肿瘤的治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,肿 瘤,TUMOR,2014,年,3,月,1,1,日,1,6:00-18:,2,5,第一节 概 要,一、肿瘤的定义,二、肿瘤命名与分类,三、肿瘤的病因,四、肿瘤发生的病理和分子事件,我国卫生部公布，癌症的发病率已超过了心血管疾病，上升到第一位；,我国最为常见和危害性严重的肿瘤：,城市：肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌、乳腺癌；,农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,癌症实人类之大患如悬首利剑袭击所及髫耋无分。,肿瘤的发病率正在不断地上升，已成为严重危害人类健康的常见疾病,肿瘤的定义,Definition of tumor,肿瘤是在多种,致瘤因子,长期作用下,，,机体某部位,组织细胞,出现,异常增生和分化,所导致的,新生物,。,肿瘤的定义:,肿瘤是一大类疾病，可以发生于机体任何的有核细胞；,新生物：一旦形成，不因病因消除而停止；不受生理调节；,肿瘤病变的基础：细胞增生，但关键是细胞分化异常,肿瘤的定义,内涵:,肿瘤的命名与分类,良性：组织来源,+,瘤（,-oma,）,恶性：,癌,(carcinoma),：来源于上皮组织,epithelial tissue,上皮组织,+,癌,肉瘤,(sarcoma),：来源于间叶组织,Mesenchyme,间叶组织,+,肉瘤,母细胞瘤,blastoma:,胚胎残留组织,embryonic germ cell,传统或习惯命名,瘤或病,（恶性淋巴瘤；精原细胞瘤；白血病；霍奇金病等）,肿瘤的命名,:,肿瘤的分类,（,Classification,）,根据肿瘤的形态学及生物学行为：,良性,(benign tumor),恶性,(malignant tumor),交界性肿瘤,(borderline tumor),生物学行为显示良性恶性之间的类型。包膜不完整纤维瘤；粘膜乳头状瘤；,根据肿瘤的组织来源：,上皮组织肿瘤,间叶组织肿瘤,淋巴造血组织肿瘤,神经组织肿瘤等类型,按肿瘤的分化程度：高 中 低 未,实体瘤 非实体瘤,肿瘤的病因,病 因,Etiologic factors in tumor formation,尚未完全清楚，,环境与行为因素：,80%,以上的恶性肿瘤,环境因素：致癌；促癌,内在：遗传、内分泌、免疫机制,外界因素,化学因素:,a.,烷化剂,b.,多环芳香烃类化合物,c.,氨基偶氮类化合物,d.,亚硝胺类,e.,真菌毒素和植物毒素,f.,其他：金属（镍、铬、砷）可致肺癌，氯,乙烯,肝血管肉瘤，二氯二苯、三氮乙烷和,苯可致肝癌。,外界因素,物理因素:,a.,电离辐射,b.,紫外线,皮肤癌,c.,其他：烧伤深瘢疤长期存在易癌变，,石棉纤维,肺癌 滑石粉,胃癌。,外界因素,生物因素:,a.,病毒：致癌病毒可分为,DNA,与,RNA,肿瘤病毒,如,EB,病毒,鼻咽癌 相关，,乳头瘤病毒与宫颈癌有关。,C,型,RNA,病毒,白血病、霍杰金氏病,;,乙肝病毒,肝癌。,b.,寄生虫：华枝睾吸虫,肝癌，日本血吸虫,肠癌。,c.,细菌,:,幽门螺杆菌,遗传因素（,genetic factors,）,遗传易感性,(,hereditary susceptibility,),“,癌家族,”,的肿瘤,是按孟德尔常染色体显性遗传规律传递的,表明该肿瘤与遗传有关。,视网膜细胞瘤,肾母细胞瘤,神经细胞瘤等,共同特征是发病年龄早,家系可见亲子2代都患癌。患者后代的12患病,无性别差异,。,某些,伴有遗传性缺陷疾病的患者,常有,发生肿瘤的倾向。,内在因素,internal carcinogens,内分泌因素：,endocrine factors,雌激素和催乳素与乳癌有关，青少年恶性肿瘤生长迅速与生长激素有关。,内在因素,internal carcinogens,免疫因素：,immunity factors,儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。,胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良,患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。,原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发,Kaposi,肉瘤和淋巴瘤很常见。