乙肝指南解读(参考).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2015,版,中国慢乙肝防治指南解读,主要更新,术语,标准化 国际化,病原学、流行病学和预防,HBeAg,阴性,CHB,患者的比例有所上升；,2014,年中国,CDC,报告，,1-4,岁、,5-14,和,15-29,岁人群,HBsAg,检出率分别为,0.32%,、,0.94%,和,4,。,38%,(,推荐意见,1-4,）,自然史、病理和发病机制,钠离子,-,牛磺胆酸,-,协同转运蛋白,（,NTCP,）是,HBV,感染所需的细胞膜受体,实验室诊断和临床诊断,cccDNA,：,HBsAg,消失后，仍可在肝脏检测到,代偿性肝硬化失代偿年发生率：,3%-5%,失代偿性肝硬化,5,年生存率：,14-35%,基线抗,HBc,抗体,定量预测治疗疗效,血清,HBsAg,定量,预测疾病进展、疗效及预后,无创诊断技术,2015,年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,2015,年版中国乙肝防治指南主要更新和推荐意见,主要更新,治疗原则、适应证,临床治愈概念（特定人群）,治疗药物和方案选择以及检测,明确一线治疗干扰素（普通和长效）、恩替卡韦和替诺福韦,（推荐意见,5-11,）,特殊人群管理,植根临床、服务临床、针对热点问题篇幅大幅度增加、如母婴传播和小儿治疗,（推荐意见,12-22,）,待解决问题,特别强调解决中国实际临床问题,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,流 行 病 学,2015,年版,全球约,20,亿人曾感染,HBV,，其中,2.4,亿,人为慢性,HBV,感染者，每年约有,65,万,人死于,HBV,感染所致的肝功衰竭、肝硬化和,HCC,2014,年中国,CDC,报告，,1-4,岁、,5-14,和,15-29,岁人群,HBsAg,检出率分别为,0.32%,、,0.94%,和,4.38%,2010,年版,全球约,20,亿人曾感染,HBV,，其中,3.5,亿,人为慢性,HBV,感染者，每年约有,100,万,人死于,HBV,感染所致的肝功衰竭、肝硬化和,HCC,2006,年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，,5,岁以下儿童的,HBsAg,携带率仅,0.96%,中国医学前沿杂志,2011,年第,3,卷第,1,期，,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,预防推荐意见,乙型肝炎疫苗,1.,HBsAg,阳性母亲新生儿，出生后,24h,内尽早（最好出生后,12h,）注射,HBIG,，剂量应,100IU,，同时在不同部位接种,10,g,重组乙肝疫苗，在,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和,3,针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（,A1,）,2.,新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行,补,种，剂量为,10,g,重组酵母或,20,gCHO,重组乙肝疫苗（,A1,）,3.,新生儿在出生,12h,内注射,HBIG,和乙肝疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳（,B1,）,4.,免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量,（如,60,g,）和针次；,3,针免疫程序无应答者可再接种,1,针,60,g,或,3,针,20,g,重组酵母乙肝疫苗，并于第,2,次接种乙肝疫苗后,1-2,个月检测血清中抗,HBs,，如仍无应答，可再接种,1,针,60,g,重组酵母乙肝疫苗（,A1),中国医学前沿杂志,2011,年第,3,卷第,1,期，,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,自 然 史,2015,年版,CHB,患者肝硬化年发生率,2%-10%,，危险因素包括,宿主,（大龄、男性、,HBeAg,血清学转换时,40,岁、,ALT,持续升高）、,病毒,（,HBV DNA2000IU/ml),、,HBeAg,持续阳性、,C,基因型、合并,HCV,、,HDV,或,HIV,感染以及环境,（酒精和肥胖）,非肝硬化,HBV,感染者,HCC,年发生率为,0.5%-1%,。肝硬化患者,HCC,年发生率,3%-6%,。发生,HCC,、肝硬化的危险因素相似。对于,HBeAg,阴性、,HBV DNA,低水平（,1000IU/ml,）与,HCC,的发生风险呈正相关,2010,年版,肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，,HBV DNA,是独立于,HBeAg,和,ALT,以外能够独立预测肝硬化的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并,HCV,、,HCV,或,HIV,感染等,非肝硬化患者较少发生,HCC,。肝硬化患者中,HCC,年发生率为,3%-6%,。,HBeAg,阳性和,HBV DNA,2000IU/ml,是肝硬化和,HCC,发生的显著危险因素,中国医学前沿杂志,2011,年第,3,卷第,1,期，,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,主 要 内 容,实验室检查,肝纤维化非侵袭性诊断,治疗目标和治疗终点,实验室检查,2010,年版,2015,年版,HBV,血清学检查,血清标志物包括,HBsAg,、抗,HBs,、,HBeAg,、抗,HBe,、抗,HBc,和抗,HBc-IgM,血清标志物包括,HBsAg,、抗,HBs,、,HBeAg,、抗,HBe,、抗,HBc,和抗,HBc-IgM,。,HBeAg,阳性,CHB,患者中，,基线抗,-HBc,定量对,Peg-IFN,和,NAs,治疗疗效有一定的预测价值。