系统性硬化症诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,整理课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,系统性硬化症诊治进展,1,整理课件,2,整理课件,系统性硬化症(SSc)是一种以皮肤和内脏器官纤维化为重要特性的全身性自身免疫性疾病。,皮肤、消化道、肺、心脏及肾脏等受累,病因和发病机制不明确，女性多见，多数发病年龄在3050岁。,3,整理课件,发病机制,遗传,环境原因,4,整理课件,发病机制,遗传原因：已经有研究明确多种位点上的单核苷酸多态性（SNP），尤其是位于MHC II上的 SNP与SSc的易感性以及临床亚型有关。,环境原因：暴露于二氧化硅粉尘，乙烯基氯化物和有机溶剂则会导致部分风险增长。,病毒或其他病原体也许是触发原因之一，如疱疹病毒、巨细胞病毒、EB 病毒。,5,整理课件,6,整理课件,发病机制,内皮细胞损伤可致微血管功能和构造异常，释放炎症因子，增进炎症反应的发生及免疫细胞活化。,免疫细胞活化可直接或诱导产生促纤维化细胞因子和生长因子，从而增进纤维化发展,免疫炎症反应可深入引起内皮细胞损伤，形成恶性循环。,7,整理课件,血管病变,微血管损伤和内皮细胞激活从而导致的血管损伤是SSc过程中最早发生也是最重要的病变；,其可导致毛细血管的减少、血管平滑肌增殖、血管壁增厚、管腔缩窄、发生组织缺氧以及氧化应激。,此外，激活的内皮细胞可分泌某些炎症因子，导致炎症细胞的汇集。,8,整理课件,血管病变,颗粒酶、内皮细胞特异性自身抗体、病毒、炎性因子或缺血再灌注过程中产生的活性氧自由基等导致血管内皮细胞损伤，从而引起内皮细胞活化和功能失调，深入出现毛细血管通透性变化。,微血管损伤的持续存在使血管发生重塑出现内膜和中膜增生、肥厚以及外膜纤维化，最终导致管腔进行性狭窄和阻塞，最终导致受累微血管的明显缺失。,9,整理课件,血管病变,血管损伤在SSc初期即可发生。,最经典的临床体现是雷诺现象，多为SSc的首发症状。,其他：皮肤毛细血管扩张、甲襞微循环变化、肺动脉高压、胃窦血管扩张以及伴有恶性高血压的肾危象。,10,整理课件,免疫炎症,自身免疫反应和炎症的证据包括在靶器官和组织中存在大量炎症细胞和炎性特性。,免疫细胞的数量和功能发生变化，在循环和细胞中出现 I 型干扰素（IFN）的信号以及多种自身抗体。,11,整理课件,免疫炎症,-T细胞及其细胞因子,SSc患者外周血及受累组织中均可发现激活的T细胞，血清中IL-2水平增高。,ThlTh2细胞因子失衡假说，Th2分泌的细胞因子可直接刺激胶原合成及肌纤维母细胞转向分化，Thl分泌的IFN可阻断这种反应；而SSc患者正是Th2分泌的细胞因子略占优势，而血清中IFN下降。,12,整理课件,免疫炎症,-B细胞及其表面分子,SSc患者皮肤中高体现多种B细胞有关基因。,SSc患者外周血中，B细胞持续活化，高体现CD 19，且与TLR-4有协同作用。,在SSc中BAFF体现明显升高，也许与其维持B细胞的活化有关。,B细胞的持续活化可引起高球蛋白血症、产生自身抗体和高体现促纤维化细胞因子。,13,整理课件,B细胞还可以直接或间接影响Th1Th2平衡,活化的B细胞可产生IL-6和IL-10，诱导Th2细胞免疫反应并可直接刺激成纤维细胞活化增进纤维化的发生；,B细胞作为APC，高体现MHC-II类分子及共刺激分子，增进Th2细胞分化。,活化的B细胞亦可产生TGF-，通过与其他细胞因子复杂的互相作用，间接参与纤维化的发生。,免疫炎症,-B,细胞及其表面分子,14,整理课件,纤维化,SSc的特性之一是纤维化基质在组织内汇集，包括胶原蛋白、弹性蛋白、糖胺聚糖和纤连蛋白。