,机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,内在因素,internal carcinogens,肿瘤发生的病理及分子事件,肿瘤的发病机制,多基因参与，多步骤发展的复杂过程；,癌变分子机制包括：,癌基因,(oncogene),的激活、过度表达,.,scr,家族,膜结合的酪氨酸蛋白激酶,；,ras,家族,与,膜结合的,GTP,结合蛋白,;,sis,家族,生长因子类,抑癌基因,(anti-oncogene),的突变、丢失；,P53;APC,微卫星不稳定,(Microsatellite instability,MSI),，出现核苷酸异常的串联 重复，分布于基因组；,错配修复基因,(mismatch repair gene),突变。,凋亡机制障碍,;,端粒酶（,telomerase,）过度表达,信号传导调控紊乱,浸润转移相关分子事件,新发现的恶性肿瘤十大特征：,Hallmarks of Cancer:The Next Generation,cell,2011,144(5):646-674.,癌前期,(10,年,),原位癌,(,35,年,),浸润癌,(1,年,),死亡,癌细胞与正常细胞,在本质上的,差异,主要,表现在2个方面：,大分子物质的改变,:,表现在,DNA、RNA、,蛋白质等方面;,细胞变异:,表现在细胞增殖,分化,营养需求，浸润转移以及细胞器(染色体、核型、微管)等方面。,恶性肿瘤的发生发展过程,肿瘤细胞的分化,肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为,肿瘤的分化,相似的程度称为肿瘤的分化程度,高分化,/,低分化,/,未分化,高分化,中分化,低分化,未分化,肿瘤的外形和生长方式,肿瘤的外形和生长方式,形状,:,外生性生长,形状：膨胀性生长,肿瘤的外形和生长方式,形状,:,浸润性生长,肿瘤的外形和生长方式,侵袭（,Invasion,）,恶性肿瘤不断长大,肿瘤细胞常沿着组织间隙、血管、淋巴管或神经束衣连续的浸润生长,破坏邻近组织器官,转移,(Metastasis),恶性肿瘤从原发部位，侵入,淋巴管,、,血管,或,体腔,，迁徙到其他部位继续生长，,形成,同样类型,的肿瘤。,转移方式：直接蔓延；,淋巴转移；,血行转移；,种植转移。,直接蔓延,（,direct extension,）,肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长。,淋巴道转移,(lymphatic metastasis),癌多见,顺淋巴转移,跳跃式转移（胃癌,-,锁骨上,LN,）,经胸导管入血，继发血道转移,皮肤淋巴管转移：,桔皮样改变,血道转移,(,hematogenous metastasis,),多入静脉,运行同血栓栓塞,肺循环,体循环,脊椎静脉丛,种植性转移,(Seeding metastasis),发生于胸腹腔等,体腔,内器官,恶性,肿瘤,侵及器官表面，瘤细胞,脱落,像播种一样,种植,在体腔其他器官的,表面,形成多个,转移性,肿瘤,良、恶肿瘤生长方式比较,良性肿瘤,恶性肿瘤,生长速度,慢,快,生长方式,膨胀性、外生性,浸润性,、外生性,被膜,有,无,境界,清晰,不清晰,出血坏死,无,多见,触诊,易推动,较固定,治疗,手术摘除,广泛切除,复发,少,常见,对机体影响,挤压或阻塞,还可有出血感染，甚至恶病质,肿瘤预防,肿瘤预防基本战略为,三级预防:,1.,肿瘤一级预防,主要为,病因预防：,消除或减少可能的致癌因素,-,降低发生率,2.,肿瘤二级预防,则为,临床前期预防：,早期发现、早期诊断、早期治疗,降低死亡率,3.,肿瘤三级预防,是,临床期预防,:,诊断与治疗后的康复,改善生活质量,第二节 肿瘤的诊断,一、临床表现,二、诊断,三、实验室检查,四、影像学及内镜检查,五、病理学诊断,六、肿瘤分期,肿瘤的临床表现,clinical manifestation,肿瘤的临床表现取决于肿瘤的性质、发生组织、所在部位及发展程度。,1,、,局部表现,肿块,但 肿瘤 肿块 肿块 肿瘤,肿瘤引发梗阻,/,压迫；,肿瘤,浸润与转移：,病理骨折；胸水；腹水,组织破坏：,疼痛 溃疡,出血,等,2,、,全身症状,(,Systemic symptoms),良性及早期恶性肿瘤，多无明显全身症状，恶性肿瘤发展到相当程度可有全身症状。,发热：肿瘤组织坏死或代谢率增高。,进行性消瘦、贫血、乏力。,黄疸,恶病质状态：为晚期全身衰竭表现。,相应的功能亢进或低下：,肾上腺肿瘤（嗜铬细胞瘤高血压），,甲旁亢骨质疏松,脑内肿瘤颅内高压和定位症状。,肿瘤的诊断,Diagnosis,1,、病史：,History,年龄：儿童,多为胚胎性肿瘤或白血病。,青少年,多为肉瘤,(,骨、软组织、淋巴造血系,统肉瘤,),。,中老年,癌。,病程：良性,病程长,;,恶性,短。,既往史,:a.,家族多发史或遗传史,b.,注意癌前病变及相关疾病。,c.,注意个人史与癌有关的饮食，生活习惯，,嗜好及职业等。