骨肿瘤的.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨肿瘤,目的要求,1,、掌握骨肿瘤的病因病理。,2,、掌握骨肿瘤临床表现与诊断；良性、恶性骨肿瘤的鉴别诊断。,3,、熟悉骨肿瘤的治疗。,肿瘤定义,：是各种致病因素引起的组织细胞异常增生，一般可形成肿块。（与一般其它因素形成的肿块有本质的不同？）,肿瘤分类,：良性肿瘤与恶性肿瘤。良性肿瘤一般称为,“,瘤,”,，恶性肿瘤来自上皮组织者称为,“,癌,”,，来自间叶组织者称为,“,肉瘤,”,。习惯于把所有的恶性肿瘤称为癌症或癌肿。,骨肿瘤,：是指发生于骨或其附属组织（骨髓、骨膜、血管、神经等）的肿瘤。中医称之为骨瘤、石痈、石疽。,流行病学：,骨肿瘤有原发和继发两类，原发骨肿瘤发生率约为 2-3人/10万人口，占全部肿瘤的2%，其中又分瘤样病变、良性和恶性；继发性骨肿瘤发生率是骨原发恶性肿瘤得30-40倍。,1988年我国资料：,原发恶性占27.7%，良性占55.7%，瘤样病,变占11.2%。男女发病率1.71：1。,良性肿瘤中骨软骨瘤最多，其次为骨巨细胞瘤、软骨瘤等。恶性肿瘤中骨肉瘤为最多，其次为软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文肉瘤等。瘤样病变中纤维异样增殖症占首位，其次为孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿,。,病因病理,中医：外因-风寒暑湿燥火（六淫邪气）。,内因-精神因素、体质、遗传、年龄,等与肿瘤的发生、发展和预后密切相关。,西医：发生因素-物理、化学、生物、遗传、,激素、营养、免疫等。,分类分期,一、肿瘤分类,以组织学为基础，根据肿瘤细胞形态，结合电镜、组织化学、组织培养结果推断来源划分良性、恶性，对于很难划分良性与恶性，具有潜在恶性或低度恶性的肿瘤称为中间性。根据病灶来源：分原发性与继发性。,二、外科分期,将外科分级,（,G,）,、,外科区域,（,T,）,、,区域性或,远处转移,（,M,）,结合，为制定治疗方案提供依据。,1、,组织学特征（用,G,表示）,G,0,-,良性，分化良好，囊内，无转移。,G,1,-,低度恶化，中度分化，囊外，个别转移。,G,2,-,高度恶化，分化不良，多发病灶，明显转移,。,2、,肿瘤侵袭范围（用,T,表示）,T,0,-,囊内。,T,1,-,囊外，室间内。,T,2,-,囊外和室间外。,室间内的定位是骨内、关节内、皮下、骨旁和筋膜内。,3、,转移（用,M,表示）,M,0,-,无转移。,M,1,-,有转移。,良性骨肿瘤的外科分期,分期 分级 部位 转移 临床进程,G,0,T,0,M,0,静止,G,0,T,0,M,0,活跃,G,1,T,1-2,M,0-1,侵袭,恶性骨肿瘤的外科分期,分期 分级 部位 转移,A,G,1,T,1,M,0,B,G,1,T,2,M,0,A,G,2,T,1,M,0,B,G,2,T,2,M,0,A,G,1-2,T,1,M,1,B,G,1-2,T,2,M,1,诊断要点,临床表现,一、发病过程,了解发病诱因,外伤史,手术史,家族遗传史,止痛药物疗效等。