病理生理学-第九章--休--克.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病理生理学,第九章,休,克,学习目标,掌握,：,休克的概念、分类及始动环节；休克各期微循环变化的特征，休克代偿期微循环变化的代偿意义和休克失代偿期微循环变化对机体的影响。,熟悉,：,休克时细胞代谢变化及器官功能障碍的特点和发生机制；休克肾、休克肺的概念。,了解,：,各型常见休克的特点；休克防治的病理生理学基础，扩容及应用血管活性药物的原则及意义。,休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，以组织微循环严重灌流不足和细胞功能障碍为主要特征，并导致各重要器官功能代谢障碍甚至衰竭的全身性危重病理过程。,其典型的临床表现有面色苍白、四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细速、尿量减少、血压下降、烦躁不安或神志淡漠，甚至昏迷,第一节,休克的原因和分类,一、按休克的原因分类,按病因分类有助于及时消除病因,（一）失血、失液性休克,见于外伤出血、胃溃疡出血、食管静脉破裂出血及产科疾病引起的大出血等,剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻及大汗淋漓等引起的体液容量严重缺失等,第一节,休克的原因和分类,（一）失血、失液性休克,休克发生与否取决于失血量和失血速度,一般,15,分钟内失血少于全血量的,10%,15%,时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量保持基本正常；,若快速失血超过总血量的,25%,30%,，即可引起休克；,超过总血量的,45%,50%,，则往往导致迅速死亡。,第一节,休克的原因和分类,（二）烧伤性休克,大面积,烧伤，常伴有血浆大量渗出，使有效循环血量减少而引起休克,。,烧伤性休克,早期主要与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克。,第一节,休克的原因和分类,（三）创伤性休克,严重创伤可导致创伤性休克。,尤其是在战争时期和自然灾害、意外事故中多见。,这种休克的发生与失血和剧烈的疼痛刺激有关。,第一节,休克的原因和分类,（四）感染性休克,严重感染，包括革兰氏阴性菌和阳性菌、病毒、立克次体、钩端螺旋体、真菌等感染均可引起感染性休克,若合并败血症，则称之为败血症休克,在革兰氏阴性菌引起的休克中，有效成分为脂多糖（,LPS,）的细菌内毒素起重要作用，故又称为内毒素休克,第一节,休克的原因和分类,（五）过敏性休克,过敏体质者注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗，甚至进食某些食物、接触某些物品均可引起过敏性休克,这种休克属于型变态反应,其发病机制与,IgE,及抗原在肥大细胞表面结合，引起组胺和缓激肽大量释放入血，导致血管平滑肌舒张、血管床容积增大、毛细血管通透性增加有关,第一节,休克的原因和分类,（六）神经源性休克,强烈的神经刺激如剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤、中枢镇静药过量等可引起血管运动中枢抑制，导致血管平滑肌舒张、血管床容积扩大、回心血量减少、血压下降而发生神经源性休克。,第一节,休克的原因和分类,（七）心源性休克,大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、严重的心律失常（如房颤与室颤）等心脏病变和心脏压塞、张力性气胸等心外阻塞性病变均可引起心输出量急剧减少，有效循环血量和灌流量下降，导致心源性休克。,心源性休克常发病急骤、死亡率高，预后差。,第一节,休克的原因和分类,二、按休克的始动环节分类,（一）低血容量性休克,指由于血容量减少引起的休克,常见于失血和失液性休克、烧伤性休克、创伤性休克等,其发病的始动环节是血容量减少，导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下降；减压反射受抑制，交感神经兴奋，使外周血管强烈收缩，组织灌流量进一步减少，最终导致休克,第一节,休克的原因和分类,（二）心源性休克,是指由于心脏泵血功能衰竭，心输出量急剧减少，有效循环血量下降引起的休克。,其发生既可由心脏内部病变所致，如心肌梗死、心肌病、严重心律失常等；也可由心脏外部原因引起，如心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞等。,无论是心内还是心外的病变，发病的始动环节均在于心输出量减少。