,常见的癌前病变,:,1,粘膜白斑,2,子宫颈糜烂,3,纤维囊性乳腺病,4,结肠多发性息肉病,5.,慢性萎缩性胃炎及胃溃疡,6,慢性皮肤溃疡,7,肝硬化,8,慢性溃疡性结肠炎,癌前病变的组织学改变常为非典型增生,(atypical hyperplasia),2,、查体（,Physical Examination,）,全身检查：,除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于肿瘤转移多见部位如,颈、腹股沟淋巴结,，以及对腹内肿瘤者肝及,直肠指诊,等均不可疏漏。,2,、查体（,Physical Examination,）,局部检查,:,a.,肿瘤的部位,:,炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。,b.,肿瘤的性状：包括肿块大小，外形，软硬度，表面温度，血管分布，有无包膜及活动度。,c.,区域淋巴结或转移灶的检查：乳癌,腋下与锁骨上淋巴结，咽部肿瘤,颈部淋巴结，肛管阴道癌检查腹股沟淋巴结。,3,、实验室检查：,Laboratory examination,常规化验：包括血、尿、粪便。,血清学检查。,a.,酶学检查：特异性较低,碱性磷酸酶（,AKP,）：肝及成骨细胞可分泌,AKP,，故肝癌、骨肉瘤时血清,AKP,均可升高。,酸性磷酸酶（,ACP,）：前列腺癌酸性磷酸酶升高。,乳酸脱氢酶（,LDH,）：肝癌及恶淋此酶。,b.,糖蛋白：肺癌血清,酸性糖蛋白、消化系统癌,CA199,，,CA50,等增高。,c.,激素类：不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加。绒癌,HCG,，垂体肿瘤出现,ADH,及,GH,。,3,、实验室检查：,Laboratory examination,免疫学检查（,Immunologic test,）：,主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原，相关抗原及病毒抗原。,a.,癌胚抗原（,CEA,）为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白,在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。,b.,胚胎抗原（,AFP,）：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃 肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高。,c.,肿瘤相关抗原,TAA,（,Tumor-Associated Antigens,）：抗,EB,病毒抗原的,IgA,抗体（,VCAIgA,抗体）对鼻咽癌特异,3,、实验室检查：,Laboratory examination,流式细胞分析术（,flow cytometry,）,是用以了解细胞分化的一种方法、分析染色体倍体特性，,DNA,倍体类型，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。,基因诊断：,核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用比特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断。,4,、影像学检查：,imaging examination,X,线检查,a.,透视与平片，肺、骨,b.,造影检查：,(a),钡餐、钡灌肠；,(b),器官造影,ivp,，胰管逆行造影（,ERCP,）；,(c),血管造影；,(d),空气造影，脑室、纵隔、腹膜后，腹腔等肿瘤。,c.,特殊,X,线显影术，钼靶,X,线摄影：乳癌及软组织肿瘤。,4,、影像学检查：,imaging examination,Computer tomography,CT,scan,。,超声显像：安全、简便、价廉无创的方法。,放射性核素显像（,Isotope Scan,）,。,a.,原理：,对某些组织亲和的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像）、呈占位性病变。另一些放射核素在肿瘤部位高于正常组织形成热区图像，通过扫描或,照相追踪其分布，并记录图像以作诊断。,b.,临床上甲状腺肿瘤，肝肿瘤、骨、脑肿瘤等。,c.,一般可显示,2cm,以上的肿瘤。,磁共振,Magnetic resonance image,MRI,正电子发射断层成像（,PET,）：氟化脱氧葡萄糖,5,、内镜检查。,6,、病理学检查：,为确定肿瘤的直接而可靠依据，包括细胞学和组织学两部分。,临床细胞学检查。