重症蛛网膜下腔出血-ICU的干预.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,马鞍山市中心医院重症医学科,马继民,2015-10-31,患者，许顺英，女，,51,岁，因,“,头痛,2,天，意识不清,2,小时,”,于,2015,年,07,月,28,日晚到我院就诊。,患者于,2,天前出现右侧头痛，呈阵发性，可以部分缓解，入院当晚患者出现头痛加重，并出现呕吐一次，到我院就诊，急查,CT,：未见明显出血征象，给予：甘露醇,+,地塞米松对症处理。,既往身体健康。,7.28 19:00,1,小时后，患者突然出现颈部疼痛，呼之不应，呼吸浅慢，立即给予气管插管，人工机械通气。,复查头颅,CT,：蛛网膜下腔出血。,7.28 21:00,发病后16小时在全麻下行,“,脑血管造影并颅内动脉瘤介入栓塞术,”,。,术中诊断：,1.,右侧椎动脉夹层动脉瘤,2.,蛛网膜下腔出血,术后行腰大池置管引流。,患者晚间出现呼吸节律不规则，自主呼吸消失，呛咳反射消失。,术后20小时复查,CT,：提示出血增多，考虑枕骨大孔疝。,再次在全麻下行右侧脑室钻孔引流术,+,后颅窝减压,+,血肿清除术。,SAH定义,蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的,10%,左右，占出血性卒中的,脑、,脑、脊髓被膜解剖结构,:,脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。,硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。脑和脊髓的三层被膜在枕骨大孔处互相移行。,蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔，腔隙内含有脑脊液,。,蛛网膜下腔出血（动脉瘤性）的重症管理,SaSAH的定义和分级方法,SaSAH头部CT表现的Fisher分级,动脉瘤处理及预防再出血,ICP控制,脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理,SAH相关脑积水,SAH全身性并发症的处理,SaSAH的分级方法,SAH,临床分级,分级量表,Grading Scale,Hunt-Hess,分级,Neurological Surgeon Scale,(WFNSS),主要根据头痛、脑膜刺激、,意识水平和局灶神经功能,障碍等参数决定,用来评价神经功能状态、,手术危险性和预后,71%,采用,Hunt-Hess,分级,SaSAH的临床分级,级别,Hunt-Hess,分级,世界神经外科联盟分级,(,1998),GCS,运动功能障碍,I,无症状或头痛，颈阻明显,15,无,II,脑,N,麻痹,（,III,、,IV,）,中,重度头痛、颈阻,13-14,无,III,嗜睡或错乱,轻度神经功能缺失,13-14,有,IV,昏迷、中,重度偏瘫,去脑强直早期,7-12,有或无,V,深昏迷、去脑强直、濒死,3-6,有或无,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SaSAH的定义和分级方法,蛛网膜下腔出血头部CT表现的Fisher分级,SaSAH的定义和分级方法专家共识,蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用,Hunt-Hess,分级,或WFNS分级,等方法，,对病情严重程度予以分级（高质量证据，强推荐）,Hunt-Hess,分级,级的患者宜收入NICU予以观察治疗（中等质量，强推荐）,回顾性分析预后应以发病后持续时间较长的最高病情分级为标准（低质量证据，弱推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,动脉瘤处理及预防再出血-动脉瘤的治疗,动脉瘤一旦发生破裂再出血，容易发生再次破裂出血（,24h,内再出血发生率为,4%13.6%,），发生再出血的患者，,80%,以上预后不良，并且再出血发生的越早，预后越差,动脉瘤处理及预防再出血-动脉瘤的治疗,动脉瘤处理及预防再出血-动脉瘤的治疗专家共识,动脉瘤的治疗：,1.,对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。,2.,后循环动脉瘤；高龄,（,70,岁）、,SaSAH,（,Hunt Hess,级）,以及处于,CVS,期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。,3.,脑实质内血肿量较大,(,30ml,),、严重,ICP,增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,动脉瘤处理及预防再出血-动脉瘤的治疗,对动脉瘤性蛛网膜下腔的患者早期（,72,小时,）使用抗纤维蛋白溶解剂（氨甲环酸），可降低再出血，不降低死亡率或致残率,动脉瘤处理及预防再出血-动脉瘤的治疗专家共识,抗纤溶药物治疗：,在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），不超过发病后,72h,（低质量证据，弱推荐）。