血液系统疾病重症护理诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 常见重症疾病患者的护理,弥散性血管内凝血,1,概念,弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂出血及凝血病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致全身弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。从而在临床上引起以出血、栓塞、微循环障碍及全身器官功能障碍等一系列的临床表现。,2,诱发,DIC,的常见原发性病症,1、,感染性病症 由感染所诱发的,DIC,占总 发病数的,3,1%43%,2、,恶性肿瘤 发病约占,DIC,总发病的,24%34%,3、,病理产科 发病约占,DIC,总发病数,4%12%,4、,手术及创伤 发病约占,DIC,总发病数的,1%15%,3,5,、医源性病症,（1）药物 多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素和少数抗生素等。,（2）大型手术及其他医疗操作,（3）肿瘤治疗,（4）医疗过程中的意外，如溶血性输血反应；革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶 血反应等。,4,5,弥散性血管内凝血临床表现,出血倾向,休克或微循环衰竭,微血管栓塞,微血管病性溶血,原发病的临床表现,6,出 血,DIC,常见出血部位依次是：皮肤、消化道、阴道、口、鼻及泌尿道。,DIC,出血特点；自发性、多发性出血，部位可遍及全身。,7,DIC,特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,8,2.,低血压、休克或微循环衰竭,DIC,所致休克的特点有：,起病突然,出血倾向,多器官功能衰竭,顽固,9,3.微血管栓塞,因若广泛的脏器栓塞，导致多器官功能衰竭则后果严重，抢救成功机会大减。,肺微血栓表现呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓表现为少尿；脑组织受累表现为神志模糊、嗜睡与昏迷等。,10,DIC,时各组织器官栓塞发生率,组织器官,血栓发生率%,皮肤,70,脑,60,肺,50,肾,50,垂体后叶,50,肾上腺,30,心脏,20,肠系膜,20,11,4.微血管病性溶血,这种微血管病性溶血的临床特点是：,多数缺乏典型急性血管内溶血的表现,进行性贫血，或血红蛋白进行性下降,红细胞破坏,12,DIC,诊断标准,一般诊断标准,1、存在易于引起,DIC,基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等,2、有下列2项以上临床表现：,1）多发性出血倾向；,2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；,3）多发性微血管栓塞症状、体征；,4）抗凝治疗有效。,13,DIC,治疗,DIC,治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性,主要治疗包括：,1、去除产生,DIC,的基础疾病及诱因；,2、阻断血管内凝血过程；,3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；,4、抗纤溶治疗；,5、溶栓治疗；,6、对症及支持治疗。,近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未,获满意疗效时进行下一项治疗。,14,DIC,治疗方案,一、治疗原发病及消除诱因,原发病的治疗是终止,DIC,病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发,DIC,重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防,DIC,发生、发展。,15,DIC,治疗方案,二、抗凝治疗,是阻断,DIC,病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。,16,抗凝治疗,一）肝素：最主要的抗凝治疗药物,适应症：,1）,DIC,早期；,2）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；,3）明显多发性栓塞现象；,4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。,17,抗凝治疗,对于感染性,DIC,、重症肝病所致的,DIC,及新生儿,DIC,时肝素使用目前仍存在争议，但感染性,DIC,在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。,18,抗凝治疗,二）抗凝血酶（,AT,）,用法：,首剂40-80/,kg.d,，静脉注射，以后逐日递减，疗程5-7天。,19,抗凝治疗,三）其他,复方丹参注射液,低分子右旋糖酐注射液,20,DIC,治疗方案,二、补充血小板及凝血因子,DIC,患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。,主要制剂,1、新鲜全血：,可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血800-1500,ml,。