,二、年龄,年龄对骨肿瘤的诊断很有意义，不同年龄组可有不同的肿瘤发生。大部原发性骨肿瘤发生在青春发育高峰期。幼儿的恶性肿瘤多是神经母细胞瘤、,Wilm,肾瘤的转移瘤或白血病；,10,岁左右多为尤文肉瘤，其后为骨肉瘤；,50,岁以上转移性肿瘤为多。,三、部位,原发骨肿瘤好发在同类正常细胞与组织最大活动性的部位，如胫骨近端、股骨远端、肱骨近端的干骺端；因为骨骼是有代谢梯度的器官，骨干最低，骺部较低，干骺端最高，此代谢梯度与细胞的活动密切相关。起源于结缔组织或骨髓细胞的肿瘤，可见于骨骼的任何部位。,四、局部情况：,局部疼痛，肿块，功能障碍等。,疼痛：,疼痛的性质、程度、持续时间,肿块：,肿块的大小（长、宽、高）、形状、硬度、边界情况、有否粘连，肿块的生长速度。恶性-生长快，夜间疼痛，肿块边缘不清，后期浅表静脉怒张，有病理骨折者剧痛、功能障碍。,功能障碍：,不同的部位功能障碍差异较大,五、全身情况,早期一般无全身情况改变，恶性肿瘤,患者晚期常有食欲不振、消瘦、贫血等,恶液质表现。,六、影像学检查,（一）,X,线摄片,是主要、首选的常规手段。显示骨肿瘤的部位、大小、形态、结构、有无病理骨折及与周围软组织的关系。,1、,肿瘤的形态：,良性,：,有完整的包膜，呈囊状、膨胀性生长，,边缘清晰锐利、密度较高。,恶性,：,浸润性生长，无明确界限，边缘不清，,有时呈分叶状生长。,2、,骨质破坏,良性,-无，或为膨胀病变区，或为规则、清晰,的压迹。,恶性,-侵蚀性破坏，边界模糊不清（正常骨骼,残缺或消失而呈低密度）。,3、,骨密质改变,（1）,虫蚀样变,：,虫蚀样不规则的骨破坏溶骨区。常见于恶性骨肿瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤等。,（,2）,筛孔样变,：为多发、大小均匀一致筛孔样、细线样边界不清的密度减低区。早期见于肿瘤中心，晚期见于肿瘤两端。常见于纤维肉瘤等。,（3）,骨皮质缺损,：凹凸、残缺、中断,。,4、,肿瘤骨钙化及骨化,良性软骨类肿瘤-环行、半环行钙化,恶性肿瘤-钙化密度低、边缘模糊,恶性肿瘤产生的瘤骨-密度高、结构乱,（1）,均匀性毛玻璃样变,：早期见于中心，晚见,于大片骨内。,（2）,斑片状硬化骨,：见于中心或软组织内，致,密呈斑片状提示 恶性程度较低；紊乱呈棉,絮状则恶性程度较高。,（3）,针状瘤骨,：呈日光状、毛发状。,5、,骨膜改变,是肿瘤细胞侵犯骨膜的表现，常为葱皮样、放射状、毛发样、花边样及,Codan,三角等。骨折、骨膜炎、骨髓炎等疾病亦可出现骨膜反应。,5、,软组织阴影,为肿瘤细胞突破骨密质侵入软组织。提示肿瘤恶性程度高或有恶性变的倾向,。,（二）,CT,检查,对椎管内、外肿瘤的定位甚有帮助，可清晰,显示椎体后缘、椎弓、椎板的骨质破坏极其向,椎管内侵犯的形态。可较满意的显示病变的解,剖位置、范围及与邻近结构,。,（,三）,MRI,无放射性损害。可清楚显示肿瘤的 大小、,侵犯范围。尤其对,软组织肿瘤、骨转移瘤,方面,有较高的敏感性。,（四）放射性核素检查,对骨转移瘤的灵敏度高，但不能定性。,实验室检查,1、,血沉,：恶性肿瘤加快。