中国原发性甲减诊治指南ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,成人甲状腺功能减退症诊治指南,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,定义,简称甲减,是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征,主要分为,临床甲减,(overt hypothyroidism),亚临床甲减,(subclinical hypothyroidism),流行病学,甲减的患病率与,TSH,诊断切点值、年龄、性别、种族等因素有关,国外,甲减的患病率约,5%10%,，亚临床甲减患病率高于临床甲减,国内,甲减的患病率为,17.8%,，其中亚临床甲减患病率为,16.7%,，临床甲减患病率为,1.1%,。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高,我国甲减年发病率为,2.9,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,病因,引起甲减的病因复杂多样,原发性甲减,占全部甲减的约,99%,中枢性甲减或继发甲减,由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减,消耗性甲减,因为,D3,代偿性活性增加而致甲状腺激素灭活或丢过多引起的甲减,甲状腺激素抵抗综合征,由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减,原发性甲减,自身免疫性甲状腺炎,(,桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、,Riedel,甲状腺炎等,),甲状腺全切或次全切术后,甲亢,131,I,治疗后,颈部放疗后,甲状腺内广泛病变,(,淀粉样变性、胱氨酸尿症、血色沉着病等,),细胞因子,(,白介素,-2,、干扰素,),先天性甲状腺缺如,异位甲状腺,亚急性甲状腺炎,缺碘性地方性甲状腺肿,碘过量,原发性甲减,药物,(,碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂等,),致甲状腺肿物质,(,长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等,),TSH,不敏感综合征,孕妇中重度碘缺乏或口服过量抗甲状腺药物出生的婴儿,甲状腺内,Gs,蛋白异常,(,假性甲旁减,Ia,型,),甲状腺激素合成相关基因异常,(NIS,基因突变、,pendrin,基因突变、,TPO,基因突变、,Tg,基因突变、碘化酶基因突变、脱碘酶基因突,继发性甲减或中枢性甲减,垂体性甲减,垂体肿瘤,淋巴细胞性垂体炎,浸润性疾病,(,血色沉着病、结核、真菌感染等,),垂体手术,垂体放疗,垂体缺血性坏死,药物：贝沙罗汀,(Bexarotene),、多巴胺、肾上腺皮质激素,TRH,受体基因突变,严重全身疾病,下丘脑性甲减,下丘脑肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿,头部放疗,颅脑手术,消耗性甲减,血管瘤,血管内皮瘤病,体外循环手术后,甲状腺激素不敏感综合征,全身型,(GRTH),选择性外周型,(perRTH),主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,甲减的症状和体征,不少患者缺乏特异症状和体征,症状,2,大特点：以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主,早期：可以没有特异症状,典型：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、,体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不 孕,体征 典型：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、,颜面和,(,或,),眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、,脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏,干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢,其他：少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心,包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,血清甲状腺激素测定,正常情况下，循环中,T4,约,99.97%,与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白,(TBG,，占,60%75%),、甲状腺素结合前白蛋白,(TBPA,，占,15%30%),以及白蛋白,(Alb,，占,10%),，循环中,T4,仅有约,0.03%,为游离状态,(FT4),；循环中,T3,约,99.7%,特异性与,TBG,结合，约,0.3%,为游离状态,(FT3),结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清,TBG,浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总,T4(TT4),、总,T3(TT3),正常成人血清,TT4,水平为,64 154 nmol/L,，,TT3,为,1.2 2.9 nmol/L,；,FT4,为,9 25 pmol/L,、,FT3,为,2.1 5.4 pmol/L,。