这一过程导致永久性的瘢痕化，以及正常组织构造被致密性强直的结缔组织所替代。,15,整理课件,纤维化,皮肤和肺脏分泌的细胞因子和生长因子如TGF-、CTGF、PDGF及内皮素-1可活化原位成纤维细胞，增进胶原、蛋白多糖、纤维连接蛋白以及弹性蛋白的累积。,TGF-诱导成纤维细胞分化为平滑肌样成肌纤维细胞，成肌纤维细胞也可增进细胞外基质硬化，深入加工基质分子和促纤维化因子，并可克制其凋亡，它们在病变组织的累积和持续存在增进了纤维化的进展。,16,整理课件,SSc临床亚型,17,整理课件,纤维化,成纤维细胞、内皮细胞、PDGF受体的特异性抗体也许直接活化成纤维细胞或内皮细胞，导致组织损伤并增进纤维化的发生。,SSc内皮细胞特异性抗体诱导黏附分子在内皮细胞的体现，PDGF受体的特异性抗体增进成纤维细胞编码胶原基因的体现。,18,整理课件,SSc脏器损伤,源于血管病变和纤维化,19,整理课件,间质性肺炎和肺动脉高压是最突出的死亡原因,20,整理课件,弥漫型SSc与局限型SSc患者临床体现与试验室检查的比较EUSTAR北京协和医院数据库,21,整理课件,皮肤纤维化,一般采用修正 Rodnan 皮肤评分（mRSS）对皮肤纤维化的范围进行定量评估。mRSS 可对身体皮肤表面 17 处皮肤厚度进行评分，从轻到重每一处范围为 0-3 分，总分为 51 分。,22,整理课件,雷诺现象和指（趾）端溃疡,约70的患者首发症状为雷诺现象，雷诺现象可先于硬皮病的其他症状数年或与其他症状同步发生。,严重雷诺现象可发生指（趾）端溃疡、坏死。,23,整理课件,EUSTAR项目中684例DU患者合并症分析,24,整理课件,消化道受累,消化道受累在SSc中常见，仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道受累包括口、食道、胃、肠道、肝脏、胰腺，其中食管受累最为常见。,糜烂性食管炎、出血、食管下段狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。,25,整理课件,间质性肺炎（ILD）,发生率约40%，仅次于雷诺现象、消化系统、关节受累。,ILD常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，HRCT可显示肺部呈毛玻璃样变化，支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。肺功能检查示限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性减少，气体弥散量减低。,26,整理课件,间质性肺炎（ILD）,伴ILD的SSc患者中有28.6患者并没有呼吸系统对应症状。,ILD呈进行性发展，对治疗反应不佳。,对于SSc患者，应初期并且定期进行肺部HRCT、肺功能检查，以便初期发现ILD。,27,整理课件,肺动脉高压(PAH),PAH是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或小动脉内膜增生的成果。,EUSTAR研究表明有12.5PAH患者没有对应的临床体现。,PAH预后差，应初期、定期对SSC患者进行超声心动图的检查，从而可以初期发现、初期治疗，改善预后。,28,整理课件,心脏受累和肾危象,心脏受累，尤其是LVEF减少和心脏传导阻滞以及肾危象并不少见。,但中国患者中，出现严重心脏受累和肾危象患者很少见，也许与种族有关。,对36例加拿大的中国后裔SSc患者进行回忆性分析，并与300例欧洲后裔进行对比，发现中国的患者中没有出现肾危象者，且病情相对较轻。