,第一节,休克的原因和分类,（三）血管源性休克,这,类休克常见于感染性、过敏性和神经源性休克,。,其,共同的发病环节是外周血管扩张致血管床容积增大，血容量分布异常，从而使回心血量严重下降,。,由于,血容量的异常分布是发生此型休克的基本环节，因此又称为分布异常性休克。,第一节,休克的原因和分类,（三）血管源性休克,部分感染性休克发生时，内毒素及其他细菌毒素可通过激活血浆或细胞源性的一系列体液因子，引起大量扩血管活性物质释放，使小血管尤其是腹腔内脏的小血管舒张，血管床异常开放，大量血液淤滞在腹腔内脏中，导致回心血量锐减，血压下降。,第一节,休克的原因和分类,（三）血管源性休克,过敏性休克时，由于组胺、激肽、补体等作用，使微血管迅速开放，大量血液淤滞于微循环中；同时上述介质还引起微血管通透性增加，血浆外渗，使回心血量进一步减少，血压下降。,第一节,休克的原因和分类,（三）血管源性休克,神经源性休克多由于脊髓损伤、麻醉等因素使全身的阻力血管迅速丧失交感神经的张力调控，外周阻力急剧降低，大量血液淤滞在外周血管中，血压迅即下降。,第一节,休克的原因和分类,三、按血流动力学特点分类,（一）低排高阻型休克,血流动力学特点是心输出量降低，总外周阻力增高。,由于交感神经兴奋性增高，皮肤血管收缩，血流减少使皮肤苍白、湿冷，故又称为冷休克。,大多数休克，如心源性、低血容量性、创伤性及多数感染性休克属于此种类型。,第一节,休克的原因和分类,（二）高排低阻型休克,血流动力学特点是心输出量增高，总外周阻力降低。,病人皮肤血管扩张或动,-,静脉短路开放，血流增多使皮肤潮红、温暖，故又称为暖休克。,多见于部分感染性休克。,第一节,休克的原因和分类,（三）低排低阻型休克,血流动力学,特点是心输出量降低，总外周阻力也降低,。,此,类休克实质上是机体失代偿的表现，常见于各种类型休克的晚期阶段。,第二节,休克的发展过程,休克的病因显示出休克是一个异质性很大的群体，病因不同，其发生发展的机制也有明显的不同，但它们都有一个共同的发病基础急性微循环障碍。,休克是一个以急性微循环障碍为主的综合征，其发病的关键不在于血压，而在于血流，其机制不是交感,-,肾上腺髓质系统衰竭或麻痹，而是交感,-,肾上腺髓质系统强烈兴奋引起的体内重要器官微循环血液灌流量不足和细胞的功能、代谢紊乱。,第二节,休克的发展过程,微循环是指微动脉与微静脉之间的血液循环，是循环系统最基本的结构,。,微循环,存在三条通路：营养通路（即真毛细血管网）；直捷通路；动,-,静脉吻合支（即动,-,静脉短路）,。,微动脉,、后微动脉及毛细血管前括约肌共同构成毛细血管前阻力，决定微循环的灌入量；而毛细血管后阻力则由微静脉构成，决定微循环的流出,量。,第二节,休克的发展过程,微循环主要受神经,-,体液调节,交感神经支配绝大多数微血管平滑肌上的,-,受体，使微血管收缩，血流量减少；,而动,-,静脉吻合支上的,-,受体也受交感神经支配，交感神经兴奋时，动,-,静脉吻合支开放，产生动,-,静脉短路。,第二节,休克的发展过程,许多,体液因子也影响微血管平滑肌的舒缩,功能,如,使微血管收缩的体液因子有儿茶酚胺、血管紧张素、血管加压素、血栓素,A,2,、白三烯,、内皮,素,等,引起,微血管扩张的体液因子有组胺、激肽、腺苷、乳酸、前列腺素,E,、内啡肽、,NO,等,在,正常情况下，全身缩血管物质的浓度变化相对较小，微血管平滑肌的舒缩主要由局部产生的扩血管物质进行反馈性调节，以保证毛细血管的交替开放（图,9-1,）。,第二节,休克的发展过程,图,9-1,正常状态下微循环交替开放的调节,第二节,休克的发展过程,由于失血性休克的微循环改变最为典型，因此本章将以失血性休克为例，根据其微循环变化的特点，将休克的发展过程大致分为三期,：,缺血性缺氧期,淤血性缺氧期,微循环衰竭期,第二节,休克的发展过程,一、缺血性缺氧期（又叫休克早期，休克代偿期,）,（一）微循环变化的,特征,（二）微循环缺血的机制,（三）微循环变化的代偿意义,（四）临床表现,第二节,休克的发展过程,（,一）微循环变化的特征,微循环,变化的主要特征是缺血、,缺氧,具体,表现为全身微血管痉挛收缩，尤其是微循环前,阻力血管收缩,最为显著，导致真毛细血管网大量关闭，微循环灌流量急剧减少；加之动,-,静脉短路开放，可使微循环灌注进一步,减少,此,期微循环变化的特点可概括为少灌少流，灌少于流，微循环缺血缺氧（图,9-2B,）,第二节,休克的发展过程,图,9-2,休克各期微循环变化示意图,第二节,休克的发展过程,（二）微循环缺血的机制,引起微循环缺血的主要机制是各种致休克的始动因素（如创伤、疼痛、失血、大面积心肌梗死以及内毒素等）通过不同途径引起有效循环血量减少，导致交感,-,肾上腺髓质系统强烈兴奋、儿茶酚胺大量释放入血。