(幻灯片)冠状动脉粥样硬化性心脏病概论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,动脉粥样硬化,和冠状动脉硬化性心脏病,广东药学院附属第一医院 张莉,【,掌握,】,动脉粥样硬化的易患因素；,心绞痛的临床特点；,心肌梗死的临床表现，诊断及治疗要点。,【,熟悉,】,1.,心绞痛的诊断及鉴别诊断；,2.,心绞痛的治疗；,3.,心肌梗死的病因及病理改变。,【,了解,】,冠心病的辅助检查；,冠心病的临床分型；,心肌梗死的并发症。,动脉粥样硬化,由于内膜和内膜下细胞内外脂质集聚、纤维组织增生和钙化,，同时中层的逐渐退变，使管壁增厚、管腔变窄的动脉血管,病变,动脉粥样硬化,动脉硬化 小动脉硬化,动脉中层硬化,病因,尚未完全明确,血脂异常、高血压、,危险因素,/,易患因素,糖尿病、吸烟、酗酒、,高脂饮食、少体力运动,40,岁以上男性,女性绝经期后,早发动脉硬化家族史等,发病机制,动脉内膜损伤 血脂进入内膜下 引起炎症、修复形成脂质斑块 斑块内出血或斑块破裂 触发局部血栓形成 血管腔进一步变窄、堵塞 组织器官缺血加重 临床疾病,常累及,大,、,中,型动脉,分期与分类,无症状期或称隐匿期,分期 组织缺血期,坏死期,纤维化期,主动脉及分支,分类 冠状动脉,脑动脉,颈动脉,肾动脉,肠系膜动脉,四肢动脉,临床表现,发展缓慢，早期可无症状,主要症状体征是病变血管所供血的器官、组织缺血,、缺氧、坏死、纤维化等所致的功能受损的各种临,床表现。,辅助检查,（,1,）血脂异常：,LDLC,、,TG,升高，,HDLC,降低；,（,2,）可显现动脉壁增厚、斑块、钙化和管腔狭窄的检查：,B,超测定颈动脉内膜中层厚度，选择性动脉造影，血管内超声、,CT,等；,（,3,）脑电图、心电图、肾血流图、超声心动图等，可通过了解器官功能改变间接诊断动脉粥样硬化；,诊断,根据易患因素、动脉硬化的影像学改变以及相应器官缺血、缺氧、功能受损的表现诊断本病,治疗原则,控制易患因素,和,抗动脉粥样硬化,治疗，阻止病变发展并争取逆转，保护器官功能，治疗器官病变，延长患者寿命。,1,、一般防治措施：合理膳食、多运动、控制体重、劳逸结合、不吸烟，不饮烈性酒，积极治疗与本病相关的一些疾病，如高血压、糖尿病等,2,、药物治疗：,（,1,）调脂药物：,他汀类：胆固醇合成抑制剂，主要降低,LDL,，如辛伐他汀等贝特类：主要降低血,TG,，少量降低血胆固醇，如吉非罗齐、非诺贝特等其他调脂药物：如烟酸等。,调脂目标水平：,无冠心病危险因素者：,TC5.72mmol/L(220mg/dl),LDL3.64mmol/L(140mg/dl),TG1.69mmol/L(150mg/dl),已有动脉粥样硬化性疾病者,TC4.68mmol/L(180mg/dl),LDL2.6mmol/L(100mg/dl),TG1.69mmol/L(150mg/dl),多需终身服用,（,2,）抗血小板药物,（,3,）溶血栓和抗凝药物,（,4,）介入和外科手术治疗,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary artery heart disease,CHD),冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。简称冠心病（,CHD,），亦称缺血性心脏病（,ISH,）。,冠心病的临床类型,病理生理分类,一,.,无症状性心肌缺血,二,.,心绞痛,三,.,心肌梗死,四,.,缺血性心肌病,五,.,猝死,心绞痛,stable angina pectoris,稳定型心绞痛,(,劳力性心绞痛,),不稳定型心绞痛,静息型心绞痛,初发型心绞痛,恶化型心绞痛,症状（,典型心绞痛发作的特点,）,1.,诱因：,体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷,2.,部位：,胸骨后、心前区，常有放射痛,3.,性质：,压迫,(,榨,),感、发闷感、紧缩感,4.,持续时间：,3-5 min,，很少超过,30min,5.,缓解方式：,去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。