急性肾衰竭护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,戴思思,肾衰竭护理查房,一、病史,二、,ARF,的基本概念,三、,ARF,的病因,四、,ARF,的症状,五、实验室及其他检查,六、治疗计划及过程,七、护理诊断及问题,八、护理措施及依据,九、健康指导,病史,1,床，,沈爱莲,，,因“发热伴肌酐升高,1,月，胸闷气促半月”入院。患者,1,月前出现发热，查肌酐升高（具体不详），半月前出现胸闷气促，病情明显加重，遂至浙医二院急诊，予抗感染、护胃、激素冲击、吸氧等治疗，后因氧合差，行气管插管后收入,ICU,，继续予抗感染、机械通气、,CRRT,治疗，诊断为：“急性肾功能衰竭，,ANKAA,相关性血管炎，重症肺炎，重度贫血”。因效果差、病情恶化，遂自动出院，转我院继续治疗，遂收入院。,初步诊断：,1.,急性肾功能衰竭,2.ANKAA,相关性血管炎,3.,重症肺炎,4.,重度贫血,5.,血小板减少症,急性肾衰竭的基本概念,急性肾衰竭（,ARF,）是指肾小球滤过率突然或持续下降，引起氮质废物体内储留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在原以稳定的慢性肾脏病患者，突然肾功能急剧恶化。,2005,年急性肾损伤（,acutekidneyinjury,AKI,）网络（,AKIN,）将急性肾衰竭命名为急性肾损伤（,AKI,）：肾功能（肾小球滤过功能）突然（,48,小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加,0.3mg/dl,（,26.5mol/l,），或者增加,50%,（达到基线值的,1.5,倍），或者尿量,0.5ml/(kg.h),持续超过,6,小时（排出梗阻性肾病或脱水状态）。,ARF,的病因,急性肾衰竭的病因多种多样，可分为肾前性、肾性和肾后性三类。肾前性,ARF,的常见病因包括血容量减少（如各种原因的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少、低心排血量、肾内血流动力学改变（包括肾脏血管收缩、扩张失衡）和肾动脉机械性阻塞等。肾后性急性肾衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。肾性急性肾衰竭是指肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞（如急性肾小管坏死，,ATN,），也包括肾小球疾病、肾血管病和间质病变所伴有的肾功能急剧下降。随着发患者群及所处环境的不同，,ATN,的病因多种多样，,ATN,常有感染、导致有效循环容量下降或血压下降的各种因素、各种肾毒性药物等诱因，,ATN,发生的易感人群包括存在基础肾脏病、高血压、糖尿病、心血管疾病和高龄患者,ARF,症状,(1),尿量改变是本病的主要症状。在少尿期，尿量少,(,每日,400mL),，甚至无尿,(,每日,5.0 mg/L,。,2016-07-14,血红蛋白,:72 g/L,，白细胞计数,:6.67*10,9,/L,，中性粒细胞百分比,:62.3%,，血小板计数,:139*10,9,/L,，,C,反应蛋白,:19.2 mg/L,。钾,(K):5.33 mmol/L,，钠,(Na):132.8 mmol/L,，尿素氮,(BUN):33.99 mmol/L,，肌酐,(Cr):251.3 mol/L,治疗计划,1.,心电监护，鼻饲流质，及时复查肺部,CT,，了解肺部情况；完善相关化验如血常规、痰培养、生化等检查。,2.,气管插管，机械通气，加强口腔护理，保持气道通畅，翻身拍背吸痰，改善氧合。,3.,抗感染：泰能针,1.0 q12h,，据疗效及培养调整。,4.,扩张支气管，化痰，护胃等治疗。,5.,加强营养支持治疗，可联合肠内肠外营养支持，保持内环境稳定，继续床边,CRRT,治疗。,.,疾病情况需要向其家属言明，住院期间病情可能加重或出现心脑血管意外、猝死、多脏器功能衰竭、感染加重、败血症、误吸、窒息、继发出血、肺部感染、褥疮等可能。告病危，汇报上级医师。,治疗过程,07-06,呼吸机模式,PC,：,15cmH2O,，,PEEP,：,5cmH2O,，,VT,：,255ml,，,FIO2,：,40%,，,SPO2,：,94%,，,2016-07-07 11:03,右锁骨下静脉穿刺,，,右股静脉透析导管穿刺置管,07-08 16:30,尿量,180ml,托拉塞米,10mg,静注；,19:00,血糖,24.2mmol/l,胰岛素使用后恢复正常暂停使用,07-11,痰培养及药敏结果,(,鲍曼不动杆菌,+,肺克,),停用,泰能,，予哌拉西林舒巴坦针,3.0,静滴每日二次及依替米星针,0.1,静滴每日二次联合抗感染治疗,治疗,07-12 8:00,改呼吸机模式,PSV,，呼吸频率,25,次,/,分，潮气量,400ml,，,PEEP:5cmH,2,O,，,PS:15cmH,2,O,，,FiO,2,:35%,，,SPO,2,：,97%,。,07-14,停用丙泊酚 呼吸机参数改为,PS:8cmH,2,O,，,PEEP:3cmH,2,O,07-15 16:20,拔除,ET,管 文丘里,40%,呼吸正常、氧饱和度正常，血压偏高予欣康,40mg,微泵对症处理,07-19 9:00,胸前背部可见皮疹予地塞米松,5mg,静注，葡酸钙,2g,微泵处理,14:10,转肾内科治疗,备注：转科时仍可见皮症，住院期间血糖时有偏高予胰岛素处理,cvp,值低时告知医生均未处理,CVVH,治疗,开始时间,结束时间,抗凝治疗,超滤量,07-07 12:30,07-08 03:00,低钙,4100+NS50ml,2100ml,07-09 11:40,07-09 11:40,低钙,4100+NS50ml,4500ml,07-11 15:00,07-12 04:50,低钙,4100+NS50ml,3250ml,07-13 10:30,07-14 00:30,低钙,4100+NS50ml,6400ml,07-15 15:20,07-16 04:30,低钙,4100+NS50ml,4500ml,07-18 15:40,07-18 22:30,低钙,4100+NS50ml,2500ml,07-18,超滤前躁动明显予力月西,5mg,肌注，效果不明显后力月西,3mg,静注，,16:30,患者仍躁动予力月西,2mg,静注,护理诊断及问题,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关,体液过多：肾功能衰竭引起调节机制失调有关,营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。