,a.,体液自然脱落细胞：,肿瘤细胞易于脱落、取胸、腹水、尿液痰液与阴道涂片。,b.,粘膜细胞：,食道拉网，胃粘膜洗脱液，内腔镜表面刷脱细胞。,c.,细针穿刺涂片。,优点：取材方便，易被接受，但细胞易退变，有时诊断困难。,病理组织学检查：穿刺；钳取；切除。,HE,，,IHC,等,肿瘤分期：,Staging of malignant disease,1,、目的：,制定治疗方案；,评价疗效；,判断预后。,2,、分期法：,早中晚分期法。,TNM,分期法,T,(,tumor)N(node)M(metastasis),再根据肿块程度在字母后标有,04,的数字。表示肿瘤发展程度。,T,是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为,T,is,一原位癌,(,浸润前期癌,),T,0,未发现原发肿瘤,T,1-4,按肿瘤大小和,(,或,),局部侵犯的范围分类,T,x,不能估计的任何癌肿,N,代表区域性转移淋巴结,N,1-3,一根据淋巴结大小和受累范围而定,N,x,一指区域淋巴结受累与否未能作出估计,M,代表远处转移,M,0,末发现远处转移,第三节 肿瘤的治疗,一、外科治疗,手术,(Operation),二、化学治疗,(Chemotherapy),三、放射治疗,(Radiotherapy),四、分子靶向治疗,(Molecular Targeting Therapy),五、生物治疗,(Biotherapy),六、中医中药,治疗（,TCM,）,七、肿瘤随访,（,follow up,）,2025/5/12 周一,53,肿瘤的治疗,-,良性肿瘤,良性肿瘤及临界肿瘤以手术切除为主。,手术指征,-,易发生恶变倾向者,出现危及生命的并发症者,对劳动、生活及外观影响较大,并发感染者,定期观察-生长缓慢，无症状，不影响劳 动和外观,注：,尤其临界肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。,Principles of surgery for malignant disease,screening and diagnosis,assessment of the patient,staging of the extent of cancer,decision about treatment by multidisciplinary team,principles of operative surgical oncology,rehabilitation,follow-up,恶性肿瘤为一全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从,整体考虑,，拟订,综合治疗方案,，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗。,恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系,。,肿瘤的治疗,-,恶性肿瘤,I,期,以手术治疗为主。,II,期,以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的切除,+,化疗。,III,期,采用综合治疗。术前、后、术中放疗或化疗。,IV,期,以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。,肿瘤的治疗,-,恶性肿瘤,肿瘤的治疗,-,手术治疗,(Surgical oncology),是当前治疗绝大多数恶性肿瘤的最有效的方法。,强调三早（早发现、早诊断、早手术）。,1,、,诊断性手术,(diagnostic surgery),：,针吸、穿刺、切取、切除,2,、,根治性手术,(radical surgery),：,包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。,3,、,扩大根治术,(extensive radical surgery),：,在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。,4,、,姑息性手术,(Palliative surgery),：,目的：改善生活质量，减轻痛苦，,延长生存期，减少和防止并发症，,缓解症状。,5,、,预防性手术,(Preventive Surgery),：治疗癌前病变。,1,、适应证：,应首选化疗的恶性肿瘤：绒癌，睾丸精原细胞瘤等。,可获长期缓解的某些肿瘤：肾母,;,乳腺癌等。,化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤，胃肠道癌。,肿瘤的治疗,-,化学治疗,(Chemotherapy),：,一、按作用原理：,细胞毒素类药物：烷化基团,:DNA,，,RNA,，酶，蛋白质；环磷酰胺等。