,2、,红细胞及血红蛋白,：多发性骨髓瘤及晚期恶,性肿瘤患者减低。,3、,白细胞,：尤文肉瘤升高。,4、,尿,：多发性骨髓瘤尿中有蛋白及管型，本-,周氏蛋白阳性。,5、,碱性磷酸酶,（,AKP）,：,骨肉瘤、骨转移瘤升,高。术前高于,400,U,的病人术后复发及死亡的几,率是,AKP,正常病人的2倍。,6、,酸性磷酸酶,（,ACP）,：,前列腺癌骨转移升高。,7、,钙、磷,：多发性骨髓瘤和骨转移瘤升高。,三、病理检查,必不可少。需与临床表现、影像学检查相结合。,1、切开活检：分切取式和切除式。,2、穿刺活检：分抽吸和取芯两种。,良、恶性肿瘤的鉴别,鉴别项目 良性肿瘤 恶性肿瘤,临床表现 发病时间长，生长缓慢，疼痛 时间短，生长迅速，疼痛较剧,不明显，无全身症状。边缘清 夜间为甚，功能障碍，恶液质,楚，皮肤无改变，无压痛。局部肿胀红热，边缘不清，皮,肤光亮，静脉怒张，有压痛。,病理 细胞分化成熟，与母体细胞相近。分化不成熟，与胚胎幼稚型似,X,线征 向外生长时多呈骨赘形态，向内 浸润性生长，不定型，边界不,生长呈膨胀、扩张性，边界清楚 清，骨密质呈筛孔状、虫蚀状,骨密质完整、变薄。无骨膜反应 破坏，不完整。骨膜反应呈多,增生，无软组织浸润，邻近组织 种形态，增生明显，有软组织,器官可被压迫。浸润，肿块侵蚀、破坏临近组,织器官。,化验 多正常,ESR、ALP,等常有异常,转移 无 常转移到肺及其他骨骼,诊断,一、辨病要点,病史、症状、体征、影像学及实验室检查、病检结果确诊。,二、辨证要点,1、瘀阻实证：疼痛，肿块坚硬，大便干，小便涩。,舌紫有瘀 斑，脉沉弦。,2、热毒炽盛：发热身痛，口干舌燥，小便黄赤，局,部红肿。苔黄，脉弦数。,3、肝肾亏虚：头晕目眩，腰背酸软。舌红少,苔，脉细数。,4、气血不足：久病体虚，面色苍白。舌淡少,苔，脉沉细。,5、徵瘕积聚：肿块坚硬，疼痛，纳差腹胀。舌,暗苔腻，脉滑。,治疗,一、,治疗原则,“,三早,”,：早发现、早诊断、早治疗。,二、,治疗目的,：,1、,良性肿瘤及瘤样病变,：保存功能前提下，彻底切除，防止复发。,2,、,恶性肿瘤,：挽救生命，改善生活质量为主。,三、治疗方案,良性骨肿瘤的外科分期及治疗方案,分期 分级 部位 转移 临床进程 治疗要求,G,0,T,0,M,0,静止 囊内切除,G,0,T,0,M,0,活跃 边缘或囊内切除,加有效辅助治疗,G,1,T,1-2,M,0-1,侵袭 广泛切除加有效,辅助治疗,恶性骨肿瘤的外科分期及治疗方案,分期 分级 部位 转移 治疗要求,A,G,1,T,1,M,0,广泛切除,B,G,1,T,2,M,0,广泛切除或截肢或保肢手术,A,G,2,T,1,M,0,根治切除或广泛切除加有效,辅助治疗,B,G,2,T,2,M,0,解脱或广泛切除或截肢加,有效辅助治疗,A,G,1-2,T,1,M,1,肺转移灶切除，根治性切除,或姑息手加辅助治疗,B,G,1-2,T,2,M,1,同上,四、治疗方法,手术、化疗、放疗、中药或综合治疗等,（一）中药治疗,1、,治则,恶性肿瘤早期,：以攻为主，攻中兼补，及时手术。,恶性肿瘤中期,：攻补兼施。,恶性肿瘤晚期,：先补后攻。,放、化疗过程中的并发症,：扶正、解毒、通泄。