不同方法及实验室测定结果差异较大,影响,TT4,、,TT3,的因素,凡是能引起血清,TBG,水平变化的因素均可影响,TT4,、,TT3,的测定结果，尤其对,TT4,的影响较大,妊娠、病毒性肝炎、遗传性,TBG,增多症和某些药物,(,雌激素、口服避孕药、三苯氧胺等,),可使,TBG,增高而导致,TT4,和,TT3,测定结果假性增高,低蛋白血症、遗传性,TBG,缺乏症和多种药物,(,雄激素、糖皮质激素、生长激素等,),则可降低,TBG,，使,TT4,和,TT3,测定结果出现假性降低,有上述情况时应测定游离甲状腺激素,反,T3(rT3),反,T3,是由,T4,在外周组织中经,5-,脱碘酶的作用脱碘形成，,rT3,是,T4,降解产生的无生物活性产物,血清中,98%,的,rT3,与,TBG,结合，故凡影响,TBG,的因素均可影响,rT3,的浓度,在通常情况下，,rT3,的浓度与,TT3,和,TT4,的变化平行,在重度营养不良和各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征,(ESS),可出现所谓的“分离现象”，,rT3,可明显升高，而血清,T3,明显降低，是因为,5-,脱碘酶活性下降，,5-,脱碘酶活性上升，导致,T4,向,rT3,增多有关,丙硫氧嘧啶、糖皮质激素、普萘洛尔、胺碘酮等药物，以及碘造影剂均可抑制,T4,向,T3,转化，从而使血清,rT3,升高,血清促甲状腺激素,(TSH),测定,血清,TSH,的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法,TSH,每天都会在均值的,50%,左右波动，一天中同一时段连续采集血样，,TSH,的变异率达,40%,TSH,最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清,TSH,水平在正常范围的,40%50%,波动时并不能反映甲状腺功能的变化,正常人血清,TSH,为,0.3 4.5 mIU/L,影响,TSH,的非甲状腺因素,急性疾病会导致血清,TSH,受抑，重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，,TSH,水平可低于,0.1 mIU/L,，且,FT4,低于正常,在非甲状腺疾病的恢复期，,TSH,可升高到正常水平以上，但通常低于,20mIU/L,在妊娠早期，由于,HCG,对甲状腺的刺激作用，血清,TSH,会明显下降，在妊娠中期,TSH,恢复到正常水平,口服贝沙罗汀,(Bexatotene),几乎均可导致永久性中枢性甲减,神经性厌食症的患者,TSH,、,FT4,的水平均可降低，类似于患有严重疾病的患者和因垂体和下丘脑病变导致的中枢性甲减患者,由于分泌无生物活性的,TSH,异构体，合并无功能垂体瘤的中枢性甲减患者,TSH,会轻度的升高，通常不会高于,6,或,7 mIU/L,甲状腺激素抵抗的患者甲状腺激素及,TSH,均升高,甲状腺自身抗体测定,甲状腺过氧化物酶抗体,(TPOAb),、甲状腺球蛋白抗体,(TgAb),是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎,(,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等,),的主要指标，一般认为,TPOAb,的意义较为肯定,TPOAb,阳性伴血清,TSH,水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤,TPOAb,阳性与甲减有明显相关，在亚临床甲减人群中，高滴度,TPOAb,水平有助于预测向临床甲减的进展,TgAb,在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性不如,TPOAb,，在,TSH,升高而,TPOAb,阴性者应该检测,TgAb,其他辅助检查,轻、中度正细胞正色素性贫血,血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油升高,血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高，但肌红蛋白升高并不明显,血同型半胱氨酸增高,严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可能与,TRH,分泌增加有关,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,甲减在普通人群中的筛查,有自身免疫病者,有恶性贫血者,一级亲属有自身免疫性甲状腺病者,有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者,既往有甲状腺手术或功能异常史者,甲状腺检查异常者,;,患有精神性疾病者,服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者,高催乳素血症者,有心包积液者,血脂异常者,甲减的诊断流程图,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,原发性甲减的治疗目标及药物,治疗目标,甲减的症状和体征消失，,TSH,、,TT4,、,FT4,值维持在正常范围,治疗药物,左甲状腺素,(L-T4),是本病的主要替代治疗药物,干甲状腺片和,L-T3,不推荐作为甲减的首选或单独使用,治疗时长,一般需要终生替代,有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道,L-T4,的治疗方案,L-T4,的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化,成年甲减患者的,L-T4,替代剂量为每日,50 200,g,，平均每日,125,g,，如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重,1.6 1.8,g,儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重,2.0,g,老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重,1.0,g,妊娠时的替代剂量需要增加,30%50%,甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重,2.2,g,，以抑制,TSH,到防止肿瘤复发需要的水平,L-T4,的治疗方案,起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定,50,岁患者服用,L-T4,前要常规检查心脏功能状态，一般从每日,25 50,g,开始，每天,1,次口服，每,1 