,临床表现,体征,可无体征，或表现为心率增快、血压上升，严重者出汗、四肢冰冷。或在心前区闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全。部分病人可有房性奔马律或室性奔马律,。,临床表现,一,.,心电图,最常用的检查方法,1.,静息心电图：非特异的,ST,T,改变,2.,发作时心电图：一过性,ST,水平型压低大于,0.1mv,，或表现为,T,波假性正常化,。,实验室及相关检查,诊断,与,鉴别,诊断,诊断,危险因素、发作特点、,心电图改变,心电图负荷试验、动态心电图,记录胸痛发作时心肌缺血改变,鉴别诊断,1.,急性心肌梗死,2.,其他原因的心源性,胸痛,3.,消化系统疾病,4.,胸壁疾病,5.,心脏神经症,加拿大心血管学会稳定型心绞痛严重分级,严重程度,定 义,I,级,一般体力活动不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛,II,级,一般体力活动轻度受限。一般情况下平地步行,200,米以上或登楼一层以上受限。,III,级,一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行,200,米内，或登楼一层引起心绞痛,IV,级,轻微活动或休息时即可发生心绞痛,治标：改善冠状动脉的血供和减少心肌的耗氧以减少或制止发作,治本：促使粥样斑块稳定，减少血栓形成以降低冠心病死亡率,治疗原则,1,立即停止活动，休息,2,舌下含化硝酸甘油,0.3,0.6mg,3,亚硝酸异山梨醇酯（消心痛）,5,10mg,舌下含化,硝酸甘油喷雾剂，救心丸等,发作时治疗,（一）药物治疗,1,硝酸酯制剂,2.,肾上腺,受体阻滞剂,3.,钙通道阻滞剂,扩张冠脉，增加供血,缓解期治疗,减少氧耗,4.,抗血小板药：阿司匹林,5.,曲美他嗪,6.,他汀类药物,7.,中医中药治疗,8.,其他治疗：体外反搏,冠心病介人治疗的新技术，是当今冠心病主,要的治疗手段之一。,经皮冠状动脉气囊扩张术，冠脉斑块旋切术及植入金属血管支架等。,介入治疗,PCI,安排适当的运动锻炼有助于促进侧支循环的建立，提高运动耐量而改善症状。,运动锻炼疗法,急性心肌梗死,AMI,概述,由于冠状动脉急性闭塞，血流急剧减少或中断，使供应区心肌因持久而严重的缺血、缺氧引起坏死的临床综合征。,ST,抬高性心肌梗死（,STEMI,）,非,ST,抬高性心肌梗死（,NSTEMI,发病机理,凌晨交感神经兴奋,饱餐、血脂增高、血黏度增加,重体力活动或过度情绪激动,应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂,(,不稳定粥样斑块,),出血及血栓形成,斑块破裂,常见诱因,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,心电发生和传导异常,心肌重构（,remodeling,）,梗死区变薄,非梗死区变厚,心功能受损,心律失常,临床表现,常与梗死的面积大小、部位及有无侧支循环有关,一、,先兆,心肌梗死约,半数以上,病人在发病前数天可有先,兆，多表现为新发心绞痛或心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。,心肌梗死,常见症状,胸 痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：,疼痛程度重、时间长，休息无效，常伴有出汗。,少数无痛,缓慢心律失常,快速心律失常,休克：,心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：,心源性休克,重度左心衰或肺水肿,体征,心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常,休克,或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。