为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重,DIC,，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入5-10,U,标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称“肝素化血液制品输住”。,21,补充血小板及凝血因子,2、新鲜血浆：优于全血，凝血因子较全血含量增加,1,倍,3,、血小板混悬液,22,补充血小板及凝血因子,4,、纤维蛋白原：适用于急性,DIC,有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。,5,、冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于,0.8 g/L,或,PT,超过正常对照,1.5,倍时，可应用冷沉淀,1,2 U/10 kg,。,23,DIC,治疗方案,三、纤溶抑制物,抗纤溶制剂一般与抗凝剂同时应用，适用于,DIC,的基础病因及诱因已经去除或控制的患者。,24,纤溶抑制物,二）主要制剂,1、氨基己酸（,EACA,）,2,、抗纤溶芳酸（,PAMBA,）,3,、氨甲环酸（止血环酸）,4、抑肽酶,25,DIC,治疗方案,四、溶栓治疗,试验探索阶段，有认为，,DIC,是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。,适应证：,1、血栓形成为主型,DIC,，经前述治疗未能有效纠正者；,2、,DIC,后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；,3、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。,26,DIC,难治原因分析,1、对,DIC,发病机制的认识有待深入；,2、病因多，诱发因素和临床表现复杂；,3、隐性,DIC,（,Pre-DIC,）诊断困难；,4、缺乏统一理想的治疗方法。,27,监测和护理,常见护理问题,组织灌流不足：与凝血有关,体液不足：与出血有关,焦虑：与疾病过程有关,28,一、病情观察,1,观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如,呕血,、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。,29,3,观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。,4,观察有无黄疽溶血症状。,30,5,观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、,3P,试验等。,6,观察原发性疾病的病情。,31,二、对症护理,1,出血的护理,（,1,）按本系统疾病护理的出血护理常规。,（,2,）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防,不良反应,。,32,二、对症护理,2,微循环衰竭的护理（,1,）意识障碍者要执行安全保护措施。（,2,）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。（,3,）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。（,4,）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。（,5,）做好各项基础护理，预防并发症。（,6,）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录,33,一般护理,1,按原发性疾病护理常规。,2,卧床休息，保持病室环境安静清洁。,3,给予高营养，易消化食物，应根据原发疾病调整食品的营养成分和品种。,4,正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。,34,35,36,37,二、血液系统肿瘤,38,二、血液系统肿瘤（自学）,三、骨髓抑制相关感染（自学）,39,第五节,血液系统常用药物的护理原则,40,1,、抗贫血药：铁剂、叶酸类、维生素,B12,2,、促白细胞增生素：粒细胞集落刺激因子,3,、抗凝血药,:,肝素、低分子量肝素、香豆素类：双香豆素、华法林、醋硝香豆素、枸橼酸钠。,4,、纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂、葡激酶、蛇毒溶栓剂。,5,、抗血小板药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、前列环素,6,、（止血药）促凝血药：维生素,K,、鱼精蛋白、凝血酶。,7,、血容量扩充剂：右旋糖酐,。,41,一、抗贫血药,缺铁性贫血：补充铁剂分为：,1,.,硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于一般人的轻、中度缺铁性贫血。最常用。,2,.,枸橼酸铁铵糖浆：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片剂的小儿。,3,.,右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或口服不能耐受者。,42,铁 剂,药理作用,1.,血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶、过氧化氢、金属黄素蛋白酶的组分,2.,铁蛋白的形式构成人体储存铁,15mg,硫酸亚铁 枸橼酸铁铵 右旋糖酐铁,43,不良反应,l,.,胃肠道反应多见，饭后服可减轻；,2,.,引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少而致便秘；,3,.,肌注可致局部刺激疼痛；,4.,过量可致铁中毒。