2,周复查，每次增加,25,g,，直至达到治疗目标,患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病,L-T4,的服用方法,晨起空腹服药,1,次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用,从吸收最好到最差排序是早餐前,60,分钟、睡前、早餐前,30,分钟、餐时,L-T4,与其他药物的服用间隔应当在,4,小时以上,影响,T4,的吸收和代谢因素,影响,T4,吸收,肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等,加速,L-T4,的清除,苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等,甲减患者同时服用这些药物时,需要增加,L-T4,用量,L-T3,的应用,L-T4,治疗必须经历,T4,向,T3,转化的过程，,L-T3,治疗的理论优势就在于可以避免这一过程，直接使有活性的激素发挥其作用,单独,L-T3,治疗的缺陷在于缺少了底物,T4,，循环和组织中,T3,的水平完全依赖于外源激素的替代治疗,L-T3,用药剂量和用药时间需要有严格依从性，若用药过量或药量不足，会增加心脏和骨骼副反应风险,与,L-T4,治疗相比，,L-T3,治疗的剂量较难掌握，因此,L-T3,治疗时需要更频繁的监测,所以不推荐,L-T3,单药治疗甲减,干甲状腺片的应用,干甲状腺片是将猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪组织后经纯化、干燥并制成的粉状产品。,干甲状腺片中,T4,与,T3,比率显著低于人体甲状腺分泌的比率，并且,T3,含量不稳定，,T3,相对过剩将导致提供超生理剂量的,T3,由于,T3,半衰期较短，给药后出现短暂峰值并且一天内,T3,水平会发生波动,目前缺乏关于干甲状腺片应用的长期对照研究结果,因此,不推荐作为甲减的首选替代药物,治疗监测指标,补充甲状腺激素，重新建立下丘脑,-,垂体,-,甲状腺轴的平衡一般需要,4 6,周的时间，在治疗初期，每间隔,4 6,周测定血清,TSH,及,FT4,，根据,TSH,及,FT4,水平调整,L-T4,剂量，直至达到治疗目标。,治疗达标后，至少需要每,6 12,个月复查,1,次上述指标,主要内容,概述与流行病学,病因,症状和体征,实验室检查,筛查,治疗,特殊情况,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,甲状腺功能正常病态综合征,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,甲状腺功能正常病态综合征,亚临床甲减,我国成人亚临床甲减患病率为,16.7%,国际报道亚临床甲减患病率为,5%10%,，患病率随年龄增长而增高，女性多见,亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，是指仅有血清,TSH,水平升高，,TT4,和,FT4,水平正常,根据,TSH,水平，亚临床甲减可分为两类,轻度亚临床甲减，,TSH10 mIU/L,重度亚临床甲减，,TSH,10 mIU/L,其中，轻度亚临床甲减占,90%,需,2 3,个月重复测定,TSH,及,FT4,、,TT4,水平，,TSH,升高且,FT4,、,TT4,正常，方可诊断亚临床甲减,诊断亚临床甲减时要排除其他原因引起的血清,TSH,增高,TSH,测定干扰：被检者存在抗,TSH,自身抗体可以引起血清,TSH,测定值假性增高,甲状腺功能正常病态综合征的恢复期：血清,TSH,可以增高至,5 20 mIU/L,，机制可能是机体对应激的一种调整,20%,的中枢性甲减患者表现为轻度,TSH,增高,(5 10 mIU/L),肾功能不全：,10.5%,的终末期肾病患者有,TSH,增高，可能与,TSH,清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素丢失有关,糖皮质激素缺乏可以导致轻度,TSH,增高,生理适应：暴露于寒冷,9,个月，血清,TSH,升高,30%50%,亚临床甲减主要危害,发展为临床甲减,血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化,妊娠期亚临床甲减可能影响后代的神经智力,亚临床甲减的治疗,重度亚临床甲减,(TSH,10mIU/L),患者，建议给予,L-T4,替代治疗,轻度亚临床甲减,(TSH,妊娠期参考值上限，且,FT4,妊娠期参考值上限，且,FT4,在正常范围,妊娠期甲减的治疗,L-T4,是治疗妊娠期甲减的首选药物,干甲状腺片和,L-T4/L-T3,混合制剂会引起血清,T4,降低，因此不适用于妊娠妇女,服用上述药物的患者，在计划妊娠或发现妊娠尽快改为,L-T4,治疗,妊娠期甲减的治疗,既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，正在服用,L-T4,治疗，调整,L-T4,剂量，使,TSH,在正常范围、最,TSH,正常参考范围上限，不考虑,TPOAb,是否阳性，应开始使用,L-T4,治疗。治疗的剂量要根据,TSH,水平决定，,TSH,妊娠特异参考值上限，,L-T4,的起始剂量每天,50,g,；,TSH8.0 mIU/L,，,L-T4,的起始剂量每天,75,g,；,TSH10 mIU/L,，,L-T4,的起始剂量每天,100,g,妊娠期甲减治疗监测,血清,TSH,和,FT4/TT4,应在妊娠前半期每,4,周监测一次，,TSH,平稳可以延长至每,6,周一次，,L-T4,剂量应根据,TSH,水平变化调整,临床甲减患者产后,L-T4,剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用,L-T4,，均需在产后,6,周复查甲状腺功能及抗体各项指标，以调整,L-T4,剂量,产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用,L-T4,，根据一般人群,TSH,和,FT4,参考范围调整,L-T4,剂量,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,甲状腺功能正常病态综合征,黏液性水肿昏迷,黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发,临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等,本病预后差，病死率达到,20%,黏液性水肿昏迷治疗,去除或治疗诱因：感染诱因占,35%,补充甲状腺激素：开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗，先静脉注射,L-T4 200 400,g,作为负荷剂量，继之每天静脉注射,L-T4 1.6,g/kg,，直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药,如果没有,L-T4,注射剂，可将,L-T4,片剂磨碎后胃管鼻饲,黏液性水肿昏迷患者,T4,转换为,T3,可能会减少，除了给予,L-T4,之外，有条件时还要静脉注射,L-T3,。