,有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。,有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。,护理措施及依据,清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力有关,观察评估患者痰液色量性状,注意病人呼吸、血氧饱和度变化有无呼吸梗阻情况,加强翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，遵医嘱使用化痰药物，加强气道湿化,保持病室温湿度适宜,:,湿度,50%-60%,、温度,18-22,做好口腔护理,护理措施及依据,体液过多：肾功能衰竭引起调节机制失调有关,密切观察病情：尿量水肿部位程度及变化，高血压或心衰征象有无水中毒低钠血症，意识状态等,监测生命体征、肾功能、血离子变化，有异常及时报告处理,维持水平衡，补液量为：前一日出量加,500ml,遵医嘱透析并加强护理,告知病人积极配合治疗的意义,护理措施及依据,营养失调：低于机体需要量,饮食护理：供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。肠外营养及时肠内营养,改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，肾衰竭病人胃肠症状较明显，加强口腔护理。,监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。,护理措施及依据,皮肤完整性受损,评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染等,皮肤的护理：,避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。,卧床休息最好抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。亦可进行中药足浴，达到活血化瘀，化气利水消肿的功效,及时翻身拍背，使用气垫床，并按摩受压部位。,床单位每天清扫，达到清洁无渣屑，避免损伤皮肤，避免撞伤和跌伤,严格无菌操作，提高静脉穿刺的准确率，拔针后，按压穿刺点，防止液体从伤口溢出。观察患者皮肤有无红肿和压痛，以及破损和化脓。定时量体温。,护理措施及依据,有感染的危险：,观察感染的征象：如按时监测患者体温，有无升高，寒战，疲劳、食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血、尿标本。,预防感染：病室定期通风消毒，改善患者的营养状况，严格无菌操作，并加强患者的生活护理，尤其是口腔和会阴部的卫生，并且告知患者尽量避免到公共场所，倘若皮肤瘙痒可遵医嘱使用止痒剂，注意保暖，防止上呼吸道感染。嘱患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。,护理措施及依据,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢,维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则。严格记录,24h,出入液量。,严格观察病人有无体液过多的表现：,1,、有无水肿，,2,、血清钠浓度是否正常，,3,、中心静脉压监测，,4,、胸部,X,片血管有无异常，肺充血提示体液潴留，,5,、若无感染征象出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。,监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：,1,、监测血清电解质的变化、有无高钾血症的征象，如脉率不齐、肌无力、心电图改变等。血高钾者应限制钾的摄入，少用或忌食富含钾的食物，如紫菜、菠菜、苋菜和薯类，,2,、限制钠盐，,3,、密切观察有无低钙血症的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。若发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，可遵医嘱使用活性维生素,D,及钙剂等。,健康教育,1,、疾病知识指导,2,、合理饮食、维持营养,3,、维持出入液量的平衡,4,、预防感染,5,、治疗指导与定期随访,ARF,分期,1,、肾功能代偿期：正常人的肾小球滤过率为每分钟,120,毫升。此期肾小球滤过率减少至,30,60,毫升,/,分，肾单位减少约,20%,25%,。此时肾贮备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，故临床上无特殊表现，血肌酶及血尿素氮通常正常或有时轻度升高。,2,、氮质血症期：此期肾小球滤过率减少至,25,毫升,/,分钟，肾单位减少,50%,70%,，肾浓缩功能障碍，出现夜尿或多尿，不同程度的贫血，常有氮质血症，血肌酐、尿素氮增高。临床可有乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。此期如忽视肾功能保护或机体额外负荷，如严重呕吐、腹泻、致血容量不足、严重感染及使用肾毒性药物等，均可致肾功能迅速减退而衰竭。,ARF,分期,3,、肾功能衰竭期,(,尿毒症前期,):,肾小球滤过率减少至每分钟,10,15,毫升时，肾单位减少约,70%,90%,，肾功能严重受损,不能维持机体内的代谢及水电解质及酸碱平衡。不可能保持机体内环境稳定，以致血肌酐、尿素氮显著升高，尿浓缩稀释功能障碍，酸中毒，水钠潴留，低钙，高磷，高钾等平衡失调表现。可有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下降。也可有神经精神症状，如乏力、注意力不集中、精神不振等。,4,、尿毒症期：肾小球滤过率下降至每分钟,10,毫升,15,毫升以下，肾单位减少,90%,以上，此期就是慢性肾衰晚期，上述肾衰的临床症状更加明显，表现为全身多脏器功能衰竭，如胃肠道、神经系统、心血管、造血系统、呼吸系统、皮肤及代谢系统严重失衡。临床可表现为恶心呕吐、烦躁不安、血压增高、心慌、胸闷、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽搐，严重者昏迷，常有高血钾、低钠血症、低钙、高磷血症。此期需要依靠透析维持生命。常可因高血钾、脑水肿、肺水肿、心功能衰竭而突然死亡,Thank You!,