌性阴道病,(7),老年性阴道炎,(8),婴幼儿外阴阴道炎,女性生殖系统炎症包括,宫颈炎症,(1),急性宫颈炎,(2),慢性宫颈炎,盆腔炎症疾病,阴道炎症,正常阴道菌群：,需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）,兼性厌氧菌（乳杆菌,(Lactobacillus),、加德纳尔菌、大肠杆菌）,厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌）,支原体及念珠菌,阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌,滴 虫 阴 道 炎,trichomonal vaginitis,病因,阴道毛滴虫,生长温度,25 40,，,pH5.26.6,，,pH,7.5,不生长,病因,月经前后阴道,pH,改变,滴虫易繁殖,患者的阴道,pH,一般在,5.06.5,多数,6.0,寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺,常与其他阴道炎并存,传播途径,直接、间接,发病机制,滴虫通过其表面,4,种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞,释放蛋白酶及,溶血素,细胞溶解、脱落。,滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。,临床表现,阴道分泌物增多,脓性,-,分泌物含白细胞,泡沫状、有臭味,-,无氧酵解碳水化合物,产生腐臭气体,外阴瘙痒,部位,:,阴道口和外阴,特点,稀薄脓性,黄绿色,泡沫状,有臭味,临床表现,尿频、尿痛、血尿,不孕,检查所见,阴道粘膜充血,散在出血斑点,“草莓样”宫颈,后穹隆多量白带,带虫者阴道粘膜无改变,诊断,分泌物中找到滴虫确诊,悬滴法（,80%90%,）,培养法（,98%,）,取材前,2448h,避免洗、药、查,取材后保暖、及时送检,阴道毛滴虫,阴道毛滴虫,(,染色,),治疗,1,、全身用药,2g,单次口服或,400mg,bidtid7,治疗期间及停药,24h,内禁饮酒皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。,哺乳期用药，用药期间及用药后,24h,内不宜哺乳。,甲硝唑,治疗,2,、阴道局部用药,甲硝唑阴道泡腾片,200mg,每晚,1,次,710,天或,0.75%,甲硝唑凝胶，,5g,，,2,次,/,日,7,天,3,、性伴侣的治疗,4,、妊娠期滴虫阴道炎治疗,可致胎膜早破、早产，应积极治疗,甲硝唑,2g,单次口服,5,、治愈标准,月经后,复查白带，,3,次均阴性为治愈,6,、顽固病例的治疗,消灭病原体,配偶同治,加大甲硝唑剂量和应用时间,选用替硝唑,治疗,假丝酵母菌外阴阴道炎,candidal vulvovaginitis,(,念珠菌阴道炎,),病因,80%90%,为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌,(,酵母相、菌丝相,),患者阴道,pH,在,4.04.7,常,4.5,条件致病菌,(,酵母相,菌丝相,),常见诱因,:,妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素,其他诱因,:,胃肠道假丝酵母菌、着紧身化纤内裤、肥胖者,传染途径,内源性传染为主,(,阴道、口腔、肠道,),直接传染,间接传染,发病机制,白假丝酵母菌,粘附宿主细胞,形成菌丝繁殖,释放侵袭性酶类,炎症,糖蛋白,+,受体,激活补体旁路,趋化因子,过敏毒素,临床表现,外阴瘙痒、灼痛,尿频、尿痛、性交痛,特征分泌物,:,白色稠厚呈凝乳或豆渣样,检查,外阴炎,-,地图样红斑、水肿、抓痕,阴道炎,-,水肿、红斑、白色膜状物,诊断,分泌物中找到白假丝酵母菌确诊,悬滴法,培养法,pH,测定具有鉴别意义,pH4.5-,混合感染,10%KOH,70%80%,NS,30%50%,白假丝酵母菌模式图,白假丝酵母菌,悬滴法,培养法,白假丝酵母菌,(,染色,),治疗,1,、消除诱因,2,、局部用药,咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂,qd,3,、全身用药,首选,:,氟康唑,150mg,顿服,伊曲康唑,200mg,q d35,天,酮康唑,200mg400mg,，,q d5,天,4,、复发病例的治疗,5%10%,复发，机制不明,月经前复查分泌物,消除诱因,检查是否合并其他感染性疾病,全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程,治疗,5,、性伴侣治疗,6,、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗,局部治疗为主,禁用口服唑类药物,克霉唑栓剂,制霉菌素栓剂,硝酸咪康唑栓剂,治疗,老年性阴道炎,senile vaginitis,病因,见于自然绝经及卵巢去势后妇女,原因,卵巢功能衰退 雌激素水平 上皮细胞内糖原含量 阴道,pH,值 局部抵抗力 炎症,临床表现,分泌物增多,外阴瘙痒、烧灼感,性交痛,检查,稀薄,淡黄,脓血性,粘膜呈,老年性改变,充血,出血点,浅表溃疡,积脓,诊断,排除其他疾病才能诊断,分泌物检查,显微镜所见,鉴别诊断,基底层细胞,白细胞,无滴虫,无假丝酵母菌,子宫内膜癌、宫颈癌,阴道癌,治疗,全身用药,HRT,指南,增加阴道抵抗力,抑制细菌生长,原则,1%,乳酸或,0.5%,醋酸液冲洗,q