,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,动脉瘤预防再出血-血压控制,动脉瘤预防再出血-血压控制专家共识,1.,目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在,140-160 mmHg,（中等质量证据，强推荐）,2.,处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,动脉瘤预防再出血-癫痫的控制和预防,抗癫痫药物,Yes Or No,？,早期癫痫发作的危害主要是引起急性血压,升高和动脉瘤破裂再出血，癫痫发作会引,起,ICP,和脑血流量,（,CBF,）,的改变，加重脑,水肿和脑血管痉挛,（,CVS,）,动脉瘤预防再出血-癫痫的控制和预防,美国卒中协会和心脏协会指南,（,ASA/AHA 2012,）,推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使用,而欧洲卒中组织,（,European Stroke Organization ESO 2013,）,推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药物，而不必常规对,SaSAH,患者进行预防性抗癫痫治疗,动脉瘤预防再出血-癫痫的控制和预防,动脉瘤预防再出血-癫痫的控制和预防专家共识,1.,SaSAH,后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。,2.,对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在,3-6,个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。,3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的,ICP,管理,（,1,）,ICP,监测适应症,（,2,）,ICP,的控制目标,（,3,）,ICP,增高的治疗办法,SAH,的,ICP,管理,-,ICP,监测适应症,1.,GCS,评分,9,分,2.Hunt-Hess IV,V,级患者,3.III,级患者合并脑积水,如果尚未处理动脉瘤，需行控制性,EVD,引流，避免过度降低,ICP,，引起动脉瘤再破,SAH,的,ICP,管理-,ICP,的控制目标,防止,ICP,增高后颅内压力梯度差造成脑疝,防止,ICP,增高导致的继发性,CPP,下降，发生脑缺血损害,ICP,的控制目标,SAH,的,ICP,管理,-,ICP,增高的治疗专家共识,采取依次递进的三级控制方法：,一级：床头抬高,2030,，头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅；镇痛，镇静；保持大便通畅；控制性脑室外引流。,二级：降颅压方法以药物治疗为主。可以应用甘露醇,0.5-1.0g/kg,、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。,三级：轻度,-,中度的短时程过度换气，过度换气的目标值为,PCO,2,8-32mmHg,；亚低温疗法（核心温度：,3235,），去骨瓣减压手术。,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理,脑血管痉挛是SAH后引起的颅内动脉可逆性缩窄或收缩状态。其直接的病理性影响是导致其血供区域的CBF减少，造成迟发性缺血性神经功能障碍,(DIND,或DCI,),，,是动脉瘤患者死亡和病残的主要原因之一,多节段狭窄,单节段性狭窄,脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理-机制,血液对位于基地池内大血管外膜的刺激作用。出血后，血液凝集成块，继而红细胞溶解，血红蛋白崩解，释放出血管活性物质,其中缩血管物质主要包括,5-,羟色胺、儿茶酚胺、血栓素,A,血管收缩和舒张物质比例失衡,脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理,DIND,与,脑血管痉挛同时或,12,天后发生,有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍,多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀,在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗,脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理,预防,早期清除血肿或脑池积血,脑脊液引流,钙拮抗剂：尼莫地平,重组组织纤溶酶原激活剂,（,rt-PA,）,抗氧化、抗炎治疗,治疗,血流动力学治疗：,改善血流动力学、增加脑灌注是DCI确诊后的初始治疗。,传统的血流动力学疗法-,3H,治疗（,血液稀释、高血容量、高血压）。