,心电图检查,ST,抬高性心梗,心电图特征,性改变包括：,1,、面向坏死区的导联高尖,T,波,2,、,ST,段弓背向上型抬高,3,、宽而深的,Q,波形成,4,、,T,波倒置,实验室检查,血清心肌坏死标记物升高,肌红蛋白：出现最早,肌钙蛋白,I,或,T(,特异性最高,),：特异性高，持续时间长,CK,的同工酶,CK-MB,源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高，时效性最好，,4-6,小时开始升高，,24,小时达高峰，,3,天恢复正常,典型,胸痛,心电图,改变,心肌,损伤,标志物,急性心肌梗死诊断,（,STEMI,）,鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,主动脉夹层,并发症,1.,乳头肌功能失调或断裂,2.,心脏破裂,3.,心室壁瘤,4.,栓塞,5.,心肌梗死后综合症,治疗,(STEMI),治疗原则,尽快恢复缺血心肌的血流灌注以挽救濒死的心肌，保护心功能，及时处理各种并发症，防治猝死。,一般治疗,1.,休息,2.,吸氧,3.,监测：心电图、血压监测,4.,护理：通便护理,5.,建立静脉通道,缓解疼痛,1.,哌替啶（度冷丁）,50,100mg,肌肉注射或吗啡,5,10mg,皮下注射,2.,静脉滴注硝酸甘油、单硝酸异山梨醇或二硝酸异山梨醇,3.,受体阻滞剂口服或静脉应用,(,减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡,),抗血小板及抗凝治疗,1.,抗血小板治疗,双联抗血小板：阿司匹林,ADP,受体拮抗剂,(,氯吡格雷、普拉格雷、,替卡格雷等,),2.,抗凝治疗,低分子肝素,直接凝血酶抑制剂,心肌再灌注治疗,开通闭塞血管，恢复心肌供血，挽救濒死心肌。,心肌梗死最主要的治疗是什么,？,心肌再灌注治疗,溶栓治疗,PCI CABG,药物溶栓,尽早（,3,6,小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救,濒死心肌或缩小心肌梗塞范围,常用药物,尿激酶,(UK),链激酶,(SK),重组组织型纤溶酶原激活物,(rt-PA),2.,紧急经皮腔内冠脉介入治疗（,PCI,）,通过球囊导管直接疏通闭塞的冠脉，血管开通率达,95%,以上，出血并发症少，病人耐受程度高，可改善冠脉血流及左室功能。,PCI,术前用药：氯吡格雷,600mg,、阿司匹林,300mg,口服，手术前后加用,IIb/IIIa,受体阻滞剂。,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,介入治疗失败或溶栓治疗无效者，宜争取,6-8,小时内行紧急,CABG,，但死亡率明显高于,择期,CABG,。,消除心律失常,1,、,室性心律失常，宜用利多卡因；,2,、室颤应立即进行电除颤；,3,、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时 性人工心脏起搏器治疗；,4,、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,防治休克,对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用主动脉内气囊反搏术,(IABP),支持下行紧急再灌注治疗（首选,PCI,）。,心力衰竭的治疗,主要是治疗急性左心衰，应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂，在,24,小时内慎用洋地黄类药物。,右心室梗死的病人利尿剂应慎用。