血清,HBsAg,定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后,HBV DNA,、基因型和变异检查,HBV DNA,定量检测和,HBV,基因分型和耐药突变株检测,HBV DNA,定量检测和,HBV,基因分型和耐药突变株检测,生物化学检查,血清,ALT,和,AST,、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、,胆碱酯酶、甲胎蛋白、,血清,ALT,和,AST,、血清胆红素、血清白蛋白和球蛋白、凝血酶原时间及凝血酶原活动度、,-,谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶,（借助其动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效）,、总胆汁酸、,胆碱酯酶、甲胎蛋白、,维生素,K,缺乏或拮抗剂,-,诱导蛋白,（诊断,HCC,的另一个重要指标，可与,AFP,互为补充）,中国医学前沿杂志,2011,年第,3,卷第,1,期，,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,肝纤维化非侵袭性诊断,1,APRI,评分：天冬氨酸转氨酶（,AST,）和血小板（,PLT,）比率指数可用于肝硬化的评估。成人,APRI,评分,2,分，预示患者已发生肝硬化。计算公式,AST(ULN)100/PLT,（,10,9,/L),2,FIB-4,指数：可用于,CHB,患者肝纤维化的诊断和分期。,FIB4=,（年龄,AST,）,/,（血小板,ALT,的平方根）,3,瞬时弹性成像（,TE,）：识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，由于胆红素异常对,TE,诊断显著影响，应考虑在胆红素正常情况下进行检查。,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,慢性乙型肝炎治疗目标,最大限度地长期抑制,HBV,复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、,HCC,及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间,此外，对于部分适合的患者应尽可能追求,CHB,的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、,HBsAg,消失、并伴有,ALT,复常和肝脏组织学的改善,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,慢性乙型肝炎治疗终点,理想终点,HB,eAg,阳性与,HBeAg,阴性患者，停药后获得持久的,HBsAg,消失，可伴或不伴,HBsAg,血清学转换,满意终点,HB,eAg,阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，,ALT,复常，并伴有,HBeAg,血清学转换；,HBeAg,阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和,ALT,复常,基本终点,如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（,HBV DNA,检测不到）,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,主 要 内 容,抗病毒治疗适应证及更新要点,普通,IFN-,和,PegIFN-,治疗,NAs,治疗和监测,治疗适应证,HBV DNA,水平：,HBeAg,阳性患者，,HBV DNA20000IU/ml,；,HBeAg,阴性患者，,HBV DNA2000IU/ml,ALT,水平：持续升高,2ULN,；如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,，总胆红素应,2ULN,接受抗病毒治疗人群需同时满足以下条件,1,2,2015,年版更新要点,治疗前，强调动态评估，对于,HBeAg,阳性、,ALT,升高患者，先观察,3-6,个月再决定是否治疗,持续,HBV,阳性的,肝硬化患者,，应积极抗病毒治疗,抗病毒治疗适应证及更新要点,持续,HBV DNA,阳性，达不到治疗标准，观察年龄缩小到,大于,30,岁,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,普通,IFN-,和,PegIFN-,治疗方案及疗效,长效干扰素相对于普通干扰素能取得较高的,HBeAg,血清转换率、,HBV DNA,抑制及生化学应答,有研究显示延长,PegIFN-,疗程至,2,年可提高治疗应答率，但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,PegIFN-,与,NAs,联合或序贯治疗,同步,PegIFN-,与,NAs,联合治疗对疗效的提高仍不确切，未能显著改善停药后的持久应答,使用,NAs,降低病毒载量后联合或序贯,PegIFN,，较,NAs,单药在,HBeAg,血清学转换及,HBsAg,下降方面有一定的优势，但仍需从药物经济学角度进一步考虑,Marcellin Pet al,Gastrenterology 2015;Ning Q,et al JH 2013;Ren H,et al Hepatology 2014(Abstract),PegIFN,抗病毒疗效的预测因素,HBV DNA,210,8,IU/,ml,高,ALT,水平,基因型为,A,或,B,型,基线低,HBsAg,水平,肝组织炎症坏死,G2,以上,HBeAg,阳性,CHB,患者,治疗前的预测因素,HB,eAg,阳性,CHB,患者：,若,24,周,HBsAg,20000IU/ml,建议停止,PegIFN,治疗，改用,NAs,治疗,HB,eAg,阴性,CHB,患者,经过,12,周治疗后,HBsAg,未下降且,HBV DNA,较基线下降,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）,推荐疗程,推荐意见,6,：,NAs,的总疗程建议至少,4,年，,在达到,HBV DNA,低于检测下线、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，,在巩固治疗至少,3,年,（每隔,6,个月复查,1,次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（,B1,）,推荐意见,7,：,IFN-,和,PegIFN,的,推荐疗程为,1,年,，若经过,24,周治疗,HBsAg,定量仍,20000IU/ml,，建议停止治疗（,B1,）,药物选择,NAs,治疗，在达到,HBV DNA,低于检测下限、,ALT,复常、,HBeAg,血清学转换后，在巩固至少,1,年（经过至少,2,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变、且总疗程至少已达,2,年者，可考虑停药（,），但延长疗程可减少复发,2015,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,抗病毒治疗推荐意见,-HBeAg,阴性患者,药物选择,推荐意见,8,：,对初治患者优先推荐选用,ETV,、,TDF,或,PegIFN,（,A1),。