,已证明，休克病人血中儿茶酚胺含量比正常人高几十倍甚至几百倍，这是休克早期微血管痉挛收缩的关键原因,第二节,休克的发展过程,（,二）微循环缺血的机制,另外,，休克早期体内还产生其他具有缩血管作用的体液因子，如血管紧张素、血管加压素、血栓素,A,2,、内皮素、心肌抑制因子等，也引起微血管收缩,。,这些,缩血管体液因子的异常增多也是微循环血管持续痉挛的重要机制。,第二节,休克的发展过程,（三）微循环变化的代偿意义,休克早期的微循环变化一方面引起皮肤、腹腔内脏、肾脏等器官的缺血、缺氧，具损伤作用；,另一方面却通过缩减血管床容量，驱使较多的血液进入全身循环，对保证心脑等重要生命器官供血，维持有效循环血量及血压均具有一定的代偿意义，故本期也称之为,代偿期,。其代偿意义主要表现为：,1.,维持动脉血压,2.,血液重新分布,第二节,休克的发展过程,1.,维持动脉血压,（,1,）血量的维持,（,2,）心输出量增加,（,3,）外周血管阻力增加,第二节,休克的发展过程,（,1,）血量的维持,“自身输血”,：,静脉,血管是容量血管，机体约,70%,的血液储存在静脉系统中,。,休克,早期，在缩血管物质的作用下，肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库收缩，可迅速而短暂地减少血管床容积，增加回心血量，有利于动脉血压的维持,。,这种,代偿起到“自身输血”的作用，是休克时增加回心血量的第一道防线。,第二节,休克的发展过程,（,1,）血量的维持,“自身输液”：,由于微动脉、后微动脉及毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力比后阻力升高更明显，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流进入血管，起到“自身输液”的作用，这是休克时增加回心血量的第二道防线。,此外，醛固酮、血管加压素的增多促进肾小管对水、钠的重吸收，也有利于保存体液容量，从而维持血容量。,第二节,休克的发展过程,（,2,）心输出量增加,除心源性休克外，交感神经兴奋和儿茶酚胺增多可使心肌收缩力增强，心率加快，加上代偿性回心血量增加，使心输出量增多，一定程度上也有助于维持血压。,第二节,休克的发展过程,（,3,）外周血管阻力增加,大量缩血管因子使全身阻力血管和微血管广泛收缩，外周血管总阻力增加，有利于维持血压。,第二节,休克的发展过程,2.,血液重新分布,由于不同器官的血管,-,受体密度不同，其对交感神经兴奋、儿茶酚胺增多的反应也不均一,。,皮肤,、腹腔内脏、骨骼肌及肾脏血管的,-,受体密度高，因而休克早期这些部位的血管收缩明显，供血,减少,而,脑血管壁上交感缩血管纤维分布稀疏，受神经调节作用很小，加上脑血管平滑肌细胞,-,受体密度低，故脑血管口径改变,不大,第二节,休克的发展过程,2.,血液重新分布,冠状血管虽受,-,和,-,受体的双重调控，但其血管的舒缩反应在很大程度上受局部扩血管代谢产物（如腺苷、,H,+,、,K,+,等）的影响，代谢率高，生成的扩血管物质亦多，因而使冠状血管呈现舒张效应，心脏供血反可增多,在休克早期，减少了的有效循环血量发生重新分布，暂时牺牲一些非要害器官的血液供应，而优先保证心、脑重要生命器官的血液供应，具有一定的代偿作用,第二节,休克的发展过程,（四）临床表现,图,9-3,休克早期的临床表现及机制,第二节,休克的发展过程,应该注意的是，休克早期微血管收缩虽然具有减缓血压下降的代偿作用，但却引起除心、脑外的其他器官灌流不足，发生缺血缺氧。因此，组织器官微循环障碍发生在血压明显下降之前，脉压缩小比血压下降更具有早期诊断,意义,该期为休克的可逆期，如果能尽早消除休克动因，及时补充血容量，恢复有效循环血量，则病人较易脱离危险，否则，病情将继续发展进入休克,期,第二节,休克的发展过程,二、淤血性缺氧期,若休克的动因不能及时纠正，交感,-,肾上腺髓质系统长期过度兴奋，组织持续缺血缺氧，病情可由代偿转化为失代偿，进入微循环淤血性缺氧期（又叫休克期、可逆性失代偿期）,。,第二节,休克的发展过程,（一）微循环变化的特征,持续缺血缺氧导致此期微循环血管的自律运动现象消失，终末血管床对儿茶酚胺的反应性进行性降低。,微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌逐渐舒张，血液大量涌入真毛细血管网，微循环处于,淤滞状态,；,虽然微静脉的收缩也较前减轻，但由于毛细血管内白细胞黏附、红细胞和血小板聚集，血液黏度增大，使毛细血管后阻力大于前阻力，组织微循环出现多灌少流，灌大于流的特征。,第二节,休克的发展过程,（一）微循环变化的特征,血液,大量淤滞在毛细血管网和微静脉中，血流更加缓慢，甚至出现泥化现象,。