,目前转向保持正常血容量和诱导性高血压的治疗,血管内治疗,球囊扩张,导管注入罂粟碱,脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的处理专家共识,1）推荐保持等容和正常循环血量以预防DCI,不推荐预防使用高血容量（中等质量证据，强推荐）,2）推荐应用尼莫地平，法舒地尔等药物治疗CVS(高质量证据，强推荐）,3）如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行诱导高血压治疗（低质量证据，弱推荐）,4）症状性CVS患者，特别是药物治疗未能起效的患者，可行DSA检查，确定是否行脑血管成型术和（或）选择性动脉内扩张治疗（低质量证据，弱推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH相关脑积水,脑积水主要由,aSAH,血块阻塞脑室、中脑导水管或脑池以及蛛网膜粒,引起脑脊液循环动力学和吸收障碍而导致,SAH相关脑积水,根据出血后脑积水发生的时间不同，分为：,急性：,3d,内,亚急性：,314d,慢性：,14d,后,SAH相关脑积水专家共识,急性或亚急性脑积水,引起,ICP,增高时，除常规处理外，通常在未出现脑疝的情况下，处理动脉瘤后，可选择控制性脑室外引流,(EVD),。腰大池引流存在诱发脑疝的风险，不推荐作为合并脑积水患者的首选治疗方法,慢性脑积水,患者，可根据患者具体状况，选择分流术（脑室拟腹腔分流术、腰大池拟腹腔分流术等）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症,SAH,患者易患与长时间,ICU,治疗相关的并发症，以下值得探讨：,（,1,）心肺并发症,（2）DVT的预防,（,3,）高热（体温管理）,（,4,）容量管理,（,5,）电解质紊乱,（,6,）血糖控制,SAH,的全身并发症-心肺并发症,SAH,后的心肌损伤被认为与交感神经活性增高和儿茶酚胺释放相关,SAH,患者约,35%,出现肌钙蛋白,I,水平增高，,35%,出现心律失常，,25%,在超声心动检查下发现室壁运动异常,SAH,发生数小时出现的临床综合征如胸痛、呼吸困难、低氧血症、心源性休克、肺水肿和心脏标志物升高等，均为,“,神经源性应激性心肌病,”,或,“,心肌顿抑,”,SAH,的全身并发症-心肺并发症,心肺并发症增加操作的风险，降低脑灌注压和动脉氧饱和度，减少脑氧供，增加了对患者管理的难度,建议：,心肌酶、心电图,和,超声心动图,检查，特别是存在心功能障碍者（低质量证据，强烈推荐）,血流动力学不稳定或心功能障碍者，应监测,心输出量,（低质量证据，强烈推荐）,存在肺水肿或肺损伤，避免过多液体摄入，,审慎使用利尿剂,以维持液体等量平衡（中等质量证据，强烈推荐）,标准化心衰治疗流程中应该兼顾,脑灌注压,CPP,和,平均动脉压,MAP,，维持适当的神经系统的稳定（中等质量证据，强烈推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症-DVT,SAH,可导致血栓前状态，引起,DVT,和肺栓塞,常规的预防措施包括机械性的方法（气囊间歇加压设备,SCDs,）和药物治疗，如普通肝素、低分子肝素或非肝素抗凝剂,一项,meta,分析中，,SCDs,、普通肝素、低分子肝素在预防,DVT,方面效果相似,与,SCDs,和普通肝素相比，低分子肝素有增加,脑内外微量出血,的风险,DVT,预防的时机和动脉瘤闭塞的关系存在争议，通常在动脉瘤被填塞或夹闭后才开始应用,SAH,的全身并发症-DVT专家共识,关于预防,DVT,的建议：,所有,SAH,患者应该进行,DVT,的预防（高质量证据，强烈推荐）,所有,SAH,患者都应该常规应用,SCDs,预防,DVT,（高质量证据，强烈推荐）,未处理的动脉瘤或需要外科手术者，禁止使用低分子肝素或者普通肝素的治疗（低质量证据，强烈推荐）,开颅术前,24h,和术后,24h,应停用普通肝素和低分子肝素，术后,24h,后给予普通肝素预防血栓（中质量证据，强烈推荐）,DVT,的预防治疗疗程不确定，应根据患者活动能力进行调整（低质量证据，强烈推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症-心肺并发症,SaSAH,患者常伴不同程度的气道梗阻和误吸，故需严密观察有严重神经功能障碍患者的气道是否通畅，评估插管的风险,气管插管或切开的适应症,：,GCS,9,分或,HuntHess,分级,IV,级和,V,级患者,如果评估患者短期内难以清醒，在处理动脉瘤后早期气管切开可能对减轻肺部感染有益,少部分,SAH,发病时发生呼吸骤停或危机生命的心律失常，需急诊气管插管和人工辅助通气,初期不需要插管的患者在,CVS,期病情恶化，意识水平下降时，需人工辅助通气,呼吸系统常见并发症,肺水肿,(,心原性或神经原性,),、,肺炎、肺不张和吸入性肺炎,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症-体温管理,SAH,的全身并发症-体温管理,SAH,的全身并发症-体温管理,SAH,的全身并发症体温管理专家共识,1.,建议定期监测体温，如果患者发热，需及时寻找病因和治疗感染。对,SaSAH,急性期患者，使用温度调节系统，将体温严格控制在正常范围是合理的（中等质量证据，强推荐）。