,2、分证论治,（1）瘀阻实证：活血化瘀，攻下软坚，用抵挡,丸。,（2）热毒炽盛：清热解毒，黄连解毒汤。,（3）肝肾亏虚：补益肝肾，六味地黄丸加补中,益气丸。,（4）气血不足：补益气血，当归鸡血藤汤。,（5）徵瘕积聚：消徵祛瘕，软坚散结，消癌片。,脊椎肿瘤并截瘫者，用神农丸。,（,二）化疗,化疗新概念：多药联合化疗；使用病人可耐受的最大剂量强度的化疗以保证疗效；新辅助化疗；缓解化疗药物毒副作用；耐药肿瘤的处理。,新辅助化疗,：术前化疗+手术+术后化疗,术前化疗后，观察疼痛减轻，肿块缩小程度，影像学上病灶边缘是否变清晰，骨硬化增多，新形成的肿瘤血管减少。,化疗后肿瘤坏死率大于90%的患者，5年存活,率可达80-90%，而坏死率小于90%者则低于60%。,常用药物,1、烷化剂：盐酸氮芥、环磷酰胺、噻替派。,2、抗代谢药：氨甲喋呤。,3、抗生素：阿霉素、顺铂、长春新碱。,（三）免疫治疗,用免疫学的方法，使机体产生免疫反应，抑制癌瘤生长的疗法。,常用药物：卡介苗、百日咳苗和内毒素,。,（四）放射疗法,利用放射线或放射性同位素直接杀伤肿瘤。尤文肉瘤、骨淋巴瘤、软组织肉瘤是放射敏感的肿瘤。,手术前后+放疗；放疗+化疗,禁用放疗：良性骨来源的肿瘤、软骨来源的肿瘤。,（五）手术治疗,骨肿瘤外科治疗目前已结合了骨关节外科、显微外科、胸腹外科以及神经外科的技术方法，在新辅助化疗的条件下，有选择地做带瘤骨段切除和修复重建手术。,（,六）病理性骨折的治疗,良性肿瘤,；刮除或切除加植骨术；,恶性肿瘤,；不能截肢或离断术的应行坚强的,内固定。,骨软骨瘤,骨软骨瘤是一常见的良性骨肿瘤。由骨组织和软骨帽构成。骨软骨瘤随人体发育而生长，当骨骺线闭合时，肿瘤生长也停止。常发生于长管状骨干骺端。可单独性，可多发性。多发性多有遗传性。本病多发于青少年。,诊断,1、年龄部位,：好发于青少年，男多于女股骨下端、胫骨上端和肱骨上端多见。,2、症状,：以肿块为主，生长缓慢，一般无疼痛，也无全身症状。但如果肿物长大压迫周围的组织可引起疼痛或周围组织压迫症状。,3、体征,：患处可触及骨性肿块，与骨干相连，边界清楚，无明显压痛。,4、X,线片,：在长骨干骺端可见一与骨皮质相连骨性突起，有正常的骨组织结构，无溶骨性破坏等。,5、病理检查,：明确诊断。,治疗,1、无症状、体积小、增大不明显，可不治疗，仅观察。,2、若肿物增大，压迫周围组织引起症状，则行手术彻底切除治疗。,3、生长快，有溶骨性破坏则尽早手术切除。,预后,绝大部分为良性，一般术后不复发。有1%恶变可能。,骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤是间质细胞和分布均匀的多核巨细胞组成的侵蚀性肿瘤。多数认为有潜在恶性。骨巨细胞瘤分 级，良性；级，中性；级，为恶性。,诊断,年龄与部位,：多见20,40岁成人。好发于干骺端，以股骨、胫骨、肱骨、挠骨多见。,临床症状与体征,：可有局部隐痛，疼痛有时是间隙性，如肿瘤较大，局部可触及肿块，皮温可升高。,X,线表现,：典型者于长骨干骺端，偏心性溶骨性破坏，肥皂泡样变，皮质膨胀变薄或消失而无骨膜反应。溶骨区有单房、多房。恶性变则以溶骨性破坏为主，边界不清。