,此时,，组织的低灌流状态更为严重，细胞发生严重的淤血性缺氧，机体逐渐由代偿转化为失代偿，但仍然可以逆转，故又叫可逆性失代偿期（图,9-2C,）。,第二节,休克的发展过程,（二）微循环淤血的机制,微循环淤血的发生与微血管长时间收缩导致组织缺血、缺氧、酸中毒和局部多种体液因子的释放有关。,1.,酸中毒,2.,局部扩血管代谢产物增多,3.,血液流变学变化,4.,内毒素的作用,5.,体液因子的作用,第二节,休克的发展过程,酸中毒,持续性,微血管收缩使组织严重缺血、缺氧，引起组织氧分压下降，无氧酵解增强，导致,CO,2,和乳酸堆积,。,酸中毒,导致血管平滑肌对儿茶酚胺反应性降低，使微血管舒张、通透性增高。,第二节,休克的发展过程,2.,局部扩血管代谢产物增多,长期缺血、缺氧、酸中毒引起局部扩血管代谢产物产生增多，如肥大细胞缺氧释放组胺增多，,ATP,加速分解使腺苷增加，细胞分解代谢释出,K,+,增多，组织间液渗透压增高导致激肽产生增加等。,以上物质均可引起微血管扩张。,第二节,休克的发展过程,3.,血液流变学变化,血液流变学的异常对微循环的流态有明显影响，因而成为微循环血管前阻力降低、后阻力升高，导致微循环“灌大于流”淤滞状态的最根本原因。,休克期血液流速显著降低，尤以微静脉端更为明显，加上组胺等体液因子使血管通透性增加，血浆外渗、血液浓缩，血细胞压积增大，引起红细胞聚集、血小板粘附聚集，血液黏度明显增高，使血流受阻；,第二节,休克的发展过程,3.,血液流变学变化,另外,，组织灌注压下降，使白细胞在黏附分子的介导下滚动、贴壁、黏附于内皮细胞，嵌塞毛细血管，加大毛细血管后阻力，从而发生微循环淤滞,。,微循环,淤血使血液流变性恶化，恶化的血液流变性又使微循环进一步淤滞，如此恶性循环，最终导致血液泥化，甚至血流停止。,第二节,休克的发展过程,4.,内毒素的作用,革兰氏阴性菌感染导致的败血症以及其他类型休克的后期常有肠源性细菌（如大肠杆菌）和,LPS,释放入血,LPS,和其他毒素可通过促进,NO,、肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,）生成等多种途径引起血管扩张，导致持续性低血压,同时，内毒素还可损伤血管内皮细胞、中性粒细胞及血小板，导致血液流变性异常，从而加重微循环淤血,第二节,休克的发展过程,5.,体液因子的作用,休克期许多体液因子的产生或增加对微循环的淤滞也起着非常重要的作用，如,TNF-,、白介素,-1,（,IL-1,）、前列腺素（,PGs,）、激肽、内啡肽等均可使血管扩张，促进微循环淤滞。,第二节,休克的发展过程,（三）微循环淤血的后果,淤血性缺氧期，微血管反应性降低，丧失参与重要生命器官血流调节的能力，促使整个心血管系统功能恶化，机体逐渐由代偿向失代偿发展。,1,“自身输液”、“自身输血”停止,2,恶性循环形成,第二节,休克的发展过程,（四）临床表现,主要与微循环淤血，有效循环血量显著减少有关,血压进行性下降，当平均动脉血压下降到,50mmHg,以下时，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，心音低钝，神志淡漠甚至昏迷；,第二节,休克的发展过程,（四）临床,表现,微循环,淤血导致回心血量进行性减少，引起静脉充盈不良和静脉压（包括中心静脉压）下降,；,由于,微循环淤血，皮肤出现发绀或花斑、发凉加重；肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿（图,9-4,）,休克,期病情虽已失去代偿，但仍可逆转，故采取有效措施积极治疗，是提高休克病人救治率的一个关键。但若此期持续时间较长，则病程将进入休克晚期。,第二节,休克的发展过程,图,9-4,休克期的临床表现及机制,第二节,休克的发展过程,三、微循环衰竭期,此期微血管运动功能严重紊乱，甚至消失，对各种血管活性药物及输血、输液治疗反应极差，甚至无反应，因此被称为微循环衰竭期、休克难治期,很多病人常合并弥散性血管内凝血（,DIC,），故又称为,DIC,期,各重要脏器相继发生功能衰竭，甚至发生多器官功能障碍综合症（,MODS,）及多系统器官功能衰竭（,MSOF,）,第二节,休克的发展过程,（一）微循环变化的特征,微血管平滑肌反应性进行性下降，微血管麻痹性扩张，对任何血管活性药物均失去反应，微循环衰竭。,微循环血流停止，不灌不流，组织几乎完全得不到氧气和营养物质。,微循环中有大量微血栓形成，阻塞微循环，甚至出现弥散性血管内凝血（图,9-2D,）。,第二节,休克的发展过程,（二）微循环衰竭的机制及后果,1,微血管麻痹性扩张,2,血液流变学改变加重,3,DIC,发生,第二节,休克的发展过程,1,微血管麻痹性扩张,此期微血管对各种血管活性物质失去反应。