咳嗽的中医辩证论治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽的中医辨证论治,中医科：王兆凯,概念,咳嗽，是指肺气失于宣发、肃降而上逆，以发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证，是肺系的常见病症之一。,咳：有声无痰,嗽：有痰无声,咳嗽：有痰有声,历史沿革,1.,病因病机,黄帝内经,：,素问,咳论,提出内外两方面病因。,外因：“皮毛先受邪气”,内因：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”,“五脏六腑之咳，皆聚于胃，关于肺”,其中,素问,阴阳应象大论,、,素问,气交变象大论,、,素问,至真要大论,中亦有论述以风寒暑湿燥火，六气胜复的变化导致咳嗽的产生。,历史沿革,伤寒论,：,小青龙汤证,伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳；,金匮要略,：,射干麻黄汤证,表邪夹寒饮咳喘；,苓甘姜辛五味汤证,寒饮内停；,麦门冬汤证,虚火咳逆。,历史沿革,金,刘完素、张子和更明确提出六气与咳嗽的关系。“风、寒、暑、湿、燥、火六气，皆令人咳。”，“嗽分六气，毋拘以寒”。,其中刘完素、李东垣尤其注重湿邪这一治病因素。,素问病机气宜保命集,咳嗽论,：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰也，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。,”,历史沿革,明,王肯堂,证治准绳,杂病,咳嗽,引用,仁斋直指方,：“肺出气也，肾纳气也，肺为气之本，肾为气之根”的理论，提出肺肾对气的关系，此为肾虚咳嗽的理论来源。,明,赵献可,医贯,进一步提出咳嗽与肺、脾、肾三脏的关系，对于火炼肺金之咳,为斥寒凉之弊,力主用六味丸壮水制阳,认为“滋其阴即所以降火,补北方正所以泻南方”。,历史沿革,2.,分类,隋,巢元方,诸病源候论,在论述,内经,五脏六腑皆令人咳的基础上又把咳分为“风咳”、“寒咳”、“支咳”、“肝咳”、“心咳”、“脾咳”、“肾咳”、“胆咳”、“厥阴咳”等十种咳嗽病；,宋,陈无择,三因极一病证方论,将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致的三类。,历史沿革,明,张景岳,景岳全书,咳嗽,分为外感与内伤两大类，并论述了外感与内伤咳嗽的病理过程。,外感咳嗽：由肺而及他脏,故以肺为本,他脏为标,;,内伤咳嗽则由他脏及肺,故以他脏为本,肺为标的见解。,历史沿革,3.,论治,金,朱丹溪,丹溪心法,咳嗽,结合四季的变化及一日之中的咳嗽时间,分析病机,进行论治。如谓“上半日多嗽者,此属胃中有火,用贝母、石膏降胃火。午后嗽者,多属阴虚,必用四物汤加炒黄柏、知母降火”等。,明,王纶,明医杂著,论咳嗽证治,指出“治法须分新久虚实,新病内寒则散之,火热则清之,湿热则泻之,久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之则治虚之法也。”,历史沿革,虞抟,医学正传,:“,欲治咳嗽者,当以治痰为先。治痰者,当以顺气为主,是以南星、半夏顺其痰,而喘咳自愈,;,枳壳、橘红利 其气,而痰饮自降”,俞昌,医门法律,论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳。,临证指南医案,:,风,辛平解之,;,寒,辛温散之,;,暑,微辛微凉,苦降甘淡,;,湿,理肺治胃,;,火,(,温热,),甘寒,范围,中医,咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。本篇是论述以咳嗽 为主要表现的一类疾病。,西医,上呼吸道感染,急、慢性支气管炎,支气管扩张,肺炎等,病因病机,外感,风,寒,暑,湿,燥,火,内伤,肺脏虚弱,肺气、肺阴,痰湿蕴肺,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肝火犯肺,木火刑金,肾脏亏虚,肾气、肾阳、肾阴,内伤咳嗽,邪实、正虚,外感咳嗽,邪实,外邪犯肺，肺失宣降,病理：,痰,（寒热）,火,（虚实）,痰郁而化火，火灼津为痰,病位：,肺,为主，与肝、脾有关，久则及肺,诊断,1.,咳逆有声，或伴咽痒咯痰。,2.,外感咳嗽,，起病急，可伴有寒热等表证；,内伤咳嗽,，每因外感反复发作，病程较长，咳嗽而伴见脏腑病变。,3.,急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。,4.,听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性吸音。,5.,肺部,X,线,摄片检查正常或肺纹理增粗。,鉴别诊断,1.,肺痨（肺结核）：,咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、,盗汗,、消瘦等症。