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异常子宫出血中医优势病种（单病种）诊疗方案
一、概述
异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符，源自子宫腔的异常出血。本病相当于中医学“崩漏” “月经先期” “经期延长” “经量过多” “经间期出血”等范畴。
二、诊断
【西医诊断】
根据患者年龄、子宫出血情况以及妇科检查排除器质性病变后可初步确定诊断；依据子宫内膜的病理组织检查、基础体温测定、激素水平测定等了解卵巢的功能。
1. 病史
（1）既往多有月经失调病史如有无不规则的阴道流血史如有则应详细了解其发病的时间、血量、持续时间、出血性质、流血前有无停经等；近期有发病诱因如精神紧张、工作压力大等病史。
（2）年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史如是否服用服避孕药、抗凝药、宫内节育器、输卵管结扎术等。
（3）既往是否有肝病、血液病、高血压、代谢性疾病史（如甲状腺、肾上腺、脑垂体等病史）。
无排卵性异常子宫出血多发于青春期及围绝经期妇女。本病发病特点是不规则子宫出血。临床表现为：月经周期紊乱经期长短不一出血量时多时少甚或大量出血而致贫血、休克；部分患者常先有数周或数月停经继之出现大量阴道流血持续23周或更长时间不能自止有时则一开始即为阴道不规则流血;也可表现为类似正常月经的周期性出血仅有经量增多经期延长无下腹疼痛或其他不适。根据出血的特点异常子宫出血包括：①月经过多周期规则经期延长或经量过多；②子宫不规则出血过多周期不规则经期延长经量过多；③子宫不规则出血周期不规则经期延长而经量正常；④月经过频月经频发周期缩短，＜21天。
2. 体格检查
检查有无贫血、甲减、甲亢、多囊卵巢综合征及出血性疾病的阳性体征；妇科检查无明显阳性体征注意出血来自宫颈管内。
3. 辅助检查
（1）血清性激素检测
适时测定孕酮水平可确定有无排卵及黄体功能但因出血频紧难以选择测定孕激素的时间。测定血睾酮泌乳素水平、甲状腺功能以排除其他内分泌疾病。
（2）影像学检查
主要为盆腔B超检查了解子宫内膜厚度及回声，以明确有宫腔占位病变及其他生殖道器质性病变等。
（3）血常规、凝血功能检测
确定有无贫血、血小板减少、凝血功能障碍等疾病。
（4）尿妊娠试验或血B-hCG检测
有性生活史者，排除妊娠及妊娠相关疾病。
（5）基础体温测定（BBT）
不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落。
（6）子宫内膜取样
诊断性刮宫：为了确定排卵和黄体功能应在经前期或月经来潮6小时内诊刮；若怀疑子宫内膜脱落不全，应在月经来潮第5天诊刮；不规则阴道流血者可在消毒条件下随时讲行诊刮。疑有子宫内膜癌时，应行分段诊刮。无性生活史患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变应经患者及家属知情同意后诊刮。子宫内膜病理检查时可见增生期变化或增生过长，呈无分泌期状态。
子宫内膜活组织检查：使用Karman套管或小刮匙等进行内膜活检。
（7）宫腔镜检查
在宫腔镜直视下，选择病变区进行活检，并且可诊断各种宫腔内病变。
【中医辨证分型】
异常子宫出血的病因较为复杂，但可概括为虚、热、瘀三个方面；其主要病机是劳伤气血，脏腑损伤，血海蓄溢失常，以致冲任二脉不能约制经血，故经血非时而下。
异常子宫出血虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
1. 肾气亏虚证
临床表现：多见于青春期或围绝经期女性，经来无期，经量或多或少，出血反复发作，色淡黯质稀；面色晦暗，腰脊酸软，小腹空坠；舌质淡黯，苔白润，脉沉弱。
辩证分析：青年肾气未盛，更年期肾气渐虚，或中年房劳胎产输数伤肾气，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不止，色淡红或淡黯，质清稀；腰脊酸软，舌苔脉象为肾虚之象。
2. 肾阴虚损证
临床表现：经乱无期，出血量多或少，或淋漓不净，或停经数月有暴下不止，色鲜红，质粘稠；伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌质红，苔少，脉细数。
辩证分析：肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，淋漓不止或暴漏下血；阴虚内热，故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。
3. 脾虚证
临床表现：经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀；神倦懒言，面色胱白，或肢体、面目水肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓无力。
辩证分析：脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下或淋漓不尽;气血不足，故经色淡质清稀；神疲气短、小腹空坠，舌淡胖，脉细弱均为脾虚气弱之征。
三、治疗方案
1. 治疗原则
（1）对于异常子宫出血，首选药物治疗；出血期治疗以止血为主，血止后积极调整月经周期为主要的治疗原则。