,发生麻痹性扩张的机制可能与持续、严重的缺氧和酸中毒以及多种体液因子（如,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、血小板活化因子等）使血管壁（包括平滑肌细胞和内皮细胞）发生功能、代谢紊乱，甚至结构严重受损有关。,第二节,休克的发展过程,2,血液流变学改变加重,（,1,）毛细血管无复流,指即使经过大量输血补液后，血压回升，但微循环灌流仍无法恢复的现象。,无复流现象的发生可能与休克晚期缺氧和酸中毒进一步加重，使微血管对血管活性物质失去反应有关；也可能与白细胞嵌塞、毛细血管内皮肿胀和并发,DIC,后微血栓堵塞管腔有关。,第二节,休克的发展过程,2,血液流变学改变加重,（,2,）微血管损伤,严重缺氧、酸中毒、内毒素以及休克时增多的各种细胞体液因子共同作用于微血管，使内皮细胞受损，继而发生红细胞聚集、血小板粘附聚集、白细胞贴壁和嵌塞，同时血管壁通透性进一步增高，血浆大量外渗，血液黏度进一步增高，形成微血栓而使血流停滞。,第二节,休克的发展过程,3,DIC,发生,休克晚期非常容易并发,DIC,，其原因主要有：,（,1,）内源性凝血系统激活,（,2,）外源性凝血系统激活,（,3,）血细胞受损,（,4,）血液高凝状态,第二节,休克的发展过程,休克一旦并发了,DIC,，将对微循环和各器官功能产生严重影响，使病情恶化：,（,1,）微血栓阻塞微循环通道，使回心血量锐减。,（,2,）凝血与纤溶过程中的产物，如纤维蛋白降解产物（,FDP,）和某些补体成分，使血管通透性增加，血浆外渗，血液黏度增大，并进一步加重微血管舒缩功能紊乱。,（,3,）,DIC,引起的出血，导致血量进一步减少，加重循环障碍。,（,4,）广泛的微血栓使器官栓塞、梗死，加重器官功能衰竭，给治疗造成极大的困难。,第二节,休克的发展过程,（三）临床表现,本期的临床表现主要为循环衰竭、,DIC,以及重要器官功能障碍或衰竭。,血压进一步降低，升压药难以恢复，中心静脉压降低，静脉塌陷；,可出现微血管病性溶血性贫血、全身多部位出血等,DIC,的表现；,第二节,休克的发展过程,（三）临床表现,由于微循环淤血不断加重和,DIC,的发生，全身微循环灌流量严重不足，再加上多种体液因子、炎症介质、溶酶体酶、活性氧的损伤作用，导致细胞受损甚至死亡，各重要生命器官包括心、脑、肝、肺、肾等出现功能障碍或衰竭；,第二节,休克的发展过程,（三）临床表现,上述因素还可导致全身炎症反应综合征（,SIRS,）发生，使多个器官同时或相继发生功能障碍，引起多器官功能障碍综合症（,MODS,），甚至导致多系统器官功能衰竭（,MSOF,）。,第三节,休克的发病机制,目前，对休克发病机制的认识大体上可归纳为下述三个方面：,微循环障碍；,体液因子在休克中的作用；,休克的细胞机制。,第三节,休克的发病机制,一、微循环障碍,如前所述，微循环障碍学说认为休克是以急性微循环障碍为主的综合征，有效循环血量减少导致交感,-,肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放，引起血管收缩，重要生命器官血液灌流不足和细胞功能障碍，微循环障碍常经历从缺血、淤血直至衰竭的发展过程。,第三节,休克的发病机制,二、体液因子在休克中的作用,参与休克发病的体液因子种类繁多，根据在休克发生发展中所起的作用将其分为以下几类：,（一）缩血管体液因子,（二）扩血管体液因子,（三）改变微血流流态的体液因子,（四）损伤组织细胞的体液因子,（五）炎症介质,第三节,休克的发病机制,（一）缩血管体液因子,休克时，血浆中明显增高的缩血管体液因子主要有儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素、血栓素,A,2,、白三烯、内皮素和心肌抑制因子等。,第三节,休克的发病机制,儿茶酚胺,（,CAs,）,休克,时，儿茶酚胺的增多非常显著，它可兴奋,-,受体，引起血管平滑肌收缩，使微循环缺血，外周阻力升高,。,还,可兴奋,-,受体，使微循环中动静脉吻合支开放，导致毛细血管网灌流量减少，组织缺血；使血管平滑肌舒张，外周阻力下降，加剧血压降低,。,儿茶酚胺,的浓度变化随休克过程恶化而进行性升高，病情好转时有所降低。,第三节,休克的发病机制,2.,血管紧张素（,Ang,）和血管加压素（又名抗利尿激素,ADH,）,休克时这两种因子大量增多，可引起冠状动脉、内脏及全身血管的强烈收缩，导致心肌和内脏缺血，加重休克的损害。,第三节,休克的发病机制,3.,血栓素,A,2,(TXA,2,),和白三烯,(LT),它们是花生四烯酸的代谢产物，休克时均明显增高，二者可收缩血管平滑肌，尤其是,TXA,2,，具有强烈的缩血管作用。,第三节,休克的发病机制,4.,内皮素（,ET,）,是体内已知的缩血管作用最强、作用时间最久的一种血管活性多肽，尤其对小动脉有选择性收缩作用。