,29,整理课件,外周血管病变,肱踝指数是诊断下肢动脉疾病的一种有效的工具。,中国EUSTAR资料显示，SSc患者较健康人肱踝指数明显减少，更也许出现外周血管病变。,国外有关SSc患者下肢大血管病变发生率与否增长的研究成果是有争议的。,30,整理课件,自身抗体,在几乎所有SSc患者血清中均可检测到高度特异的自身抗体。,尽管SSc有关自身抗体作为诊断标志物具有临床应用价值，但其参与临床体现的机制仍不清晰。,31,整理课件,SSc有关的自身抗体,32,整理课件,EUSTAR中国135例SSc患者的硬皮病有关自身抗体,33,整理课件,SSc有关自身抗体与预后有关,EUSTAR中国数据库显示，抗Scl-70抗体阳性组患者病程明显缩短，提醒该类患者病情发展较为迅速。与之相反，ACA阳性的患者病程更长，提醒病情进展缓慢。,34,整理课件,年ACR-EULAR 原则,新的诊断原则敏感性0.91，特异性0.92,35,整理课件,SSc治疗,SSc发病机制复杂，目前尚未阐明。因此SSc一直缺乏有效的治疗措施。,SSc治疗伴随初期诊断、初期干预的理念在不停发展。但目前仍处在临床证据的积累阶段。,36,整理课件,SSc治疗原则,37,整理课件,免疫调整治疗,EUSTAR基于循证医学证据提出了SSc的治疗提议，免疫调整治疗方面：,(1)MTX推荐用于治疗初期弥漫型SSc患者的皮肤损害。,(2)CTX推荐用于治疗SSc有关ILD。,38,整理课件,SSc-ILD：CTX RCT研究,美国，13中心，158例SSc患者,治疗组口服CTX2mg/kg/d 或安慰剂,一年,N Engl J Med，,39,整理课件,CTX改善呼吸功能、呼吸困难分数和生活质量,The slope of the regression is significant in the placebo group(2.01%of the predicted FVC per unit score for fibrosis,P=0.006)but not in the cyclophosphamide group(0.96 percent of the predicted FVC per unit score for fibrosis,P=0.26);the difference in the slopes between the two groups was significant(P=0.009).,40,整理课件,CTX,改善呼吸功能、呼吸困难分数和生活质量,41,整理课件,CTX治疗不良事件,42,整理课件,SSc-ILD：CTX RCT研究,45例SSc-ILD患者,CTX每月 600mg/m,2,治疗6月，此后AZA维持治疗6月（2.5mg/kg/d）,强的松20mg 隔天,Arthritis Rheum,43,整理课件,CTX治疗后肺功能变化,44,整理课件,SSc-ILD,鉴于两项高质量RCT研究,-尽管有毒性，CTX用于SSc-ILD。,（A级）,45,整理课件,血管病的治疗,46,整理课件,SSc有关性雷诺现象：二氢吡啶类钙拮抗剂荟萃分析,Arthritis Rheum,47,整理课件,SSc有关性雷诺现象：二氢吡啶类钙拮抗剂荟萃分析,纳入8项临床研究，7项为随机对照双盲,1项为非盲法对照研究，均为交叉研究,病例数10-52例,均包括SSc患者，其中SSc7-27例,治疗时间1-16周,Arthritis