,小儿服用,1g,以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。,44,二,、叶酸类,1.,叶酸,：,由蝶啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸组成，属于水溶性,B,族维生素，广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成，故人体必须从食物中获得叶酸。,2.,叶酸代谢：食物中的叶酸进入体内，在二氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸，作为甲基、甲酰基等一碳基团的传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成。,45,3.,叶酸缺乏则一碳基团缺乏，影响核苷酸的合成，最明显的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，导致,DNA,合成减少，细胞分裂与增殖抑制，由于对,RNA,和蛋白质合成影响较少，使细胞,DNA/RNA,比值下降，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散。红细胞最为明显，表现为,巨幼红细胞性贫血。,46,临床应用,治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，与维生素,B,12,合用效果更好。尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好。,47,三、维生素,B,12,1.,维生素,B,12,：为含钴复合物，富含于动物的肝、肾、心脏以及蛋、乳类食品。药用的维生素,B,12,为氰钴胺和羟钴胺。人体维生素,B,12,必须从外界摄取。为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。,48,2.,体内过程：,维生素,B,12,必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜萎缩所致“内因子”缺乏可影响维生素,B,12,吸收，引起“恶性贫血”,3.,维生素,B,12,代谢：维生素,B,12,从,5-,甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用。因此维生素,B,12,缺乏会导致叶酸的缺乏。,49,4.,维生素,B,12,缺乏时，甲基丙二酰辅酶,A,积聚，合成异常脂肪酸，而影响正常神经鞘磷脂合成，出现神经损害症状。故有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须用维生素,B,12,治疗。,临床用途,主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。,50,二、促白细胞生成药：,主要为骨髓造血因子。,人体至少有四种不同的集落刺激因子，即：,粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子（,GM-CSF,）,粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）,巨噬细胞集落刺激因子（,M-CSF,）,多向祖细胞集落刺激因子（,multi-CSF,，即,IL-3,）,51,主要用于骨髓移植、恶性肿瘤化疗及放疗、再生障碍性贫血或艾滋病等引起的粒细胞缺乏症。,【,不良反应,】,发热、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位红斑。首次静脉滴注时可出现潮红、低血压等。,52,三、抗凝血药,体内、体外抗凝血药：肝素,体内抗凝药：香豆素类,体外抗凝药：枸橼酸钠,抗凝血药(,anticoagulants),是一类干扰机体生理性凝血过程的某些环节，阻止血液凝固的药物，临床主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。,53,肝素用途：,1,.,血栓栓塞性疾病,主要利用肝素的体内抗凝作用防止血栓的形成和扩展。如：肺栓塞、静脉栓塞、动脉栓塞、脑栓塞、急性心肌梗塞等。,2.,弥漫性血管内凝血（,DIC,）,DIC,早期应用,肝素能防止微血栓形成。防止纤维蛋白原和凝血因子的耗竭，避免继发性的出血。,3.,其它 心血管手术、血液透析等抗凝；输血时预防血液凝固及血库保存鲜血等体外抗凝,54,1.,自发性出血,严重出血的特效解救药：鱼精蛋白。,2.,可引起过敏反应，孕妇发生早产及,胎儿死亡，长期应用可导致骨质疏松，,脱发,55,口服抗凝药,基本结构：,4-,羟基香豆素,双香豆素（,dicoumarol,）,华法林（,warfarin,苄丙酮香豆素）,醋硝香豆素（,acenocoumarol,新抗凝）,56,机制：维生素,K,拮抗剂，阻止其被反复利用，抑制含谷氨酸残基的凝血因子,、,、,、,的激活。,特点：可口服，起效慢而持久。,57,1,、血栓栓塞性疾病,2,、预防术后血栓形成,人工置换心脏瓣膜、髋关节固定术等手术后应用，防止静脉血栓发生,优点：口服有效，价格低廉，作用时间较长。,缺点：奏效慢，难应急需，作用时间过于持久，不易控制，,故在治疗开始,1-2,日内常与肝素合并应用。,58,维生素,K,在自然界中广泛存在。,K1,由绿色植物和谷物所得,K2,肠道细菌合成,K3,人工合成，亚硫酸氢钠甲萘醌,K4,人工合成，乙酰甲萘醌。,K1,、,K2,为脂溶性，,K3,、,K4,为水溶性。,59,谢 谢 ！,60,