,机械并发症的治疗,出现腱索或乳头肌断裂、游离壁穿孔应尽快手术,恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,长期治疗,A.,A,spirin,A,nti-anginals,A,CEI,B.,B,eta-blocker,B,lood pressure control,C.,C,holesterol lowing,C,igarettes quiting,D.,D,iet control,d,iabetes treatment,E.,E,ducation,e,xercise,长期治疗,A Aspirin,A ACEI/ARB,B ,受体阻滞剂,C,他汀类调脂药物,案例,1,患者，男性，,62,岁，因“劳力性心前区压榨样疼痛,1,年余”入院。,患者有高血压,5,年，血压控制不佳，,3,年前发现血糖升高，近,1,年多来，每于爬三楼或上斜坡时出现心前区压榨样疼痛，常被迫终止运动，但休息,1015,分钟或舌下含服硝酸甘油,25,分钟可以缓解。疼痛与咳嗽、呼吸无关。,体格检查：,BP 150/80mmHg,，胸廓无皮疹、无压痛，心肺检查未见异常体征。,问题,1,、本例病史有何特点？,2,、最可能的诊断？,3,、如何确诊？,4,、请列出治疗方案。,病史特点：,1,、老年男性,2,、有高血压、糖尿病等冠心病危险因素,3,、劳力性心前区压榨样疼痛，终止运动和舌下含服硝酸甘油可,30,分内缓解,4,、体格检查：,BP 150/80mmHg,，胸廓无皮疹、无压痛，心肺检查未见异常体征。,最可能的诊断：,冠心病 稳定型心绞痛,如何确诊？,1,、发作时心电图：一过性,ST,段压低,（负荷心电图、动态心电图）,2,、心肌损伤标记物检测,3,、冠状动脉造影,治疗方案：,1,、一般治疗：低脂饮食，同时治疗高血压及糖尿病,2,、发作时治疗：硝酸甘油片舌下含服、休息,3,、缓解期治疗：,1,）药物治疗：,A ACEI/ARB,类 如氯沙坦,100mg qd,A Aspirin 100mg qd,和,(,或,),氯吡格雷,75mg qd,B ,受体阻滞剂 如美托洛尔,12.5mg qd,C,他汀类药 如：辛伐他汀,20mg qn,2,）择期行冠脉造影检查，酌情行,PCI,术。,案例,2,男性，,49,岁，因“突发心前区剧烈压榨样疼痛,3,小时余”入院。,患者有高血压,3,年，一直门诊降压治疗，血压控制尚好。,2,年前体检发现“高血脂”，未服药治疗，,3,小时余前与朋友喝酒中突发心前区压榨样疼痛，大汗，濒死感，恶心、欲呕，休息和含服硝酸甘油无效，深呼吸疼痛不加剧,体格检查：,BP100/60mmHg,，胸廓无皮疹，无压痛，双肺未闻及干湿性罗音，心率,101,次,/,分，心尖区第一心音减弱，未闻及杂音和摩擦音。,问题,1,、本例病史有何特点？,2,、最可能的诊断？,3,、下一步检查？,4,、请列出治疗方案。,病史特点：,1,、中年男性,2,、有高血压、高血脂等冠心病易患因素,3,、突发持续性心前区剧烈压榨样疼痛，,3,小时余，舌下含服硝酸甘油无效，疼痛与呼吸无关,4,、体格检查：,BP100/60mmHg,（偏低），胸廓无异常，心率增快，且律不齐，心尖区第一心音减低。,初步诊断：,冠心病 急性广泛前壁心肌梗死,下一步检查：,动态观察心电图演变,抽血查心肌损伤标记物，并了解酶学演变过程,急诊冠状动脉造影,该患者入院后查：心电图见广泛前壁导联,ST,段弓背向上抬高，血脂,LDL-C,3.6mmol/L,，肌钙蛋白,T,阳性，,CK-MB 126mmol/L,（升高），冠状动脉造影时左前降支近端完全闭塞。,最后诊断：,冠心病 单支血管病变,急性广泛前壁心肌梗死,心功能,I,级,(Killip,分级,),治疗方案：,1,、吸氧、心电血压监护，静脉滴注硝酸甘油制剂，必要时使用吗啡,2,、急诊行冠状动脉造影和介入治疗实现再灌注,3,、术前顿服阿司匹林片,300mg,，氯吡格雷,600mg,。替罗非班静脉滴注维持,24-48,小时。,4,、术后维持冠心病药物治疗方案：,AABC,氯沙坦,100mg qd,，阿司匹林,100mg qd,和氯吡格雷,75mg qd,，辛伐他汀,40mg qn,，美托洛尔,12.5-25mg bid,。,5,、低脂饮食，治疗高血压病。,