,它在机体生理调节中起着局部或循环激素样作用，调节机体的心血管功能。高浓度时具有直接心脏毒性。,第三节,休克的发病机制,5.,心肌抑制因子（,MDF,）,是休克时由于腹腔内脏缺血使胰腺的外分泌腺细胞溶酶体破裂，释放出组织蛋白酶分解组织蛋白所产生的小分子多肽，具有抑制心肌收缩性、抑制单核巨噬细胞系统和收缩腹腔内脏小血管的作用。,第三节,休克的发病机制,以上缩血管体液因子在休克早期协同作用，对动脉血压的维持及重要脏器的供血有一定意义,。,但,在休克失代偿期，这些缩血管因子的过度增高会损害微循环和组织细胞的功能，对机体造成不利影响，进一步加速休克进程。,第三节,休克的发病机制,（二）扩血管体液因子,目前已知多种体液因子参与这一阶段微循环淤滞的发生，如组胺、激肽、前列腺素、血管活性肠肽、内源性阿片肽、降钙素基因相关肽、一氧化氮、腺苷、乳酸等。,这些扩血管物质在休克过程中共同作用，使有节律的毛细血管交替性舒缩紊乱，血液分隔并淤滞在内脏器官和外周组织，导致有效循环血量进一步减少。,第三节,休克的发病机制,（三）改变微血流流态的体液因子,休克时，很多体液因子如组胺、激肽、,PGs,、,LTs,、补体成分（,C,3a,、,C,5a,）、血小板活化因子（,PAF,）、肿瘤坏死因子（,TNF,）等，均可使微血管通透性增加，血浆大量外渗、血液浓缩、血液黏度增高，血流缓慢；而血流缓慢又使血细胞易于聚集成团，堵塞微血管，血液回流障碍，导致有效循环血量减少及血压降低,第三节,休克的发病机制,（三）改变微血流流态的体液因子,另外,，有些体液因子（,TNF,、,IL-l,、,IL,一,8,、,LTB,4,等）还能促进白细胞粘附、聚集并嵌塞于毛细血管和微静脉内，增大血流阻力，加重微循环障碍。,PAF,和,TXA,2,可促进血小板聚集，使微血管内易于形成微血栓而发生,DIC,。,第三节,休克的发病机制,（四）损伤组织细胞的体液因子,休克时，多种体液因子可直接或间接损伤组织细胞，促使休克向不可逆方向发展。,1.,溶酶体酶,2.,细胞因子,3.,活性氧,：,休克时氧自由基引发的脂质过氧化反应可损伤各种细胞成分，包括细胞膜和细胞器。,4.,补体及某些脂类介质,：,如,PAF,、,TXA,2,、,LTB,4,等，也可直接损伤组织细胞。,第三节,休克的发病机制,溶酶体,酶,组织细胞,缺血缺氧时，溶酶体破裂，释放出大量溶酶，可分解组织蛋白，产生一类有毒性的小分子多肽，以,MDF,为典型代表。,第三节,休克的发病机制,2.,细胞因子,休克过程中起重要作用的细胞因子有以下几个：,（,1,）,TNF,在感染性休克早期及其他类型的休克晚期，由于肠道细菌入血，,TNF,显著增多，它可诱导,PAF,、,TXA,2,、,IL-1,、,IL-6,等体液因子的产生，扩大炎症反应，抑制心肌收缩功能，并通过,NO,扩张血管，降低血压；,第三节,休克的发病机制,2.,细胞因子,休克过程中起重要作用的细胞因子有以下几个：,（,2,）,IL-1 LPS,、,TNF,、甚至其本身均可引起单核吞噬细胞及内皮细胞等释出,IL-1,增多。,IL-1,本身不引起组织损伤，但可加强,TNF,引起的损伤；,（,3,）,IL-6,可通过中性粒细胞引起细胞损伤，在败血症休克中具有重要作用。,第三节,休克的发病机制,（五）炎症介质,炎症介质包括促炎介质和抗炎介质,促炎介质有,TNF-,、,IL-1,、,IL-2,、,IL-6,、,IL-8,、干扰素、,LTs,、,PAF,、活性氧、溶酶体酶、,TXA,2,等,抗炎介质主要有,IL-4,、,IL-10,、,IL-13,、,PGE,2,、,PGI,2,、,NO,等。,第三节,休克的发病机制,（五）炎症介质,休克时，炎细胞激活产生多种促炎介质，后者又可进一步激活炎症细胞，两者互为因果，形成炎症瀑布反应，通过这种自我持续放大的级联反应，大量促炎介质进入循环，并在远隔部位引起全身性炎症，导致全身炎症反应综合征（,SIRS,）。,第三节,休克的发病机制,（五）炎症介质,进入循环的炎症介质可直接损伤血管内皮细胞，导致血管通透性增高和血栓形成；还可促使内皮细胞和白细胞激活，引起白细胞与内皮细胞之间的相互作用，进一步损害血管壁，形成恶性循环，最终对组织器官造成严重损伤，导致多器官功能障碍综合征（,MODS,），使休克恶化。,第三节,休克的发病机制,三、休克的细胞机制,休克,时的细胞损伤除可继发于微循环紊乱之外，也可由休克的原始病因直接或间接损伤所致。如败血症休克，细胞损伤往往出现在血流动力学改变、微循环障碍,之前,因此,，人们提出了休克细胞的概念，认为细胞损伤是器官功能障碍的基础，这使得细胞保护成为了近年休克防治的一条新途径。,第三节,休克的发病机制,（一）细胞代谢障碍,1.,物质代谢障碍,2.,能量不足、钠泵失灵,3.,酸碱平衡紊乱,第三节,休克的发病机制,物质代谢障碍,休克时细胞内最早发生的代谢变化是从优先利用脂肪酸供能转向葡萄糖供能，代谢变化总的趋势为氧耗减少、糖酵解增强、脂肪和蛋白分解增加、合成减少。