,抗代谢类：干扰核酸代谢；放线菌素,D,，阿霉素等。,抗生素类：干扰转录和,mRNA,生成；放线菌素,D,，阿霉素等。,生物碱类：微管蛋白抑制剂；长春新碱等。,激素类：激素受体拮抗剂；三苯氧胺，乙烯雌酚。,其他：顺铂。,化学治疗,-,药物分类：,二、按作用细胞周期分类：,细胞周期非特异性药物：增殖和非增殖细胞均有作用；,氮芥；抗生素类,细胞周期特异性药物：细胞增殖的整个或大部分周期,氟尿嘧啶，抗代谢类,细胞周期时相特异性药物：选择作用于某一时相，,阿糖胞苷：,S,期,;,长春新碱：,M,期,化学治疗,-,药物分类：,一、作用及目的：,根治性化疗；,2.,辅助化疗；,3.,新辅助化疗；,4.,姑息性化疗,二、给药方式：,全身用药：,a.,静脉点滴或注射。,b.,口服、肌注。,局部用药：,a.,瘤内注射；,b.,腔内注射；,c.,局部涂抹；,d.,动脉内注入或局部灌注。,化学治疗,-,方式：,骨髓抑制；,消化道反应；,毛发脱落；,肝肾脑损害；,免疫功能降低。,化学治疗,-,副反应：,1895年,Roentgen,发现了,X,射线。,1898年，居里夫妇发现了镭。,1914年,居里夫人倡仪开展了镭射治疗。,之后，世界各地相继建立,了镭射医院治疗肿瘤。,而,X,射线更多地用于,肿瘤诊断。,肿瘤的治疗,-,放射治疗,(radiotherapy),：,1,、放射原种类,放射核素释放的,、,、,射线；,X,线治疗机和加速器产生的不同能量,X,线；,各类加速器产生的电子束，中子束,深度,X,射线、,60,钴和直线加速器,使,深部肿瘤,也可以达到,有效的治疗,剂量。,激光、微波、粒子束、高线性能量传递放射，以及光敏物质,的采用极大地,提高,了放射,治疗的效果,。,肿瘤的治疗,-,放射治疗,(radiotherapy),：,2,、方法,外照射,/,远距离照射：用各种治疗机,内照射,/,近距离治疗：直接入组织或管道；如组织中插植镭针,立体定向放射外科：将高能放射线一次大剂量聚照在病变部位（,X,刀及,刀）。,适形放射治疗,(conformal radiation therapy),：,使照射高剂量分布区的三维形态与病变的形状一致，使正常组织免受或少受不必要的照射。,肿瘤的治疗,-,放射治疗,(radiotherapy),：,3,、适应证：,对放射敏感的肿瘤（根治性放疗）；,高：淋巴造血；性腺；多发性骨髓瘤；,肾母等；,中：鳞状上皮癌；基底细胞癌；鼻咽,癌等,低：胃肠道腺瘤、软组织及骨肉瘤,综合治疗：,放射结合手术治疗的肿瘤；,姑息性放疗：,放射有的肿瘤仅能缓解症状。,肿瘤的治疗,-,放射治疗,(radiotherapy),：,4,、禁忌证：,恶病质；,血象过低,3.010,9,/L,，血小板,5010,9,/L,，血红蛋白,90g/L,；,合并各种传染病，肝炎，肺结核；,重要器官功能不全；,广泛转移；,已有严重放射损伤。,5,、副反应：,骨髓抑制；胃肠道反应；皮肤粘膜改变。,肿瘤的治疗,-,放射治疗,(radiotherapy),：,分子靶向治疗,whats new,恶性肿瘤演进的相应机制进行分子事件（发生、侵袭、转移）的干预阻断与治疗,改善宿主个体对肿瘤应答反应及直接效应的治疗。,肿瘤的治疗,-,生物治疗,(biotherapy),：,Immune therapy,Gene therapy,DNA vaccine,Stem cell transplant,Hormone therapy,Inhibition of angiogenesis,Bisphosphonates therapy,Induction of apoptosis,Differenation therapy,肿瘤的治疗,-,中医治疗,(TCM),2025/5/12 周一,70,四种主要治疗手段的适应症和限制,治疗手段 主要适应症 主要限制和失败原因,手术治疗 局限性肿瘤 1、局部扩散,2、潜在的远处转移,放射治疗 区域性敏感肿瘤 1、剂量限制性毒性,2、放射抗拒（原发或继发）,3、潜在的远处转移,化学治疗 晚期或转移性肿瘤 1、缺乏理想的选择性；全身毒性,潜在转移 2、免疫抑制,3、一级动力学；只能消灭一定比例的,肿瘤，疗效与细胞总数有关,4、疗效与肿瘤生长比例相关,5、有些部位（如颅内）药物不能进入,6、抗药性（原发或继发）,生物反应 残存肿瘤 1、细胞负荷不能过大，目前只能消灭,调节剂 某些与免疫相关的 10,6-9,细胞,肿瘤 2、免疫抗拒（原发或继发）,肿瘤随访,一、目的：,1.,早期发现复发或转移；,2.,评价治疗效果；,3.,心理治疗,二、随访计划：,1.,术后,2,年内，每,3,月随访,1,次,2.,术后,2-5,年，每,6,月随访,1,次,3.,术后,5,年至终身，每,12,月随访,1,次,谢 谢,