中国急性胰腺炎指南ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国急性胰腺炎诊治指南2013版,contents,术语和定义,AP病因,AP病因调查,AP诊断流程,AP处理原则,有关AP的术语和定义 临床术语,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,临床上，大多数患者的病程呈自限性，20-30患者临床经过凶险，总体病死率为5-10。,轻度AP(MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，通常1-2周内恢复，病死率极低。,中度AP：具备AP的临床表现和生化改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48h内自行恢复），或伴有局部/全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭（48h内不能自行恢复）。对有重度倾向的AP患者，要定期监测各项生命体征，并持续评估。,有关AP的术语和定义 临床术语,重度AP(SAP),：,具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上，不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭，可累计一个或多个脏器）。SAP病死率较高，36%-50%,，,如后期合并感染则病死率极高。,新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念。,有关AP的术语和定义 临床术语,有关,AP,的术语和定义,建议,MSAP,由,2003,年版,中国急性胰腺炎诊治指南,(,草案,),中定义的“,SAP,”,中划分出来，符合原,“,SAP,”,的条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。,不建议使用,“,暴发性胰腺炎,”,，,因该术语提及的起病时间,72h,之内不能反映预后，并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征,(SIRS),也只是部分,AP,的临床表现，不能反映病情的严重度。,暴发性胰腺炎（2003指南）,SAP,患者发病后,72 h,内出现下列之一者：,肾功能衰竭：血清肌酐,l76,.,8,mol,/,L,呼吸衰竭,：,Pa,O,2,60 m,m,Hg,休克,：,收缩压,80 mm Hg,，持续,15min,凝血障碍,：,凝血酶原时间,45,s,败血症,：T,38,.,5,、,WBC,16,.,0,10,9,/L,、,剩余碱,4 mmol,/,L,，持续,48h,，血,/,抽取物细菌培养阳性,),SIRS：T,38,.,5,、白细胞,l2,.,010,9,/,L,、剩余碱,2,.,5 mmol,/,L,，持续,48 h,，血,/,抽取物细菌培养阴性,有关,AP,的术语和定义,影像学术语,(新增),间质水肿性胰腺炎：大多数,AP,患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。,CT,表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。,坏死性胰腺炎：,5%-10%,的,AP,患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。,早期增强,CT,有可能低估胰腺及胰周坏死程度，起病,1,周之后的增强,CT,更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。,有关,AP,的术语和定义,其他术语,2013版指南,急性液体积聚,急性坏死物聚集（新增）,胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,包裹性坏死（新增）,2003版指南,急性液体积聚,胰腺坏死,胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,有关,AP,的术语和定义,其他术语,急性胰周液体积聚,(APFC),：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。,急性坏死物积聚,(ANC),：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,有关,AP,的术语和定义,其他术语,胰腺假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于起病,4,周后。,包裹性坏死,(WON),：一种成熟的、包含胰腺和,(,或,),胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于,AP,起病,4,周后。,胰腺脓肿：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强,CT,提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。,AP病因,常见病因：胆石症(包括胆道微结石)，高三酰甘油血症，乙醇。,特发性：指经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者。,其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性(胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁想室等)，肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺癌)，感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV病毒、蛔虫症)，自身免疫性(系统性红斑狼疮、干燥综合征)，l-抗胰蛋白酶缺乏症，医源性(ERCP),AP病因调查,详细询问病史：包括家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数。,基本检查：血清淀粉酶测定，肝功能试验，血脂测定，血糖测定，血钙测定；腹部B超。,深入检查：病毒，自身免疫标志物测定，肿瘤标记物(癌胚抗原、CAl9-9)测定；增强CT扫描，ERCPMRCP，超声内镜检查，壶腹乳头括约肌测压(必要时)，胰腺外分泌功能检测等。,AP诊断流程,AP临床表现,辅助检查,AP诊断流程图,腹痛是AP的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。,发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。,AP诊断流程AP的临床表现,体征上，轻症者仅为轻压痛，,重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。,少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。,罕见横结肠坏死。,腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。,其他可有相应并发症所具有的体征。,AP诊断流程AP的临床表现,AP,诊断流程,AP,的,局部并发症,急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿，,其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。