,X,线胸部检查常能确定病灶所在。,2.,肺胀：,有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。,鉴别诊断,3.,肺癌：,常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于,40,岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部,X,线检查及痰细胞学检查有助于确诊。,4.,哮病和喘证,：,虽也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。,哮病,：,主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。,喘证,：,主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧,。,辨证要点,辨外感内伤,外感咳嗽,：,多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。,内伤咳嗽,：,多为久病，常反复发作，病程,长,伴见它脏见证。,辨证候虚实,外感咳嗽,：,以,风寒,、,风热,、,风,燥,为主均属实,内伤咳嗽,：,痰湿、痰热、肝火多为邪实,；,阴津亏耗咳嗽则属虚，或,虚中夹实。,辨痰的特点（,色、质、量、味,）,咳而少痰者,多属燥热、燥火、阴虚；,痰多者,多属湿痰、痰热、虚寒；,痰白而稀薄者,属风、寒；,痰白质黏者,属阴虚、燥热；,痰白清稀，透明呈泡沫样,属虚、寒；,痰黄而稠者,属热；,咯吐血痰,多为肺热、阴虚；,脓血相兼者,痰热淤结成痈；,咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘,心肺阴虚。,辨证论治,一、外感咳嗽,1.风寒袭肺,症状：咽痒咳嗽,声重,，气急，咯,痰稀薄色白,，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，,恶寒发热,，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。,病机：风寒之邪,外束肌表，皮毛闭塞，卫外 之阳被遏,内郁肺气，肺气郁闭不宣,治法：疏风散寒，宣,通肺气,。,方药：杏苏散加减。,紫苏、前胡 疏风散寒；,杏仁、桔梗 宣降肺气；,枳壳、陈皮、半夏、茯苓 理气化痰,生姜、大枣 调和营卫；,生甘草 止咳，调和诸药。,咳甚，加金沸草、紫苑；,咳而气急者，去紫苏，加麻黄、苏子（降肺气）；,表证甚者，加防风、羌活祛风散寒；,痰多者，去陈皮，加橘红或橘络（化痰）。,风寒咳嗽兼夹证,：,外寒内热：症状可见恶寒、身热、咳而胸痛、鼻塞、口渴、咽痛、痰稠不易咯出，咳声重着。,病机,:,外寒束表，肺热内蕴；,方药：麻杏石甘汤加减。,风寒兼湿：咳嗽痰多，胸脘痞闷，舌白腻，脉濡。,病机：湿邪内郁，新感或复感风寒；,治则：疏散风寒，兼燥湿祛痰；,方药：杏苏散加厚朴、苍术等。,风寒夹饮：与相似，但见咳逆上气，胸闷气急，舌淡红，苔薄白而滑利，脉浮紧或弦滑。,病机：风寒外束，饮邪内犯；,治则：疏风散寒，温化寒饮；,方药：小青龙汤加减。,桂枝、细辛、干姜,温肺化饮；,半夏、杏仁、白芥子,化寒痰；,麻黄、苏子、五味子、甘草,平喘。,2.风热犯肺,症状：咳嗽频剧，,口干渴咽痛,，咯痰不爽，,痰粘稠或稠黄,，常伴鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风，,汗出、,身热等表证，,舌苔薄,黄，脉浮数或浮滑,。,病机：风热犯肺，肺失清肃，营卫失和。,治法：疏风清热，宣肺止咳。,方药：桑菊饮,加减。,桑叶、菊花、薄荷,疏风散邪，宣透风热,杏仁、桔梗、甘草,轻宣肺气,，祛痰止咳,连翘、芦根,清热生津,。,咳甚者,，,加,鱼腥草、,枇杷叶、浙贝母,；,肺热内盛,者，,加黄芩、知母清肺泄热；,咽痛,者，,加射干、山豆根清热利咽；,鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、,藕节炭,凉血止血,。,风热兼夹证：,风热夹湿：咳嗽痰多，胸闷汗出，舌白腻中黄，脉濡。,病机：风热夹湿蕴蒸，邪在上焦，肺气失肃,方药：桑菊饮加杏仁、生薏苡仁、冬瓜仁宣肺化痰湿。,风热夹暑：心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数。,病机：外感风热，夹时令暑湿侵袭上焦，肺气不宣，不能经汗出表解。,方药：,六一散,加,鲜荷叶,、藿香、香薷、前胡,清解暑热。,3.,温燥咳嗽：,症状：,初起或有恶寒或微寒，很快转发热，咳则胸痛，咽干，咽痛，唇,鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝,，,舌质红,干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。,病机：燥热犯肺，耗伤津液，热伤阳络，卫阳不和。,治则,:,清肺润燥，疏风清热。