气管恶性肿瘤临床路径表单.docx

气管恶性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为气管恶性肿瘤（ICD-10:C33）行气管肿瘤切除术（ICD-9-CM-3： 31.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：21天时间住院第1天住院第25天住院第16天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及检查申请单 上级医师查访与术前评估 初步确定手术方式和日期上级医师查房术前准备与术前评估行术前讨论，确定手术方案（切 选择）完成相关科室会诊（麻醉） 住院医师完成术前小结、上级 医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用 品协议书、输血同意书、授权 同意书向患者及家属交代围术期注意 事项手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱：一级/二级护理（根据病情需 要）普通饮食吸氧：血氧饱和度监测 告病重其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、便常规+隐 血试验凝血功能、血型、肝肾功能、 电解质、感染性疾病筛查 动脉血气分析、心电图胸部正侧位平片、胸部CT扫 描、腹部超声（肝，胆，脾， 胰，肾上腺）或CT可选择：纤支镜检查+活检 （视患者情况能否耐受）、喉 镜、头颈部CT扫描，食管镜 （食管造影）其他医嘱长期医嘱：应用抗菌药物其他医嘱临时医嘱：拟明日全身麻醉下行气管肿瘤切除术术前禁食、禁水备血术前麻醉用药备术中抗菌药物其他医嘱长期医嘱：胸外科术后常规护理 一级或特级护理 禁饮食半卧位，颈部屈曲位 吸氧心电、血压、手指氧饱 和度监护胸管或纵隔引流计量 持续导尿，记24小时 出入量雾化静脉应用抗菌药物解痉、祛痰药物（酌情） 其他医嘱临时医嘱：其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估辅助戒烟宣教、备皮等术前准备 提醒患者术前禁食、禁水 咳嗽训练观察病情变化术后心理和生活护理 保持呼吸道通畅病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师时间住院第27天 术后第1天住院第320天 （术后第214天）住院第1221天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病 情变化住院医师完成常规病 历书写注意引流量及颜色，酌情处理注意生命体征及肺部 呼吸音，皮下气肿 协助患者咳痰必要时床边纤支镜吸 痰视情况拔尿管上级医师查房住院医师完成常规病历书写 注意生命体征及肺部呼吸音 必要时床边纤支镜吸痰 术后视病情复查血常规、肝 肾功能、电解质、血糖及X 线胸片视情况拔除引流管（胸腔， 纵隔）根据术后病检确定术后治疗 方案根据切愈合情况拆线 上级医师查房，根据症状、 体温、肺部呼吸音、血常规、 血生化、X线胸片等了解余肺 复张情况复查胸部CT，纤支镜检查， 确定有无手术并发症，明确 是否出院住院医师完成出院小结、病 历首页等向患者及家属交代出院后的 注意事项（近期避免颈部过 度仰伸）重 点 医 嘱长期医嘱：胸外科一级护理普通饮食半卧位，颈部屈曲位视病情停记尿量、停吸氧、停心电监护静脉应用抗菌药物其他医嘱临时医嘱：拔尿管其他医嘱长期医嘱：半卧位，颈部屈曲位 停胸腔（纵隔）闭式引流计量停雾化其他医嘱视病情抗菌药物减量临时医嘱：拔胸腔（纵隔）闭式引流管 切换药X线胸片、血常规、肝肾功能、 电解质、血糖其他医嘱长期医嘱：其他医嘱临时医嘱：血常规血生化X线胸片切拆线切换药其他医嘱主要护理工作观察患者病情术后心理与生活护理雾化协助患者咳痰和肢体功能锻炼密切观察患者病情术后心理与生活护理协助患者咳痰和肢体功能锻 炼指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名