可以予,L-T3.5 20,g,负荷剂量静脉注射，随后维持剂量为每,8,小时静脉注射,2.5 10,g,，对于年幼或老年患者以及有冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的剂量,黏液性水肿昏迷治疗,保温：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足,补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松每天,200 400 mg,对症治疗：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施,其他支持疗法,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,甲状腺功能正常病态综合征,中枢性甲减,由于垂体,TSH,或者下丘脑,TRH,合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少,典型病例的血清,TSH,和甲状腺激素的表现是：,TSH,减低、,TT4,减低；但约,20%,的患者基础血清,TSH,浓度也可以正常或者轻度升高,接受多巴胺治疗时，由于多巴胺抑制垂体产生,TSH,，,TSH,和,T4,的产生量可以减少,60%,和,56%,在长期,L-T4,替代治疗的患者，撤除,L-T4,后，垂体,TSH,抑制的状态可以持续,6,周,中枢性甲减的治疗，不能把,TSH,作为监测指标，而是把血清,TT4,、,FT4,达到正常范围作为治疗的目标,如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减,鉴别要点,中枢性甲减,原发性甲减,结果解读,第一步：基础,TSH,或轻度,可鉴别,无法鉴别,第二步：,TRH,刺激试验,典型的下丘脑性甲减：,TRH,刺激后的,TSH,分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的,6090,分钟），并持续高分泌状态至,120,分钟,垂体性甲减：,TRH,刺激后的,TSH,反应迟钝，出现低平曲线（增高小于,2,倍或者增加,4.0mIU/L,）,正常,可鉴别,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,甲状腺功能正常病态综合征,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),本病病因主要是位于,3,号染色体的编码甲状腺激素受体,链,(TR,),基因发生突变，导致,T3,与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低,本病有,3,个亚型,全身型甲状腺激素抵抗综合征,(generalized resistance to thyroidhormones,，,GRTH),垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征,(selective pituitary resistance to thyroid hormones,，,PRTH),外周选择型甲状腺激素抵抗综合征,(selective peripheral resistance to thyroid hormones,，,perRTH),全身型甲状腺激素抵抗综合征,(GRTH),GRTH,的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。本病缺乏甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿,实验室检查血清,TT4,、,TT3,、,FT4,增高,(,从轻度增高到,2 3,倍的增高,),；,TSH,增高或者正常,本病依据以下,4,点与垂体,TSH,肿瘤鉴别,:,(1)TRH,刺激试验：本病,TSH,增高，垂体,TSH,肿瘤无反应,(2)T3,抑制试验：本病血清,TSH,浓度下降，垂体,TSH,肿瘤时不被抑制,(3),本病时血清,TSH,亚单位与,TSH,的摩尔浓度比例,1,(4),垂体,MRI,检查：本病无异常，垂体,TSH,肿瘤存在垂体腺瘤,垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征（,PRTH,）,PRTH,临床表现有轻度甲亢症状，这是因为本病的外周,T3,受体正常，仅有垂体的,T3,受体选择性缺陷，这种缺陷导致,T3,浓度升高不能抑制垂体的,TSH,分泌,垂体不适当地分泌,TSH,，引起甲亢和甲状腺肿,实验室检查血清,T3,、,T4,增高，,TSH,增高或者正常,本病主要与垂体,TSH,肿瘤鉴别，依靠,TRH,刺激试验和垂体,MRI,检查,外周选择型甲状腺激素抵抗综合征（,perRTH,）,perRTH,的实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿程度,GRTH,和,PRTH,的实验室结果均可出现,有的患者基础,TSH,水平正常，但是相对于升高的循环,T3,、,T4,水平而言，这个,TSH,水平是不适当的,TRH,刺激试验反应正常、,T3,抑制试验可以抑制；但临床有甲减的表现,甲状腺激素抵抗综合征治疗,无甲状腺机能异常临床表现者一般不需要治疗,甲状腺功能减退的,RTH,患者需予以甲状腺激素治疗，从小剂量开始，逐渐递增。有效剂量因人而异，使,TSH,控制在正常范围并使机体尽可能达到正常的代谢状态,当有甲状腺毒症临床表现时可对其行,TSH,抑制治疗，但慎用抗甲状腺药物、同位素碘和甲状腺切除术等抗甲状腺治疗。