Rheum,48,整理课件,二氢吡啶类钙拮抗剂减轻雷诺现象：,meta-分析（硝苯地平、尼卡地平）,49,整理课件,硝苯地平减轻雷诺现象：,meta-分析（109例SSc）,50,整理课件,SSc有关性雷诺现象：伊洛前列素meta-分析,纳入332例SSc患者,五项评价静脉伊洛前列腺素；一项为口服；一项为Cisaprost；,伊洛前列腺素：静脉每分钟0.5-3ng/kg，持续三天；口服50-150mg，一天两次；6周,伊洛前列腺素能明显减少缺血发作频数，改善雷诺严重程度,Cochrane Database Syst Rev.,51,整理课件,SSc有关性雷诺现象：伊洛前列素 vs 硝苯地平 随机对照研究,23例患者，年龄51 vs 53岁 病程 174 vs 154y IIOPROST（,0.5-2ng/kg/min*6-8周）vs,硝苯地平（30mg/d，4周，60mg/d，4周）,52,整理课件,SSc有关性雷诺现象：伊洛前列素 vs 硝苯地平 随机对照研究,53,整理课件,SSc有关雷诺,荟萃分析提醒：二氢吡啶类钙离子拮抗剂硝苯地平和静脉伊洛前列腺素可以减少SSc有关雷诺现象发作的频数和严重性。(A级),54,整理课件,SSc有关雷诺,鉴于费用和可行性，专家提议：,-钙拮抗剂（重要是硝苯地平）是治疗SSc首选的治疗(一线用药)；,-若钙拮抗剂治疗失败或严重者，尚推荐静脉类前列腺素治疗（重要是伊洛前列腺素）,55,整理课件,SSc有关指趾血管病变-指趾溃疡,EUSTAR：加拿大数据,-684例出现指趾溃疡,-47.6%需住院治疗,-34.2%合并感染,-26.3%指趾坏疽,-9.5%导致截肢,56,整理课件,SSc有关指趾血管病变-指趾溃疡,钙通道阻滞剂：,松弛血管平滑肌，解除动脉痉挛,减少周围血管阻力和增长血流量,伊洛前列素：人工合成的稳定的前列腺素类似物,扩张血管和克制血小板汇集,抗氧化的作用,内皮素-I拮抗剂：内源性的血管收缩剂和促细胞分裂剂,克制血管收缩，克制血管内皮细胞增生、平滑肌细胞肥大、肺血管壁肥厚,57,整理课件,SSc有关指趾血管病变-指趾溃疡伊洛前列腺素RCT,研究,样本量,Wigley(1992):iloprost vs placebo,7 vs 4,Wigle(1994,RCT):iloprost vs placebo,Rademaker(1989):iloprost vs nifedipine,Scorza(,RCT):iloprost vs nifedipine,64 vs 67,12 vs 11,23 vs 23,58,整理课件,SSc有关指趾血管病变-指趾溃疡伊洛前列腺素 vs placebo,手指皮肤损害：73例,-35例接受伊洛前列腺素，38例接受安慰剂,-措施：输注0.5-2.0ng/kg/min，6h/d，5d，iloprost或 placebo,-评价：第9周时手指损伤减少50%人数，新发溃疡等,Ann Intern Med,1994,59,整理课件,SSc有关指趾血管病变：指趾溃疡伊洛前列腺素 vs placebo,伊洛前列腺素,placebo,损伤减少,50%,基本治疗一致,3-week,6-week,9-week,新发溃疡,9-week,手指损伤治愈,9-week,20.0%,28.1%,25.7%,16/64(25%),15%,5.4%,15.2%,18.4%,22/67(32.8%),25%,P0.20,60,整理课件,SSc有关指趾血管病变-指趾溃疡伊洛前列腺素 vs 硝苯地平,皮肤损害（溃疡、甲沟炎、裂纹）：伊洛前列腺素减少皮肤损害,伊洛前列腺素治疗前后比较：,13.26+/-2.05 vs 9.26+/-1.32，p=0.002；,硝苯地平治疗前后比较：,10.83+/-2.09 vs 12.17+/-3.02，p=n.s;,伊洛前列腺素 vs 硝苯地平：p=0.016,Scorza