,2.,在发生,CVS,和迟发性脑缺血的高危期，应采用药物和（或）体表降温的方法，严格控制体温。治疗强度可依据发生脑缺血的危险程度调整（中等质量证据，强推荐）。,3.,亚低温治疗目标温度选择和降温治疗的时程，均应根据,ICP,变化、,CVS,的监测等予以调整。一般目标温度为核心温度,32-35,，降温时程为,3-7d,（低质量证据，弱推荐）。,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症容量管理-容量评估,1）初始评估密切监测液体出入量,2）超声监测下腔静脉充盈度,3）Picco技术监测可提供比较全面的容量参数,4）不推荐常规使用漂浮导管或依赖CVP目标评价血容量,SAH,的全身并发症容量管理-液体选择,避免大量补充低渗液体,若部分患者持续液体负平衡可考虑激素治疗（氢化可的松），激素可以减少维持等血容量需要的液体量，帮助纠正低钠血症,。,SAH,的全身并发症容量管理-纠正贫血,血红蛋白,80g/L,预后较好，对具有CVS高危因素的患者，保持较高的血红蛋白水平是安全可行的,SAH,的全身并发症-容量管理专家共识,1.,容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血,（,delayed cerebralischemia DCI,）,(,中等质量证据，强推荐）,2.,推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法，确定容量管理目标（中等质量证据，强推荐）,3.,aSAH,患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量治疗（中等质量证据，强推荐）,4.,不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白维持到,80g/L,，或红细胞比容,30%-35%,（中等质量证据，强推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症-电解质紊乱,1）最常见的电解质紊乱是低钠血症、高钠血症、低钾血症,2）SAH后急性期内高钠血症和低钠血症均很常见。,SAH,的全身并发症-电解质紊乱,SAH,的全身并发症-电解质紊乱,原因：,脑源性盐耗综合征,（,CSWS,）,ADH,分泌异常,（,SIADH,）,下丘脑分泌脑钠素（,BNP,）,或 下丘脑分泌,ADH,心钠素（,ANP,）,等利钠因子,肾小管对钠重吸收 肾集合管保水,临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留,（脱水症）,SAH,的全身并发症-电解质紊乱,启动治疗的血钠浓度是,135mEq/L,，或者有因钠离子浓度下降而出现的神经功能恶化的表现,处理水钠紊乱最重要的是作出准确诊断，,CSW,治疗方法是使用高渗高钠液体。尿钠增多可使用,盐皮质激素（醋酸氟氢可的松）,治疗；,SIADH,治疗方法是,限制液体入量,SAH,的全身并发症-电解质紊乱专家共识,治疗低钠血症时，不推荐限制液体的摄入（低质量证据，强烈推荐）,早起给予氢化可的松或氟氢可的松以防止尿钠的过度排出，防治低钠血症（中质量证据，弱推荐）,低浓度的高张盐水可用于纠正低钠血症（极低质量证据，强烈推荐）,血管加压素受体拮抗剂治疗低钠血症时，要警惕血容量不足（低质量证据，强烈推荐）,应限制经过静脉和胃肠道摄入自由水（极低质量证据，强烈推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,SAH,的全身并发症血糖控制,SAH,的全身并发症血糖控制,目前最大限度减少继发脑损伤的血糖范围尚不确定，推荐血糖水平维持在,8-10mmol/L,，避免较低血糖水平（血糖,4.44mmol/L),（中等质量证据，强推荐）,全身血糖变化范围过大可致脑代谢障碍和增加住院死亡率,SAH,的全身并发症容量管理,1.,容量管理的目的主要是预防和治疗迟发性脑缺血,（,delayed cerebralischemia DCI,）,(,中等质量证据，强推荐）,2.,推荐应用临床评估与容量监测参数相结合的方法，确定容量管理目标（中等质量证据，强推荐）,3.,aSAH,患者避免低血容量，不推荐预防性高血容量治疗（中等质量证据，强推荐）,4.,不推荐血液稀释疗法，建议将血红蛋白维持到,80g/L,，或红细胞比容,30%-35%,（中等质量证据，强推荐）,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识,(2015)J,中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224,总结,SAH,是一种严重的以蛛网膜下腔出血启动，既造成脑组织原发性损伤、脑组织缺血、,ICP,增高、系统性并发症等，又可导致继发性病理改变的疾病，危重期长，病程迁延,SAH,作为一个整体，其病情的异质性相当高，,V,级与,III,级患者的预后可有显著不同，即使采用最现代的治疗措施，仍然可能产生不良预后（包括死亡和重度残疾）,SAH,需要多学科合作，将早期紧急处置、重症监护与治疗有机结合，才能降低病死率和致残率，改善患者的预后。,谢谢,!,