,表现为一过性的高血糖和糖尿；血中游离脂肪酸和酮体增多；血清尿素氮水平增高，尿氮排出增多，出现负氮平衡。,部分病人可能出现高代谢状态，这与休克状态下代谢活动的重新调整有关，如儿茶酚胺、生长素、糖皮质激素和高血糖素分泌增多，而胰岛素分泌减少。,第三节,休克的发病机制,2.,能量不足、钠泵失灵,由于细胞缺氧，葡萄糖有氧氧化受阻，无氧酵解增强。而糖酵解供能远比有氧氧化少，导致,ATP,供应不足，细胞膜上钠泵（,Na,+,-K,+,-ATP,酶）运转失灵，因而细胞内,Na,+,增多，而细胞外,K,+,增多，导致细胞水肿和高钾血症。,第三节,休克的发病机制,3.,酸碱平衡紊乱,细胞无氧酵解增强使乳酸生成增多，而肝脏由于缺血又不能将其充分摄取转化为葡萄糖，因此发生乳酸酸中毒；加上灌流障碍和肾功能受损，酸性代谢产物不能及时清除，从而加重酸中毒。,酸中毒可加重心血管系统的功能障碍，激活细胞中溶酶体内的多种溶酶体酶，造成细胞损害，促使休克进入不可逆阶段。,第三节,休克的发病机制,（二）细胞损伤,细胞膜,的变化,细胞膜,是休克时细胞最早受损的部位,。,缺氧,、,ATP,减少、高钾、酸中毒、溶酶体酶释放、自由基引起膜脂质过氧化、炎症介质和细胞因子都可引起细胞膜损伤，通透性增高，同时由于离子泵功能障碍，导致离子顺浓度差跨膜移动，引起水、,Na,+,和,Ca,2+,内流，细胞内水肿；,K,+,外流，跨膜电位明显降低。,第三节,休克的发病机制,2.,线粒体的变化,线粒体是细胞产生能量的主要部位。,初期线粒体仅出现功能损害，,ATP,合成减少，使细胞能量供应不足，发生功能障碍。,休克后期线粒体可发生肿胀、致密结构和嵴消失等形态改变，钙盐沉积，最终崩解破坏。,线粒体损伤导致氧化磷酸化障碍，能量物质进一步减少，可致细胞死亡。,第三节,休克的发病机制,3.,溶酶体的变化,休克时缺血、缺氧和酸中毒可直接损伤溶酶体，使其肿胀、空泡形成，并释放溶酶体酶。,血浆中的溶酶体酶主要来自缺血的肠、肝和胰腺等器官，其主要危害是引起细胞自溶，消化基底膜，激活激肽系统，形成,MDF,等毒性多肽。,此外，其非酶性成分可以引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺，增加毛细血管通透性并吸引白细胞，加重休克的病理过程。,因此，溶酶体损伤在休克的发生发展和病情恶化中起重要作用。,第三节,休克的发病机制,休克时细胞损伤最终可导致细胞死亡，包括坏死和凋亡两种形式，其中以坏死为主。,近年的研究显示，休克过程中活化的炎症细胞可产生细胞因子、分泌炎症介质、释放氧自由基，攻击血管内皮细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞和各脏器实质细胞，既可引起细胞变性坏死，也可发生细胞凋亡。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,一、肾功能变化,由于休克时血液重分布的特点，肾脏是最早和最易受损的器官之一,。,休克早期肾,血管收缩，肾灌流量不足，肾小球滤过率降低，发生功能性肾衰,。,及时,恢复有效循环血量，肾灌流得以恢复，肾功能即可恢复,。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,一、肾功能变化,但,若休克持续时间较长，或不恰当的长时间大剂量使用缩血管药，则可能由于持续肾缺血、肾毒素、中性粒细胞活化后释放氧自由基及肾微血栓形成，而发生急性肾小管坏死,。,此时,即使肾血流恢复，也难以使肾功能在短期内恢复正常，只有在肾小管上皮细胞修复再生之后肾功能才能恢复，故称为器质性肾衰,。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,一、肾功能变化,临床上常把各种类型休克时所伴发的急性肾功能衰竭称为休克肾（,shock kidney,），主要表现为少尿或无尿，同时伴有氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。,过去人们常将尿量作为衡量肾功能状态的主要指标，但随着近年来非少尿型肾衰发病率的增高，少尿已不再是肾衰的唯一关键表现。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,二、肺功能变化,休克早期，由于交感,-,肾上腺髓质系统强烈兴奋，常会出现代偿性通气增强,。,但,若休克得不到及时、有效的控制，肺功能可出现障碍，轻者表现为急性肺损伤，重者可导致急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）,。