,器官功能衰竭,SIRS,全身感染,腹腔内高压,(IAH),腹腔间隔室综合征,(ACS),胰性脑病,(PE),AP诊断流程AP的全身并发症,器官功能衰竭,呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),循环衰竭：主要包括心动过速、低血压或休克,肾功能衰竭：主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高,全身炎症反应综合征（SIRS）,符合以下临床表现中的,2,项及以上，可诊断为,SIRS,。,心率,90,次,/min;,体温,38;,WBC,计数,12X10,9,/L,；,呼吸频率,20,次,/min,或,PCO2150 mg/L提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平增高提示预后不良。,AP诊断流程实验室检查,在发病初期24-48h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。,推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围.,在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。,AP,诊断流程,影像学诊断,诊断标准：,临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。,与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；,血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；,增强CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。,AP,诊断流程,诊断体系,(新增),AP,诊断流程,诊断体系,(新增),AP,的分级诊断：,MAP,为符合,AP,诊断标准，满足以下情况之一,：,无脏器衰竭、无局部或，全身并发症,Ranson,评分,3,分，,APACHE,评分,8,分，,AP,严重程度指数,(BISAP),评分,3,分，,修正,CT,严重指数,(MCTSI),评,4,分。,AP,诊断流程,诊断体系,(新增),AP,的分级诊断：,MSAP,为符合,AP,诊断标准，急性期满足下列情况之一，,Ranson,评分,3,分，,APACH,评分,8,分，,BTSAP,评分,3,分，,MCTSI,评分,4,分，,一过性,(48h),器官功能障碍,(,单器官或多器官,),，改良,Marshall,评分,2,分。,评分,呼吸,(,PaO,2,/FiO,2,),循环,(,收缩压，,mm Hg),肾脏,(,肌酐，,mol/L),0,分,400,90,134,1,分,301400,90(,补液后可纠正,),134169,2,分,201300,90(,补液后不能纠正,),170310,3,分,101200,90(pH,7.3),311439,4,分,100,90(pH,439,判断SAP伴器官功能衰竭的改良Marshall评分系统,AP,诊断流程,诊断体系,(新增),建议：临床上完整的,AP,诊断应包括：疾病诊断,、,病因诊断,、,分级诊断,、,并发症诊断,，,例如,：,AP(,胆源性、重度、,ARDS),。,临床上应注意一部分,AP,患者有从,MAP,转化为,SAP,的可能。因此，必须对病情作动态观察。,除,Ranson,评分、,APACHE,评分外，其他有价值的判别指标如,BMI28 kg/m2,，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，,72h,后,CRP150 mg/L,，,并持续增高等，均为临床,上,有价值的严重度评估指标。,AP的改良,CT,严重指数（,MCTSI,）,项目,细则,评分,胰腺炎性反应分级,正常胰腺,0,胰腺和,(,或,),胰周炎性改变,2,单或多个积液区或胰周脂肪坏死,4,胰腺坏死分级,无胰腺坏死,0,坏死范围,30%,4,胰腺外并发症,胸腔积液、腹水，血管或胃肠道等,2,AP,诊断流程,AP,诊断流程图,AP,处理原则临床处理流程,AP处理原则,发病初期的处理,脏器功能的维护（新增）,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,营养支持,抗生素的应用,胆源性AP的内镜治疗,局部并发症的处理,全身并发症的处理,中医中药,手术治疗,发病初期的处理和监护,主要目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防 止局部及全身并发症。,观察内容：血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部,X,线摄片，中心静脉压测定。,动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录,24h,尿量和出入量变化。,根据APACHE评分、Ranson评分、BISAP评分、CT Balthazar分级等指标判断AP的严重程度和预后。,常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施。,在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。,发病初期的处理和监护,早期液体复苏：一经诊断应立即进行控制性液体复苏，主要分为快冲扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物。,补液量：包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。,输液种类：包括胶体物质、0.9%NaCl溶液和平衡液。注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。,脏器功能的维护,急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗,急性肺损伤时：给予鼻异管或面罩吸氧，维持氧饱和度在,95%,以上，要动态监测患者血气分析结果。,进展至,ARDS,时：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。,持续性肾脏替代疗法的指征：,伴急性肾衰，或尿量,0,.,5 ml,/,kg,/,h,；,早期伴,2,个或,2,个以上器官功能障碍；,SIRS,伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；,伴严重水电解质紊乱；,伴胰性脑病。,其他脏器功能的支持,肝功能异常可予保肝药物；弥散性血管内凝血可使用肝素；上消化道出血可应用质子泵抑制剂。,应特别注意维护肠道功能，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防,FRCP,术后胰腺炎也有积极作用。,H2,受体抑制剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。,蛋白酶抑制剂能够广泛抑制与,AP,发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A,等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺徽循环。减少,AP,并发症，主张早期足量应用。