对于已经开始服用,LAM,、,LdT,或,ADV,治疗的患者：如果治疗,24,周后病毒定量,300copies/ml,，改用,TDF,或加用,ADV,治疗（,A1,）,推荐疗程,推荐意见,9,：,NAs,治疗建议达到,HBsAg,消失且,HBV DNA,检测不到，再巩固治疗,1,年半,（经过至少,3,次复查，每次间隔,6,个月）仍保持不变时，可考虑停药（,B1,）,推荐意见,10,：,IFN,和,PegIFN,的推荐疗程为,1,年,。若经过,12,周治疗未发生,HBsAg,定量的下降，且,HBV DNA,较基线下降,20000IU/ml,HBeAg,阴性患者：,HBV DNA2000IU/ml,否,持续监测,ALT,ALT,持续正常但同时存在：,肝硬化、肝癌家族史,年龄大于,30,岁,1-2ULN,2ULN,排除,ALT,升高的其他原因,2,持续波动（,1-2ULN,）,3,个月以上,持续,3,个月,ALT,2ULN,以上,应启动抗病毒治疗,随访过程中出现肝,功能失代偿，应立,即启动抗病毒治疗,应考虑肝组织学检查,及无创肝纤维化诊断,存在明显的炎症或纤维化,时启动抗病毒治疗,证据不足时，继续监测,对于所有,HBsAg/HBV DNA,阳性患者，应每,6,个月,筛查肝细胞肝癌：,B,超,AFP,1.,肝硬化：,组织学或临床提示存在肝硬化的证据；病因学明确的,HBV,感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如,HCV,感染、酒精和药物等,2.ALT,升高的其他常见原因：其他病原体感染、药物、酒精、免疫、脂肪肝等,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,特殊人群管理推荐意见,无应答及应答不佳者,经过规范的普通,IFN-,或,PegIFN-,治疗无应答的患者，可以选用,NAs,再治疗。在依从性良好的情况下，对于使用耐药基因屏障低的,NAs,治疗后原发无应答或应答不佳的患者，应及时调整治疗方案继续治疗（,A1,）,应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者,对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查,HBsAg,、抗,HBc,和,HBV DNA,，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗，优先选择,ETV,或,TDF,。对,HBsAg,阴性、抗,HBc,阳性者，若使用,B,细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病毒药物（,A1,）,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,HBV,和,HIV,合并感染患者的治疗,HBV,合并,HIV,感染者，若,CD4+T,淋巴细胞,500,L,时，无论,CHB,处于何种阶段，均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗（,ART,），优先选用含有,TDF,加,LAM,，或,TDF,加恩曲他滨（,FTC,）的方案（,A1,）,HBV,和,HCV,合并感染患者的治疗,HBV DNA,低于检测下线，,HCV RNA,可检出者参照抗,HCV,治疗方案（,A1,）。,HBV DNA,和,HCV RNA,均可检出，先用,PR,治疗,3,个月，如,HBV DNA,下降,210,6,IU/ml,，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第,24-28,周开始给予,TDF,、,LdT,或,LAM,，建议于产后,1-3,个月停药，停药后可以母乳喂养（,B1,）,妊娠相关情况处理,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,特殊人群管理推荐意见,儿童患者,儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。,1,岁以上儿童可考虑,IFN,治疗。,2,岁以上可选用,ETV,治疗，,12,岁以上可选用,TDF,治疗（,A1,）,儿童各年龄段可使用药物：,2-11,岁：,IFN,、,LAM,或,ETV,12-17,岁：,IFN,、,LAM,、,ETV,、,TDF,或,ADV,IFN,不能用于,1,岁以下儿童治疗,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,待解决的问题,生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用,2.,肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断及长期随访中的地位和作用,3.NAs,和,IFN-,联合,/,序贯方案的疗效确认及成本效果分析,4.,寻找预测,NAs,停药的临床标准及生物学标志,5.,长期,NAs,治疗对肝硬化逆转、,HCC,发生率的影响,6.,长期,NAs,治疗的安全性以及妊娠期,NA,治疗对母婴长期安全性的影响,7.,基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究,8.,探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性,9.,开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径,10.,探索清除,HBsAg,的新疗法及,HBsAg,清除后的长期临床转归,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,谢 谢,