较有效的治疗是三碘甲腺乙酸,(TRIAC),，,受体阻滞剂可用于对症治疗。多巴胺能药物、生长抑素类似物和糖皮质激素，此类药物也能抑制垂体分泌,TSH,，降低,TH,和甲状腺肿大，改善症状,甲状腺功能减退症的特殊问题,亚临床甲减,妊娠与甲减,粘液性水肿昏迷,中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,甲状腺功能正常病态综合征,甲状腺功能正常病态综合征,(euthyroid sicksyndrome,ESS),由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应,ESS,的发生机制是,I,型脱碘酶活性抑制，,III,型脱碘酶活性增强,ESS,实验室检查的特征是血清,FT3,、,TT3,减低，,rT3,增；,TT4,正常或者轻度增高，,TSH,正常,本征不需要给予甲状腺激素替代治疗，因甲状腺激素治疗不适当地提高机体代谢率，可能带来不良反应,原发性甲减的推荐条款,诊断,推荐,1,：血清,TSH,和游离,T4(FT4),、总,T4(TT4),是诊断原发性甲减的第一线指标 （,A,）,治疗目标,推荐,2,：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清,TSH,和,TT4,、,FT4,水平维持在正常范围 （,A,）,治疗方案,推荐,3,：左甲状腺素,(L-T4),是甲减的主要替代治疗药物 （,A,）,推荐,4,：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化 （,A,）,原发性甲减的推荐条款,治疗,推荐,5,：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化（,A,）,推荐,6,：,L-T4,的服药方法首选早饭前,1,小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在,4,小时以上 （,A,）,推荐,7,：不推荐单独应用,L-T3,作为甲减的替代治疗药物 （,F,）,推荐,8,：干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含,T3,量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物 （,E,）,推荐,9,：不推荐常规使用,L-T4/L-T3,联合用药治疗甲减 （,I,）,推荐,10,：补充,L-T4,治疗初期，每间隔,4 6,周测定血清,TSH,及,FT4,。根据,TSH,及,FT4,水平调整,L-T4,剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每,6 12,个月复查,1,次上述指标 （,B,）,原发性甲减的推荐条款,亚临床甲减,推荐,11,：亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需,2 3,个月重复测定血清,TSH,及,FT4,或,TT4,水平，,TSH,升高且,FT4,、,TT4,正常，方可诊断亚临床甲减 （,A,）,推荐,12,：根据,TSH,水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减,(TSH10 mIU/L),和重度亚临床甲减,(TSH10 mIU/L),（,C,）,推荐,13,：重度亚临床甲减,(TSH10mIU/L),患者，主张给予,L-T4,替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致 （,B,）,推荐,14,：轻度亚临床甲减,(TSH10mIU/L),患者，如果伴甲减症状、,TPOAb,阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予,L-T4,治疗 （,C,）,原发性甲减的推荐条款,妊娠期甲减,推荐,15,：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗,（,A,）,推荐,16,：根据妊娠特异性,TSH,和,FT4,参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减 （,A,）,推荐,17,：,L-T4,是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物 （,A,）,推荐,18,：既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠,调整,L-T4,剂量，使,TSH,在正常范围、最好,TSH,正常参考范围上限，不考虑,TPOAb,是否阳性，应开始使用,L-T4,治疗 （,B,）,推荐,23,：临床甲减患者产后,L-T4,剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用,L-T4,，均需在产后,6,周复查甲状腺功能及抗体各项指标 （,B,）,原发性甲减的推荐条款,其他,推荐,24,：黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症，病死率高，应积极救治。治疗上除了给予,L-T4,之外，有条件时还需静脉注射,L-T3,（,A,）,推荐,25,：继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清,FT4,、,TT4,达到正常范围作为治疗的目标，不以,TSH,作为监测指标 （,A,）,推荐,26,：当血清,T4,、,T3,水平升高，但是,TSH,不被抑制时，提示甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),，要注意鉴别诊断。伴有甲减症状的,RTH,可选择,TH,治疗，对伴有甲亢症状的,RTH,可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗 （,B,）,推荐,27,：甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗 （,E,）,谢谢！,