（2）青春期、生育年龄无排卵性异常子宫出血治疗主要是建立正常排卵的月经周期，以止血、调整周期、促排卵为主；生育年龄期，正值排卵旺盛期有部分患者有自愈趋势；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。
（3）中医治疗应根据辨证分型进行治疗。
（4）对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大的患者，应考虑手术治疗。
2. 中医辨证施治
崩漏的主证是血证，病程日久，反复发作，故临证时首辨出血期还是止血后。崩漏的治疗本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用“塞流、澄源、复旧”的治崩三法。按年龄阶段不同治疗，青春期患者多属先天肾气不足，治疗重在补肾气、益冲任；育龄期患者多见肝气郁滞，治疗重在舒肝养肝、调冲任;更年期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱，治疗重在滋肾调肝扶脾、固冲任。
（1）肾气亏虚证：
治法：补肾益气，固冲止血；
处方：加减苁蓉菟丝子丸加减，常用药：熟地、炒白芍、党参、当归、山茱萸、炙黄芪、炒白术、菟丝子、生地、忍冬藤、肉苁蓉、枸杞子、桑寄生、地榆炭、茜草炭、枳壳、柴胡、阳春砂、山药、陈皮；
方中肉苁蓉温补肾气，菟丝子补阳益阴，阴阳双补；熟地、生地滋肾益阴，使肾气充盛，封藏密固以止崩；黄芪、党参、白术、白芍补气摄血；桑寄生、枸杞子补肝肾，当归补血活血，引血归经，地榆炭收敛止血，茜草炭化瘀止血，全方共用达补肾益气，固冲止血之效。
中医辨证辨病依据：
四诊所见，患者，三七/七七之年，经来无期，经量或多或少，出血反复发作，色淡黯质稀为主证。兼症面色晦暗，腰脊酸软，小腹空坠。舌质淡黯，苔白润，脉沉弱。故辨病为“崩漏”，辨证属“肾气亏虚证”。青年肾气未盛，更年期肾气渐虚，或中年房劳胎产输数伤肾气，肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，不能制约经血，故经乱无期，出血量多或淋漓不止，色淡红或淡黯，质清稀；腰脊酸软，舌苔脉象为肾虚之象。病位在冲任胞宫，病性为虚证。
（2）肾阴虚损证：
治法：滋肾养阴，固冲止血；
处方：左归丸合二至丸加减，常用药：熟地、山药、山茱萸、当归、菟丝子、枸杞子、仙灵脾、补骨脂、忍冬藤、地榆炭、茜草炭、枳壳、柴、阳春砂、陈皮、旱莲草、女贞子、黄芪、党参；
方中熟地、山药、山茱萸滋补肝肾，配合仙灵脾、补骨脂调补肾中阴阳，枸杞子、菟丝子、二至丸补肝肾，益冲任；黄芪、党参补气摄血；当归补血活血，引血归经，地榆炭收敛止血，茜草炭化瘀止血，全方共用达滋肾养阴，固冲止血之效。
加减：若胁肋胀痛，加柴胡、川楝子、香附、白芍疏肝理气；若肝阴失养，症见咽干、眩晕者，加夏枯草、牡蛎；若心阴不足症见心烦、失眠者，加五味子、夜交藤养心安神；肾阴肾阳俱虚者，可综合上述两法灵活运用。
中医辨证辨病依据：
四诊所见，患者，三七/七七之年，经乱无期，出血量多或少，或淋漓不净，或停经数月有暴下不止，色鲜红，质粘稠为主证。兼症头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁。舌质红，苔少，脉细数。故辨病为“崩漏”，辨证属“肾阴虚损证”。肾水阴虚，冲任失守，故经乱无期，淋漓不止或暴漏下血；阴虚内热，故血色鲜红稍稠；头晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。病位在冲任胞宫，病性为虚证。
（3）脾虚证：
治法：补气摄血，固冲止崩；
处方：固本止崩汤加减，常用药：黄芪、白术、熟地、生地、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、茯苓、忍冬藤、枸杞子、桑寄生、地榆炭、茜草炭、枳壳、阳春砂、山药、荆芥炭；
方中黄芪、党参、白术补气摄血；菟丝子补阳益阴，阴阳双补；熟地、生地滋肾益阴，使肾气充盛，封藏密固以止崩；桑寄生补肝肾，当归补血活血，引血归经，地榆炭收敛止血，茜草炭化瘀止血，全方共用达补气摄血，固冲止崩之效。
加减：久崩不止血虚者，见头晕、乏力、心悸失眠者，加何首乌、白芍、桑寄生，或加夜交藤、五味子养血安神；心悸怔忡者，加炙远志、枣仁养心宁神；若气随血脱，独参汤;亡阳，参附汤。
中医辨证辨病依据：
四诊所见，患者，三七/七七之年，经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀为主证。兼症神倦懒言，面色胱白，或肢体、面目水肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏。舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉缓无力。故辨病为“崩漏”，辨证属“脾虚证”。脾虚中气虚弱甚或下陷，则冲任不固，血失统摄，故经血暴下或淋漓不尽；气血不足，故经色淡质清稀；神疲气短、小腹空坠，舌淡胖，脉细弱均为脾虚气弱之征。病位在冲任胞宫，病性为虚证。
（4）其他中药制剂（补气摄血，温阳、滋阴固气、祛瘀止血）：如参附汤，生脉注射液，参脉注射液，云南白药，十灰散，三七末，海螺蛸、宫血宁。
3. 中医适宜技术
保持外阴清洁：流产后血性恶露数日，且产后气虚多汗，湿热之邪易从阴户侵袭下焦，故常给予中药外洗，以清热解毒利湿，保持外阴清洁。
