免疫功能缺陷患者的肺部感染.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断,呼吸与危重病医学科 李绪言,机体的免疫功能及表现方式,免疫功能,免疫刺激,来源,正常反应,异常反应,过高,过低,免疫防御,外源,抵抗病原微生物侵袭，消除异物；,变态反应,免疫缺陷,免疫稳定,内源,自我识别，消除衰老或受损细胞；,自身免疫病,自身免疫病,免疫监视,内源,清除癌变细胞,肿瘤,免疫功能缺陷患者定义,血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、,MDS,、多发性骨髓瘤等）,最近,6,个月内进行过化疗的患者,长期或大量接受皮质激素治疗的患者：应用等效强的松,20mg/d,超过,2,个月，或近,3,个月内应用等效强的松,60mg/d,超过,2,周,骨髓抑制或实体器官移植术后的患者,异体或自体造血干细胞移植患者,正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者,HIV,阳性的患者,免疫功能缺陷患者的感染,肺脏是最常见的感染部位,易产生各种,机会性,肺部感染,治疗效果差，预后不良,TB/NTM,原虫,真菌,病毒,细菌,感染,免疫功能缺陷,细菌性肺炎,咳嗽、咳痰，发热,38.5,，胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一：,血液、痰或胸水细菌培养阳性,BAL,细菌培养定量,105CFU/mL,保护性毛刷检查细菌培养,103CFU/mL,经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善,军团菌肺炎,-,临床表现及影像,临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状,线胸片具有炎性阴影,52,岁,-,男,-COPD,、酒精性心肌病患者，曾应用糖皮质激素治疗（,DFA,）,军团菌肺炎,-,病原学检查,呼吸道分泌物、,BALF,、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（,BCYE,）或其它特殊培养基培养有军团菌生长,呼吸道分泌物（包括,BALF,）：直接免疫荧光法（,DFA,）检查阳性,血间接免疫荧光法（,IFA,）查前后两次抗体滴度呈,4,倍增长,1:128,；或血试管凝集试验（,TAT,）测前后两次抗体滴度呈,4,倍或以上增高，,1:160,；或微量凝集试验（,MAT,）测前后两次抗体滴度呈,4,倍或以上增高，,1:64,尿,LP-1,抗原测定阳性,诊断：,1,、,2,项,+,任何一项（,3-6,项）,侵袭性肺部真菌感染,-,分级诊断标准,诊断级别,危险因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,(Proven),+,+,+,+,临床诊断,(Probable),+,+,+,-,拟诊,(Possible),+,+,-,-,侵袭性肺部真菌感染,-,危险因素,外周血白细胞,(WBC)10 d,体温,38,或,36,，并伴有下列情况之一,:,(1),此前,60 d,内出现过持续的中性粒细胞减少,(10 d),(2),此前,30 d,内曾接受或正在接受,免疫抑制剂治疗,(3),有侵袭性真菌感染病史,(4),患有获得性免疫缺陷综合征,(AIDS),(5),存在移植物抗宿主病,(6),持续应用,糖皮质激素,3,周以上,(7),有,慢性基础疾病,(8),创伤、大手术、长期住,ICU,、长时间使用机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和,长期使用广谱抗生素,等,(,任何一项,),侵袭性肺部真菌感染,-,临床特征,主要特征,侵袭性肺曲霉感染的胸部,X,线和,CT,影像学特征,为：早期出现胸膜下,密度增高的结节实变影,，数天后病灶周围可出现,晕轮征,，约,10,15d,后肺实变区液化、坏死，出现,空腔阴影或新月征,肺孢子菌肺炎的胸部,CT,影像学特征,为：两肺出现,毛玻璃样肺间质病变,征象，伴有低氧血症,侵袭性肺部真菌感染,-,临床特征,次要特征,肺部感染的症状和体征：,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等,胸部症状,，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等,体征,影像学出现,新的肺部浸润影,持续,发热,96h,，经积极的抗菌治疗无效,CT,影像学改变,侵袭性肺部真菌感染,-,微生物学特征,合格痰液经直接,镜检发现菌丝,，真菌,培养,2,次阳性,（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）,BALF,经直接,镜检,发现,菌丝,，真菌,培养阳性,合格痰液或支气管肺泡灌洗液,直接镜检或培养新生隐球菌阳性,支气管肺泡灌洗液或痰液中发现,肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称,GM,）（,ELISA,）检测,连续,2,次阳性,血液标本真菌细胞壁成分,1,，,3-D,葡聚糖（,G,试验,）,连续,2,次阳性,血液、胸液标本,隐球菌抗原阳性,侵袭性肺部真菌感染,-,组织病理学依据,霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出,菌丝或球形体,（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害；肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染,酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出,酵母菌细胞和（或）假菌丝,；肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌,肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中,发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,镜下曲霉菌（痰涂片）,镜下曲霉菌（病理片）,孤立结节型（,DN,）,融合实变型（,FLC,）,PCP,感染的病理表现,巨细胞病毒性肺炎,发热，体温超过,38.0,，持续,3,天以上,咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症,进行性加重,胸部影像学呈,间质性肺炎,改变,实验室检查：酶联免疫吸附法检测血清中巨细胞病毒,IgM,阳性，荧光定量聚合酶链反应法（,FQ PCR,）检测血中巨细胞病毒,DNA,阳性，巨细胞病毒,pp65,阳性，经支气管肺活检组织（,TBB,）或肺泡灌洗液（,BALF,）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到,CMV,病毒包涵体，血块黄层中分离出,CMV,病毒,发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性,CMV,影像学表现,CMV,镜下表现,病例分析,-,病史,XXX,，男，,72,岁,主诉：发热,9,月，咳嗽、咳痰月,现病史：,9,个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于,38.5-40,之间，伴四肢关节肌肉疼痛、双下肢肿胀，无寒战、咽痛，院外治疗效果不明显（具体诊治不详）,3,个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短，伴双手指粗大、疼痛，院外考虑风湿性关节炎，予抗炎，抗风湿以及中药治疗无效,既往史：脑血栓病史年，余无特殊,个人史：吸烟史,50,余年（,1,包,/,日）,病例分析,-,体格检查,查体：,T39.2,，,P116,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP125/85mmHg,，皮肤黏膜无黄染，未见皮下结节、皮疹、蜘蛛痣,;,颌下可触,及数个,大小的淋巴结,，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大；胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手足指（趾）呈,杵状指，甲床发红,；神经系统查体无异常。,病例分析,-,辅助检查,血常规：,WBC,14.1X109,/L,，,NE,86,%,，,LY12%,，,Hb120g/L,，,plt370X109/L,ESR104mm/h,，,CEA:24.2umoL/L,ASO,、,PPD,、,CRP,、,RF,、抗,ENA,抗体、血尿酸、尿尿酸均正常,痰查癌细胞,阴性,胸片：右肺下叶团状影,，面积约,5X6cm,，内有多个气腔，左前下胸膜增厚钙化,CT,：,右肺下后基底段炎,，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左侧胸膜钙化,纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄,骨,ECT,见全身骨关节、双下肢骨皮质核素,分布增浓,膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生,病例分析,-,诊断,外科肺部穿刺涂片：弓形虫滋养体，未查见癌细胞；,诊断为弓形虫肺炎，肺癌？,弓形虫病,一种专性细胞内寄生虫，主要为鼠型弓形虫,猫为鼠型弓形虫,最主要的宿主,，生食猪肉、牛肉和不洁处理猫屎是人类弓形虫感染的,主要途径,免疫抑制患者为易感人群，可表现为长期发烧、咳嗽和呼吸困难，很难与,PCP,鉴别,颅内弓形虫感染最常见，肺、心和眼也可发生感染,弓形虫病诊断标准,具有临床症状或体征：,高热、咳嗽、呼吸困难、斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，,累及,CNS,时可出现脑炎、脑膜炎症状,排除其它与之相混淆的疾病，并需经实验检查，且获阳性结果，才能确诊,弓形虫病诊断标准,-,实验室检查依据,病原学检查,在送检材料包囊病理切片中查见,弓形虫滋养体、包囊、卵囊,需用免疫酶或免疫荧光法确认,分离到,弓形虫株,者需做鉴定,PCR,阳性者应同时做血清学检查,免疫学检查：间接血凝、直接凝集、酶标、免疫荧光、金标等试验方法，检测,IgG,、,IgM,、,IgA,抗体或,Cag,（循环抗原）,IgG,抗体阳性，,2,周后复查效价的,4,倍以上增长,IgM,（或,IgA,）抗体阳性,Cag,阳性,弓形虫包囊,弓形虫的颅内感染,非结核分枝杆菌感染,临床标准（两条均需满足）,有肺的症状，在胸片上有结节或空洞阴影，或高分辨,CT,扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节,适当排除其他诊断,非结核分枝杆菌感染,微生物学标准,至少有,2,次独立的咳痰标本,培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养,至少有,1,次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性,经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或,AFB,）和,NTM,培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或,AFB,）和,1,次或多次痰或支气管刷检,NTM,的培养阳性,当发现不常遇见的或通常代表环境污染的,NTM,时，应请专家会诊,应该对怀疑,NTM,肺病但没有满足诊断标准的患者进行随诊，直至确定诊断或排除,做出,NTM,肺病的诊断，并不必须进行治疗，治疗的决定要根据患者个体潜在的危险和治疗的益处来做出,临床医师的困难与对策,诊断困难,-“,猜”（影像、病原）,治疗困难,-“,赌”（细菌、真菌,）,预后不佳,-“,惨”（经济、精神）,对策,学习移植与免疫理论,提高影像诊断水平,努力获得病原或病理,掌握经验性治疗的技巧,掌握呼吸支持的策略,其他,