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,二、肺功能变化,ARDS,其,基本病理改变为肺充血、水肿、肺不张、微血栓形成、肺出血、肺泡透明膜形成及肺重量增加等，又被称为休克肺（,shock lung,）,。,其,发生机制主要与休克病因通过补体,-,白细胞,-,氧自由基损伤呼吸膜（毛细血管内皮和肺泡上皮）有关,。,休克,肺可引起严重的肺泡通气,-,血流比例失调和弥散障碍，晚期甚至影响通气功能,，,临床,上出现进行性低氧血症和呼吸困难，从而导致急性呼吸衰竭，并成为休克的重要死因之一。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,三、心功能变化,除心源性休克伴有原发性心功能障碍外，其他类型休克早期，由于机体的代偿保证了冠状动脉血流量，因此，心泵功能一般无明显变化,。,但是,随着休克的发展，心功能障碍逐步显现，甚至发生心力衰竭,。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,四、脑功能变化,脑组织对缺血、缺氧极为敏感,。,休克,早期，因血液重新分布和脑血流的自身调节，可保证脑的血液供应，因而病人除应激引起的烦躁不安外，一般无明显的脑功能障碍,。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,四、脑功能变化,随着,休克的发展，血压进行性下降，当平均动脉压低于,50mmHg,以下时，可引起脑的血液供应不足，再加上,DIC,加重脑循环障碍，脑组织出现严重的缺血、缺氧、能量耗竭和酸中毒，使病人表现为神志淡漠甚至昏迷,。,缺血,、缺氧、酸中毒和毛细血管壁通透性增高等因素，还可起脑水肿和颅内高压，甚至形成脑疝，导致病人死亡。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,五、胃肠和肝功能变化,休克时，胃肠因缺血、淤血和,DIC,形成，发生肠壁水肿、消化液分泌减少、胃肠运动减弱、黏膜糜烂，甚至形成应激性溃疡,。,肠粘膜,屏障功能严重受损，肠道内细菌毒素可大量吸收入血，成为全身性炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的重要机制之一,。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,五、胃肠和肝功能变化,肝脏,也可由缺血、淤血而出现功能障碍，由肠道入血的细菌内毒素不能经肝脏充分解毒，引起内毒素血症，增加了休克时感染与中毒的危险；血中大量的乳酸不能被转化为葡萄糖或糖原，加重酸中毒；肝脏的凝血因子合成减少，可加重凝血功能障碍。,第四节,休克时各器官系统功能的变化,六、多器官功能障碍,综合征（,MODS,）,MODS,是,指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的病人同时或在短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征,。,MODS,是休克难治和致死的重要原因,。,各种,类型休克中，感染性休克时多器官功能衰竭的发生率,最高,第五节,常见,各型休克的特点,一、感染性休克,感染性休克是指由病原微生物感染引起的休克，临床上常见，死亡率高,。,可见,于细菌性痢疾、流行性脑膜炎、腹膜炎等严重感染性疾病,。,第五节,常见,各型休克的特点,一、感染性休克,感染性休克,的发病机制较复杂，主要与病原微生物入血并释放各种毒素，刺激细胞和血浆生成多种内源性介质如细胞因子、花生四烯酸代谢产物、补体成分、激肽、,FDP,、,MDF,、溶酶体和氧自由基等有关,，,革兰氏阴性菌,的内毒素是感染性休克最为常见的,原因,第五节,常见,各型休克的特点,一、感染性休克,根据,血液动力学的特点，感染性休克可分为低排高阻型休克和高排低阻型,休克,其中,，低排高阻型休克较为,常见,第五节,常见,各型休克的特点,一、感染性休克,低,排高阻型,休克发生,机制可能有,：,内毒素具有拟交感神经作用，促使儿茶酚胺大量释放，作用于受体，引起血管收缩，同时，其他缩血管物质如,TXA,2,、内皮素和,Ang,等也释放增多，使外周阻力增高,；,内毒素损伤血管内皮细胞，激活凝血因子，促进,DIC,形成，微循环阻塞，外周阻力进一步增高,；,内毒素、,MDF,及,H,+,使心肌收缩力减弱，加上微循环淤血致回心血量减少，导致心输出量降低,。,第五节,常见,各型休克的特点,一、感染性休克,高,排低阻型休克较少见，其发生机制可能有,：,感染过程中释出一些扩血管物质，使血管扩张，外周阻力下降,；,儿茶酚胺作