药物组成：苦参、地肤子、乌梅、白鲜皮、黄柏、草、艾叶；
方法：制剂125ml+开水250ml熏洗会阴。
作用：清热解毒利湿。
4. 无排卵性异常子宫出血西医治疗
（1）止血
性激素：雌孕激素联合用药；单纯雌激素止血；单纯孕激素止血。
刮宫术：迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，排除恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑刮宫术。
辅助治疗：一般止血药；丙酸睾酮；矫正凝血功能；矫正贫血；抗感染治疗。
（2）调整月经周期 使用性激素止血后，必须调整月经周期：雌孕激素序贯法，即人工周期、雌孕激素联合法、孕激素法、促排卵、宫内孕激素释放系统；
（3）手术治疗
子宫内膜切除术；
子宫切除术：患者经各种治疗效果不佳，并了解所有治疗功血的可行方法后，由患者及家属知情选择后接受子宫切除。
5. 诊疗策略选择
诊疗流程（图1）
异常子宫出血诊断时必须注意鉴别因炎症、肿瘤等器质性病变，或妊娠和产褥有关的各种疾病以及全身性疾病所致的各种异常阴道流血。
异常子宫出血出血量较大时期，为保障患者生命安全，以西医治疗或中西医结合治疗止血为主；绝经过渡期及病程长的生育年龄患者应首先考虑刮宫术，一方面可迅速止血，另一方面则是根据刮宫术后病理结果确定疾病性质。异常子宫出血患者在出血不多或非出血期，治疗可根据病情需要、患者意愿等选择中医、西医、中西医结合等多种方案。
西药治疗若有禁忌证，则选择中医治疗为主。中医药治疗以辨证论治为主，进行中药人工周期治疗（根据中医对月经周期阴阳消长，气血变化的关系，采取分段调治），达到肾、天葵、冲任、胞宫之间功能协调平衡，恢复正常月经周期。

图1异常子宫出血诊疗流程

(2) 辨证要点
崩漏辨证首先要根据出血的时期、量、色、质及其全身症状，参合舌脉、发病久暂，辨明血证的属性，以分清寒、热、虚、实。
经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地稠黏多属实热；淋沥漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色黯夹血块，多属瘀滞。出血急骤，多属气虚或血热，淋沥不断多属虚热或血瘀。
崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少；久崩多虚，久漏多瘀；血势骤急多属气虚，淋漓不断多属血滞。
不同年龄阶段的辨治：青春期患者多属先天肾气不足，育龄期患者多见肝郁血热，围绝经期患者多因肝肾亏损或脾气虚弱。
崩中量多时如果不及时处理，往往会因为出血量多而导致贫血，甚至失血性休克，因此必须掌握“急则治其标，缓则治其本”的原则。
(3) 治疗特色
崩漏治疗过程中灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法
塞流即止血。暴崩之际，急当止血防脱。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。
澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，专事止涩，致犯“虚虚实实”之戒。
复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室，调经固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。
调整月经周期疗法
中药调整月经周期疗法简称“调周法”，是根据月经周期中脏腑阴阳气血的生理性变化，在月经周期不同时段采用不同的治法，因势而治，以达到调整月经周期和恢复排卵的目的。其用药原则是：经行之际，着重活血调经，有利经血排出；经后期着重补肾调肝养血，促进卵泡发育成熟；经间期重阴转阳，促进排卵；经前期着重补肾助阳，维持黄体功能。一般连续治疗36个周期，可逐渐建立规律的月经周期，并恢复排卵。临床运用“调周法”时、应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和调理气血为治疗大法，调周治本。
崩漏治疗还应结合患者的年龄与生育情 来确定治疗所要达到的最终目标
如治疗青春期异常子宫出血的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛，方可建立规律的月经周期：治疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，阴阳平衡，恢复卵巢排卵功能与月经周期，保持生殖功能正常；治疗围绝经期功血的目标则是重在控制出血，补益脾气固摄精血，以后天养先天，促使肝肾、脾肾、心、肾功能协调，恢复阴阳平衡，延缓衰老进程。
四、疗效评价
崩漏的预后就疾病的新久而言，《景岳全书•妇人规•崩淋经漏不止》云：“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”；就疾病的疗效而言，出血期间的止血治疗稍易，调经复旧较难。崩漏的预后与发育和治疗有关，青春期治疗主要是建立正常排卵的月经周期；生育期崩漏，正值排卵旺盛期有部分患者有自愈趋势；更年期崩漏疗程较短，促进其绝经。崩漏虽属妇科危急重症，但只要治疗得当，善后调治，预后较好。