,病检,：明确诊断及分级。,治疗,1、对级,级骨巨细胞瘤，可行病灶刮除植骨术。或瘤体骨切除术。对级可行病段截除术或截肢术。,2、对化疗药不敏感，目前放疗有恶变可能。,预后,骨巨细胞瘤是低度恶性肿瘤，手术较易复发。化疗及放疗效果不佳。,骨肉瘤,骨肉瘤,是原发于骨组织的最常见的恶性肿瘤，特点是恶性肿瘤细胞能直接生成肿瘤类骨组织，又称为成骨肉瘤。,诊断,1、统计学：,1525岁多见，男多于女。股骨远端、胫骨近端好发。,2、临床表现,：疼痛，进行加剧，持续性夜间加重，压痛明显；肿块生长迅速。后期有恶液质，如低热、贫血、乏力、消瘦等。,3、体征,：肿块质韧硬，与周围分界不清，皮温较高，静脉怒张，或听到血管杂音，局部骨关节功能障碍，肌肉萎缩，病理性骨折等。,4、X,线检查,：主要为溶骨破坏；一般骨膜反应明显，可见柯得曼三角，侵犯软组织见软组织密度增高。,5、实验室检查,：血沉增高，贫血，血清碱性磷酸酶增高。,6、大体病理,：肿瘤侵蚀骨皮质，进入软组织。血运丰富，截面呈鱼肉状等。,治疗,早期综合治疗。,1、中医辨证治疗,2、大量化疗,3、放疗：不敏感。,4、手术治疗：有截肢术、保肢术。,骨转移瘤,骨转移瘤,是指人体各器官、组织的癌、肉瘤或其他恶性病变转移到骨骼而发病者。临床上较任何一种原发良、恶性肿瘤为多。在人体各系统的转移率中，骨的转移仅次于肝、肺而居第三位。有人曾统计约1/3的乳腺癌、1/2的前列腺癌、1/3的肺癌和1/10的胃肠癌发生骨转移。,病因病理,病因：,全身各部位的恶性肿瘤。,病理,：主要是溶骨性骨破坏，多属腺癌，鳞癌很少。,诊断,1、发病率：比较多见。,2、性别与年龄,：4060岁多见，男女应无明显差别。,3、部位,：以松质骨多见，如骨盆、椎体等。,症状与体征,：局部疼痛，以夜间剧痛为主，病理性骨折，或合并脊髓损伤；后期出现全身恶液质。,4、X,线表现,：以溶骨性破坏为主，也有成骨性或混合性骨破坏，骨破坏不规则，皮质骨无膨胀，有病理性骨折，无骨膜反应等。,5、实验室检查：,血清钙、磷,：可升高，成骨性则正常或稍低。,AKP：,溶骨性多正常，成骨性则升高。,ACP：,一般正常。,本-周氏蛋白：,个别增高,。,血清蛋白：,增高，白蛋白和球蛋白比例倒置。,治疗,治疗目的,：延长寿命，减轻症状，减少痛苦，从而改善生活质量。,治疗方法,：一般采用综合治疗。,1、中药治疗,：辨证治疗，效果较好。,2、放疗,：一般应用于病灶较少，比较局限的病灶。,3、同位素治疗,4、性激素治疗,：作为辅助治疗。如乳腺癌骨转移用睾丸酮或求偶素治疗；前列腺癌骨转移用求偶素；子宫癌和卵巢癌骨转移用黄体酮等。,5、化疗：,常用化疗有阿霉素、环磷酰胺、氨甲喋呤长春新碱等。,6、手术治疗：,适应症：,病理性骨折、脊柱稳定性破坏并脊髓损伤，同时全身情况能耐受手术，估计能存活三月以上，估计术后能改善肢体功能，减轻痛苦，延长寿命，改善生活质量。,手术方法,：肿瘤切除，脊髓神经减压，骨支架重建，如人工假体置换，骨水泥应用等。,浆细胞瘤,肺癌股骨颈转移术后,朱久维,-,前列腺癌并骨转移,恶性骨巨细胞肿瘤,多发性骨软骨瘤,软骨肉瘤,高分化软骨肉瘤,浆细胞瘤,肺癌股骨颈转移术后,朱久维,-,前列腺癌并骨转移,