d,增加阴道酸度,甲硝唑,200mg,或诺氟沙星,100mg q d 710,天阴道用药,局部用药,雌激素软膏,细 菌 性 阴 道 病,Bacterial Vaginosis,阴道内菌群失调,乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳尔菌,阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎,病因,临 床 表 现,1040%,无症状，可出现白带增多，有臭味，外阴瘙痒等,匀质、稀薄的阴道分泌物,阴道无充血,诊 断,阴道,pH4.5,匀质、稀薄的阴道分泌物,胺臭味试验阳性,线索细胞,20%,；或乳杆菌,5,，两种或以上细菌,6,（每高倍光镜下）,以上,4,条中有,3,条阳性即可临床诊断细菌性阴道病,治 疗,1.,全身用药：,甲硝唑,400mg,，,Tid7,天,or,克林霉素,300mg,，,Bid7,天,2.,阴道用药：,甲硝唑,400mg7,天,or 2%,克林霉素软膏,7,天,3.,性伴侣的治疗,4.,妊娠期细菌性阴道病的治疗,滴虫阴道炎,念珠菌阴道炎,老年性阴道炎,症状,分泌物增多,轻度瘙痒,重度瘙痒,烧灼感,分泌物增多,轻度瘙痒,分泌物特征,稀薄脓性泡沫状,白色豆腐渣样,稀薄淡黄脓血性,阴道粘膜,散在出血点,水肿、红斑,萎缩、充血,阴道,pH,5,5,显微镜检查,阴道毛滴虫,多量白细胞,芽孢及假菌丝,少量白细胞,基底层细胞,白细胞,阴道炎的鉴别诊断,急 性 宫 颈 炎,Acute Cervicitis,病 因,感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染,临床表现,临床表现为急性炎症变化：,宫颈充血、水肿、糜烂,有粘液脓性分泌物从宫颈管流出,可引起外阴瘙痒,伴有腰酸及下腹坠痛,治 疗,针对病原体用药,原则,:,及时、足量、规范、彻底，性伴同治,慢性宫颈炎,chronic cervicitis,宫颈各部示意图,病因,急性宫颈炎,(,分娩、流产或手术损伤,),无急性宫颈炎病史,卫生不良或雌激素缺乏,慢性宫颈炎,病原体,主要,常见,葡萄球菌,链球菌,大肠埃希菌,厌氧菌,淋病奈瑟菌,沙眼衣原体,单纯疱疹病毒,病理,(1),宫颈糜烂（,cervical erosion),定义,原因,国外,宫颈阴道部,外观呈细颗粒状的红色区,糜烂面被单层柱状上皮覆盖,间质透出呈红色,柱状上皮异位,（,columnar ectopy,）,柱状上皮外翻,（,columnar eversion),宫颈糜烂分,3,型,宫颈糜烂分,3,度,度,度,度,单纯型,颗粒型,乳突型,病理,(2),宫颈息肉,(cervical polyp),中心,:,结缔组织,伴充血,水肿,炎细胞浸润,表面,:,覆盖,单层高柱状上皮,外观,光镜,病理,(3),宫颈粘膜炎,(endocervicitis),病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。,病理,(4),宫颈腺囊肿,(Naboth cyst),糜烂愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管口阻塞,腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管腺管变窄甚至阻塞,分泌物引流受阻形成囊肿,病理,(5),宫颈肥大,(cervical hypertrophy),宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，或腺体深部粘液潴留形成囊肿 宫颈肥大，硬度，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。,临床表现,主要症状,阴道分泌物增多,尿急、尿频,腰骶部疼痛,下腹坠痛,不孕,检查,宫颈有不同程度,乳白色粘液状,淡黄色脓性,血性白带,糜烂,肥大,充血,息肉,囊肿,诊断,容易诊断,但需要明确病原体,性传播疾病高危妇女,淋病奈瑟菌、衣原体检查,与早期宫颈癌或,CIN,鉴别,阴道,B,超宫颈腺囊肿,治疗,1,、宫颈糜烂,物理治疗,原理：糜烂面单层柱状上皮坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖,创面愈合需,34,周，病变较深者需,68,周,注意事项：,治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间、治疗后排液、出血、创面愈合前禁忌、治疗后颈管狭窄、不孕、感染,宫颈锥形切除术,环行电切术,(LEEP),手术治疗,药物治疗,:,局部使用腐蚀剂、中药,2,、宫颈息肉的治疗,治疗,息肉摘除术,治疗,3,、宫颈管粘膜炎,依培养和药敏结果行全身治疗,4,、宫颈腺囊肿,囊肿大、合并感染微波、激光,盆腔炎性疾病,Pelvic Inflammatory Disease,，,PID,概念,CDC,定义：,PID,指女性,上生殖道感染,引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎,PID,多发生在性活跃期、有月经的妇女,盆腔炎发病率,美国每年高达,100,万人患病，其中约,20,万人需住院治疗,我国,PID,患者亦有增加趋势，尚无确切统计数字，大约可达到,9.5-14.0,1000,PID,的高危因素,性活动：不良的性行为,下生殖道感染：,淋病奈瑟菌性宫颈炎,衣原体性宫颈炎,细菌性阴道病,宫腔内手术操作后感染,性卫生不良,避孕措施,邻近器官炎症直接蔓延,PID,的后遗病变,（一）不 