,方药：桑杏汤加减。,桑叶、豆豉,辛凉,解表，清宣燥热；,杏仁、象贝母,宣肺化痰；,南沙参、梨皮、山桅,清热润燥,生津,。,燥热者，加麦冬、知母、石膏；,发热头痛者，加薄荷、连翘、蝉衣；,咽痛者，加玄参、马勃；,鼻出血者，加白茅根、生地。,4.,凉燥咳嗽,症状：,乃,燥证,与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，,咽干,鼻燥，兼有,恶寒发热,，头痛无汗，舌薄白而干等症。,治则：疏散风寒，润肺止咳；,方,药：,杏苏散加减。,苏叶、杏仁、前胡,辛以宣散,；,桔梗、枳壳,一升一降，助杏仁宣肺止咳,半夏、陈皮、茯苓,理气健脾化痰；,生姜、大枣、甘草,调和营卫。,5.,火热咳嗽,症状：烦渴面赤，胸胁疼痛，便干或秘，干咳少痰，或痰中带血，舌红，脉洪数或弦数。,病机：火邪伤肺络，火灼津伤，燥热内结。,治则：清肺泻火。,方药,:,凉膈散加减。,薄荷、竹叶、连翘、山栀、黄芩,疏解清泄火热；,调胃承气汤合白蜜,泄热通腑。,咳甚者，加枇杷叶、桑叶清肺止咳；,烦渴甚者，加知母、天花粉清热生津除烦；,痰中带血者，加白茅根、藕节凉血止血。,二、内伤咳嗽,1.,痰湿蕴肺,症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，常伴,胸脘痞,闷，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。,病机：脾虚健运失常，导致痰湿内生，上渍于肺，阻碍气机。,治法：,燥湿化痰,，理气止咳,。,方药：二陈汤会三子养亲汤。,半夏、陈皮,燥湿化痰，理气和中,；,白芥子,、,苏子,、,莱菔子,消食导滞，使气行则痰行,。,痰多湿重者，加苍术、厚朴、薏苡仁、杏仁；,寒痰重者，加干姜、细辛；,风痰者，加陈胆星、制白附子；,2.,痰热,咳嗽,症状：口干、咽痛、口苦、胸闷，痰色黄稠或黄白相兼，甚至痰中带血。,病机：痰热蕴肺，肺失宣降，痰热火化，灼伤肺络。,治则：,清热肃肺，豁痰止咳。,方药：清金化痰汤,加减。,黄芩、山栀、知母、桑白皮,清泄肺热；,栝楼、桔梗、陈皮,理气,化痰止咳；,麦冬,、浙,贝母,、甘草,润肺,止,咳,；,茯苓,健脾渗湿,。,肺气壅盛者，去桔梗、陈皮，加金银花、鱼腥草、生石膏、葶苈子增加清热泄肺豁痰之力。,3.肝火犯肺,症状：咳嗽,阵作，咳时面赤，,咽干,口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时加剧,，性情易怒,。舌红或,舌边,红，,舌苔薄,黄少津，脉弦数。,病机：情志不遂，肝气郁结化火，逆乘于肺，肺失清肃之权。,治则：,清肝泻肺，化痰止咳,。,方药：,黛蛤散合黄芩泻白散。方中用青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。,青黛、海蛤壳清肝化痰；,黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；,粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾。,火热甚，频频咳嗽者，加山栀、丹皮、浙贝母、枇杷叶；,4.,阴虚咳嗽,症状：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后,颧红,，盗汗，口干，,舌质红,，少苔，脉细数。,病机：阴虚内燥，肺失滋润，肃降无权，肺气上逆。,治则：养阴润肺，宁嗽止咳。,方药：二冬二母汤。,口干舌燥者，加南沙参、百合、生地；,咳嗽甚者，加百部、紫苑、款冬花；,痰粘不利者，加海蛤粉；,咯血者，加白及、茜草炭、藕节炭。,阴虚咳嗽兼见心烦口干，心惊不寐，口舌生疮等，为心阴偏虚，改用玄妙散。,玄参、沙参、麦冬,养阴清热；,竹叶、灯芯草,清热降火；,柏子仁、合欢花、丹参、茯神,养心安神；,川贝母、桔梗、杏仁,润肺止咳。,阴虚咳嗽，咳声连连，五心烦热，腰膝酸软，梦遗滑精者，为肾阴偏虚，可用八步长寿丸（六味地黄丸加麦冬、五味子）。,5.,阳虚咳嗽,症状：咳嗽反复发作，头晕目眩，心悸，畏寒，怕冷，肢体沉重，或小便不利，痰涎清稀，脉沉滑，苔白润或白润滑。,病机：阳虚水饮内停，上泛于肺。,治则：温阳散寒，化气行水。,方药：真武汤加减。,附子,温肾驱寒；,茯苓、白术,健脾利水；,生姜,温散水气；,白芍（与附子同用）,能入阴和阳。,咳甚者，加干姜、细辛、五味子；,气化不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋复花；,大便稀溏者，加炮姜；,6.,气虚咳嗽,症状：畏风自汗，易于外感，咳嗽声低无力，气短，神疲，痰多清稀或泡沫样，脉弱或细，苔白薄舌质淡。,病机：肺气虚弱，肃降失司。,治则：补益肺气，化痰宁嗽。,方药：补肺汤加减。,人参、黄芪,益气补肺；,熟地、五味子,滋阴敛肺；,紫苑、桑白皮,止咳平喘。,偏于脾气虚者，以六君子汤加味，培土生金。,或加厚朴、杏仁以增降气化痰；,若中焦阳虚，气不化水，湿聚成饮而反复咳嗽，痰涎清稀，宜温阳化饮,苓桂术甘汤加减。,谢谢！,