,营养支持,MAP,患者只需短期禁食，不需肠内或肠外营养，,MSAP,或,SAP,患者常先施行肠外营养待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病,48h,内)实施肠内营养。,肠内营养的常用途径是内镜引导或,X,线引导下放置鼻空肠管。,输注能量密度为,4.187J/ml,的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应；如能耐受，则逐渐加大剂量。,注意补充谷氨酰胺制剂,对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。,营养支持-肠内营养,应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，,定期复查电解质、血脂、血糖、,TBil,、血清,Alb,水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。,先采用,短肽类,制剂（百普素、百普力），再过渡到,整蛋白类,制剂（能全力、瑞先），要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。,抗生素的应用,预防性应用抗生素不能显著降低病死率，对于非胆源性,AP,不推荐预防使用抗生素。胆源性,MAP,或伴有感染的,MSAP,和,SAP,应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,抗生素应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。,抗生素的应用,推荐方案：碳青霉烯类；青霉素,+,内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素抗厌氧菌；喹诺酮抗厌氧菌。,疗程：,714d,，特殊情况下可延长应用时间。,注意真菌感染：临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,抗生素应用,（2003指南）,对于非胆源性,MAP,不推荐常规使用抗生素。对于胆源性,MAP,或,SAP,应常规使用抗生素。,抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。,推荐,甲硝唑+喹诺酮类药物,为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为,7,14d,，特殊情况下可延长应用。,胆源型AP的内镜治疗,有条件的单位，对于怀疑或已经证实的胆源性,AP,患者，如果符合重,度,指标，和,(,或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张；或,MAP,在治疗中恶化者，应行,ENBD,或,EST,。,胆源性,SAP,发病的,4872h,内为行,ERCP,最佳时机，而胆源性,MAP,于住院期间均可行,FRCP,治疗。,在胆源性,AP,恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生,AP,。,局部并发症的处,大多效APFC和ANC可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流的指征,无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。,胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术，外科手术为相对适应证。建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术。,全身并发症的处理,发生,SIRS,时应早期应用乌司他丁或糖皮质激素。,CRRT,能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于,AP,并发的,SIRS,，有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势。,菌血症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素，要足量足疗程使用。,SAP,合并,ACS,者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,中医中药,单味中药（如生人黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效。,中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,手术治疗,在,AP,早期阶段，除因严重的,ACS,，均不建议外科手术治疗。,在,AP,后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。,Ranson评分表,急性胰腺炎,酒精性,胆源性,入院时,年龄,55岁,70岁,血WBC,16X10,9,18X109,血GLU,11.1mmol/L,11.1mmol/L,血AST,250U/L,250U/L,血,LDH,350U/L,400U/L,入院,48h,血HCT,下降10%,下降,10%,血BUN,上升1.8mmol/L,上升0.72mmol/L,血钙,2mmol/L,2mmol/L,血PaO2,4mEq/L,5mEq/L,失液量,6L,4L,注：失液量=48h入水量（48h胃肠减压量+48h尿量+48h其他引流量）,胰腺病学，2004,3(4):59.,BISAP,评分表,项目,分值,血尿素氮（,B,UN）,25 mg/dl,受损精神状态(,i,mpaired mental status),Glasgow评分60 岁,胸腔积液（,p,leural effusion）,有,注：每个项目异常即为1分。,Wu BU,Johannes RS,Sun X,et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis:a large population-based study.Gut,2008,57:1698-1703.,胆源性,AP,的诊断标准,B,超检查示胆总管内有结石或胆总管扩张幅度,4mm,（胆囊切除者胆总管扩张,8mm,）；,血清,SB,40mol/L,；,胆囊结石同时伴有,AKP,或,/,和,ALT,高于正常上限的,3,倍。,徐三荣,.,急性胰腺炎,.,见陈灏珠主篇,实用内科学,12,版,.,北京,:,人民卫生出版社,2005.1963-1969.,高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）,H,LA,P,的诊断主要依据,AP,的诊断和血清,TG,指标,：,血清,TG11,.,3mmo,l/,L,，或,TG,为,5,.,65,11,.,3mmol,/,L,，伴有血清乳糜样，并排除引起,AP,的其他因素,(,如胆道结石、药物、感染等,),。,若血清,TG,范围在,1.7,5.65mmoI/L,之间，可称为,伴,HTG,性胰腺炎,。,TsuangW,，,Navaneethan U,，,Ruiz L,et a1,Hypertriglyeefidemic panereatitis,：,presentation and managementJ,Am J Gastroenterol,，,2009,。,104(4),：,984-991,周亚魁,杨体雄,何跃明,.,高脂血症性胰腺炎,J.,临床外科杂志,2002,10(1):52-53.,Thank You!,