孕发生率为,20%-30%,盆腔炎第一次发作，发生率,8%,13%,盆腔炎第三次发作，发生率,40%,60%,PID,的后遗病变,（二）异位妊娠是正常妇女的,8-10,倍,盆腔炎第,1,次发作时异位妊娠的发生率为,6%,第,2,次发作为,12%,第,3,次发作为,22%,PID,的后遗病变,（三）慢性盆腔痛约,20%,急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛,慢性盆腔痛常在,PID,急性发作后的,4-8,周,盆腔炎发作,1,次时，慢性盆腔痛,12%,，发作,3,次以上时为,67%,PID,的后遗病变,（四）盆腔炎反复发作,输卵管组织结构破坏,局部防御机能减退,约,25%,将再次发作,PID,病原学,外源性病原体和内源性病原体,往往是两者同时合并存在,外源性病原体：,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体,支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种,内源性病原体：,原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌,以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,PID,病原学,美国,Landers DV,：淋球菌和沙眼衣原体分别占,53%,和,31%,我国天津,200,例：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占,10%,26%,47.5%,和,3%,青岛,325,例：解脲尿原体占,41.20%,、沙眼衣原体占,15.60%,、淋病奈瑟菌占,11.10%,，而混合感染为,31.10%,2009,年我院：革兰阳性菌位于前几位的是,-,粪肠球菌、链球菌、表皮葡萄球菌、金色葡萄球菌；革兰阴性菌位于前几位的是,-,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、淋病奈瑟菌,PID,的特征,PID,具有盆腔痛、宫颈举痛和发热三联征,炎症轻重、感染范围大小、感染的病原体不同，症状和体征差异较大,出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状,有泌尿生殖道的症状仅可提示,PID,，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等,PID,诊断,临床症状,体征,辅助检查,超声；阴道分泌物；血常规；,CRP,；血沉；,病原微生物检查,（感染性分泌物取材部位：衣原体、淋病奈瑟菌应取宫颈分泌物，盆腔脓肿应取脓肿周边的分泌物）,PID,诊断新标准,1.,最低诊断标准,(minimum criteria),宫颈举痛或,子宫压痛或 附件压痛,PID,诊断新标准,2.,附加标准,(Additional criteria),体温超过,38.3,（口表）,宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物,阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞,红细胞沉降率升高,C,反应蛋白升高,宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,PID,诊断新标准,3.,特异标准（,specific criteria,）,子宫内膜活检证实子宫内膜炎,阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块,腹腔镜检查发现,PID,征象,PID,诊断面临的问题,1.,临床诊断常不准确,诊断有症状的,PID,的阳性预测值（,PPV,）为,65%,90%,（腹腔镜金标准）,部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的,PPV,高,PID,诊断面临的问题,2.,腹腔镜诊断受限,腹腔镜诊断优势,:,可进行病原学诊断,缺点,:,不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，内膜炎无法诊断,没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。,腹腔镜诊断,PID,标准,:,输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物,PID,诊断面临的问题,3.PID,诊断延迟，导致后遗症,PID,症状及体征有时为静止性或隐匿性,导致诊断及治疗的延迟，一系列后遗症的产生,PID,的治疗,治疗目的：,消除,PID,症状和体征，防止后遗症的发生,治疗原则：,抗生素药物抗感染治疗为主，必要时手术治疗,PID,的治疗,1.,选用抗生素原则,（,1,）经验：,初始治疗往往根据经验选择抗生素,（,2,）广谱：,CDC,：（,1,）所有的治疗方案,(,选择的抗菌素,),都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效（,2,）抗菌谱应覆盖厌氧菌,（,3,）及时,:,应在,24,48,小时改善症状及体征,（,4,）个体化选择：,应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素,不是个人的经验,医院或科室制定,所在医院、地区抗生素耐药,抗生素的配伍,育龄妇女、未生育和性活跃,宁重