R，,61,整理课件,SSc有关血管病变治疗-指趾溃疡治疗,伊洛前列腺素明显改善指趾溃疡（A级）,伊洛前列腺素疗效优于硝苯地平（A级）,硝苯地平治疗指趾溃疡的疗效不确定,62,整理课件,SSc有关手指溃疡：波生坦（RAPIDS-2,188例SSc）,手指溃疡愈合的生存分析,Ann Rheum Dis,63,整理课件,SSc有关血管病变-指趾溃疡治疗,波生坦：活动性手指溃疡治愈、完全/部分愈合时间，所有活动或不活动溃疡愈合、愈合时间均未优于安慰剂,潜在的肝损，致畸形,波生坦和钙离子拮抗剂尚未被证明有效治疗SSc患者活动性手指溃疡,64,整理课件,SSc有关血管病变-指趾溃疡防止波生坦(RAPIDS-1和2,均为SSc患者),Ann Rheum Dis,65,整理课件,SSc有关血管病变-指趾溃疡防止波生坦(RAPIDS-1和RAPIDS-2),波生坦治疗4周（RAPIDS-1:210SSc）,新发损害下降48%,66,整理课件,SSc有关血管病变-指趾溃疡防止钙离子拮抗剂,缺乏高质量研究：硝苯地平,-两项小样本研究：Rademaker（1989，样本量10例）；Scorza（，Clin Exp Rheumatol）46例，治疗前 10.83+/-2.09 治疗后12.17+/3.02,p=n.s;,-30mg/d治疗10例，6周，成果减少50%新发溃疡，NNT3.3,Thomas,，,Br J Dermatol 1987,67,整理课件,SSc有关血管病变-指趾溃疡防止,两项高质量RCT研究（RAPIDS-1和RAPIDS-2）证明波生坦可以防止弥漫性SSc手指溃疡，尤其多发溃疡者(A级),波生坦62.5 mg每日二次，共4周，125mg每日二次，共12周,在治疗方面，当钙拮抗剂和类前列腺素治疗失败的，可以应用波生坦治疗。,Seibold，Arthritis Rheum;Ann Rheum Dis,68,整理课件,抗纤维化治疗,69,整理课件,波生坦,ET1在SSc血管病的发展中起重要作用.ET1在刺激纤维母细胞、平滑肌细胞以及纤维母细胞的细胞外基质合成方面也有重要作用。,因此推测ET-1受体拮抗剂应当有抗纤维化作用。,70,整理课件,波生坦,目前已经有研究证明波生坦可改善SSc患者的皮肤纤维化。,波生坦对治疗SSc有关ILD的疗效尚未被研究证明。,71,整理课件,伊马替尼,甲磺酸伊马替尼(imatinib mesylate，IM)是一种人工合成的酪氨酸蛋白激酶克制剂，最早被用于治疗慢性粒细胞白血病。近年来发现其具有抗纤维化作用。,目前认为，IM可以通过克制PDGFR和TGF，并也许通过影响调整性T细胞的增殖和功能到达治疗SSc的目的。,72,整理课件,伊马替尼,IM治疗SSc的临床研究刚刚起步。已经有研究报道，IM可以改善SSc患者皮肤纤维化、手功能，但对改善肺功能不愿定。可逆转PAH动物模型的肺动脉压力。,目前国际上已经开始启动多项IM治疗SSc的大规模临床试验研究，其中EULAR已经有5项多中心的临床研究正在进行中。,73,整理课件,正在进行的系统性硬化临床研究,74,整理课件,自体造血干细胞移植(AHSCT),AHSCT已被用于多种严重自身免疫病的治疗。欧洲、美国、日本均有多中心I期临床试验对AHSCT治疗严重SSc进行了评价，成果均提醒AHSCT治疗后多数患者的皮肤症状改善，肺功能稳定或改善。,75,整理课件,间充质干细胞（MSCs）,MSCs作为具有多种分化能力的干细胞以及免疫调整细胞，也许在SSc 病理过程和治疗中起到重要作用。,伴随研究的深入深入，MSCs 在未来也许为SSc 提供新的治疗措施。,76,整理课件,THANKS,77,整理课件,