视，勿忽视,PID,的治疗,2.,抗生素具体选择,（,1,）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌：,广谱青霉素类：,氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林,头孢菌素类：,头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）,氨基糖苷类：,庆大霉素,喹诺酮类：,环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星,PID,的治疗,（,2,）针对厌氧菌：,硝基咪唑类：,甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,（,3,）针对沙眼衣原体、支原体：,四环素类：,强力霉素,大环内酯类：,红霉素、,阿奇霉素,喹诺酮类：,莫西沙星,PID,的治疗,3.,抗生素具体方案,（,1,）静脉给药,a,、静脉给药,A,方案：,第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 头孢替坦,2g,静滴,1,次,/12h,或,头孢西丁,2g,，静滴,1,次,/6h,加用 多西环素,100mg,口服，,1,次,/12h14,或米诺环素,100mg,口服,1,次,/12h14,或阿奇霉素,0.5g,，静滴或口服，,1,次,/d,PID,的治疗,b,、静脉给药,B,方案：,克林霉素与氨基糖苷类药物联合克林霉素,900mg,静滴,1,次,/8h,加用庆大霉素负荷剂量,(2mg/kg),静滴,维持剂量,(1.5mg/kg),1,次,/8h,此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿,临床症状改善后继续静脉给药至少,24h,后继续口服克林霉素,450mg,，,4,次,/,日,14,天或口服多西环素,100mg,1,次,/12h14,天,对输卵管卵巢脓肿的患者应用多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）加甲硝唑,或,多西环素（或米诺环素）加克林霉素,PID,的治疗,c,、静脉给药,替代方案,(1),：,喹诺酮类药物与甲硝唑,氧氟沙星,400mg,，静滴，次,12,小时,或,左氧氟沙星,500mg,，静滴，,1,次,/,日 加用 甲硝唑,500mg,，静滴，每,8,小时,1,次莫西沙星,400mg,静滴,1,次，不用加用甲硝唑,PID,的治疗,d,、静脉给药,替代方案,(2),：,青霉素类药物 氨苄西林,/,舒巴坦,3g,静滴,1,次,/6h,加用 多西环素,100mg,口服，,1,次,/12h,或,米诺环素,100mg,口服,1,次,/12h,或阿奇霉素,0.5,，静滴或口服，,1,次,/d,PID,的治疗,（,2,）非静脉给药,非静脉药物治疗,A,方案,氧氟沙星,400mg,口服,2,次,/d,，,或,左氧氟沙星,500mg,口服,1,次,/d,加用甲硝唑,500mg,口服,2,次,/d,共,14d,莫西沙星,400mg,口服，,1,次,/d,共,14d,不用加用甲硝唑,PID,的治疗,非静脉药物治疗,B,方案,头孢曲松,250mg,肌注,单次给药,或,头孢西丁,2g,肌注，加丙磺舒,1g,口服,均单次,或,其他三代头孢类药物,均需加用多西环素,100mg,口服，,1,次,/12h,；,或,米诺环素,100mg,口服,1,次,/12h,；共,14d,或阿奇霉素,0.5,，,1,次,/,日，共,14d,可加用,甲硝唑,500mg,口服,2,次,/d,共,14d,注,:B,方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好地覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好地覆盖淋病奈瑟菌,PID,的治疗,手术治疗,抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（,TOA,）或盆腔脓肿,手术指征,药物治疗无效：,TOA,或持续高热,脓肿破裂：一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查,脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转但持续存在,PID,的治疗,治疗随访,药物治疗患者，应在,72,小时内随诊,无好转需进一步检查，必要时手术,沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的,PID,患者，在治疗结束后,4-6,周时复查上述病原体,PID,的治疗,性伴侣的治疗,出现症状前,60,日内接触过的性伴检查和治疗,女性,PID,患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性生活,女性生殖道感染诊治面临的问题,（,1,）对某些疾病的认识或概念不清,（,2,）各种原因造成的过度诊断和过度治疗,（,3,）不恰当的治疗，疗程过长或过短,（,4,）感染性分泌物取材部位不合理：,如衣原体、淋菌应取宫颈分泌物，,BV,应取阴道上,1/3,分泌物，盆腔脓肿应取脓肿周边的分泌物,展望,开展全国多中心、规范化、循证医学为目的的临床研究,普及、推广各种感染性疾病的诊治规范,制定和完善现有的感染性疾病诊治指南,最大限度地节约社会资源，保护患者和医生的利益,谢 谢！,