医院护理风险管理制度.docx

医院护理风险管理规定为加强临床护理安全管理，减少各类不良事件对患者、护士、 医院产生伤害或造成损失，提高护理人员对不良事件的防范意识和 抵御能力，自2021年始医院实施了无惩罚性的不良事件呈报制度。 2021年1月开始使用护理综合管理信息系统进行不良事件管理。现 对原来的科室风险管理规定进行完善。一、总则。护理人员在护理活动中必须遵守医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理常规与规范；遵守护理职业道德。二、不良事件防范预案。护理单元要制定防范护理不良事件的 预案和处理办法，以强化护士风险意识，预防不良事件的发生或减 少不良事件造成的损失。三、护理不良事件种类。包括已发生和未发生（一）潜在的或己发生的护理差错、事故；（二）潜在的或己发生的护理纠纷、投诉；（三）潜在的或己发生的护理意外与护理问题，包括坠床、跌倒、 自杀、走失、烫伤、冻伤、误吸、压疮、非计划拔管等；（四）护理并发症。输液（血）并发症，产科并发症；ICU并发 症：维持性血透并发症；手术并发症；急诊并发症等；（五）查对制度错误。医嘱、服药、注射、输液查对错误；抽血 错误；手术患者查对错误；配血与输血查对错误；饮食查对错误等;（六）标本各类问题。包括：用错试管、溶凝血；血标本保存、 运送错误等;（七）可能导致不良事件发生的护理设备、药品及器械；（八）针刺伤（病人、家属、护士）；（九）其他。四、不良事件呈报要求及流程（一不良事件呈报要求1、不良事件的呈报按照已发生和未发生的流程呈报。2、各级人员完成不良事件的填报、跟进及审批的时限均为24 小时。3、未发生（风险类事件）的不良事件审批权限至总护士长， 事件报表由总护士长审批，总护士长根据事件情况选择对事件是否 跟进。4、已发生的不良事件按照事件性质实施系统呈报和电话呈报， 一般不良事件（无后果、无纠纷）按要求完成系统呈报；严重不良 事件发生后系统呈报与逐级电话呈报同时进行，（二）已发生的不良事件呈报流程护理综合管理 信息系统安全管理I,1填写不良事件报表、 报I 护理部确认 事件性质科室填写整 改效果（三）未发生（高风险事件）的不良事件呈报流程当班护士 Iq护理综合管理信息系统刊护士长24h内 完成审阅提交填写不良事 件报表总护士长24h 内完成审批 五、不良事件处理与分析（一）不良事件发生后科室应立即进行后果评估，采取必要的补 救措施，将伤害减少到最低。（二）做好证据的收集与管理。重点包括护理记录及时、客观、 准确的书写，各类处置治疗执行单和健康宣教单的签名，特殊操作 的知情同意和签名。发生医疗事故争议时，或疑似输液、输血、注 射、药物等引起不良后果，可能发生护理纠纷时，护患双方应共同 对实物和护理病历进行封存和启封，封存的现场实物、护理病历（可 以是复印件）由科室保管。需要检验的，按医疗事故处理条例 第十七条办理。（三）不良事件文件的管理。不良事件登记和呈报是医院一种机 密的内部管理机制，各科室要加强对病人的保密意识，做好登记本 与呈报表的管理，尤其是在病人的护理病历中不要对不良事件的登 记与报告情况进行不必要的引证。（四）查找原因，事件发生后护士长立即组织人员进行原因分析， 总护士及时深入科室跟踪事态进展并加强指导，重大不良事件护理 部介入，以便将不良事件可能产生的影响或损失降到最低。（五）建立院、科两级护理不良事件分析制度。护理部每季度1 次对护理不良事件发生情况进行分析讲评，对一些普遍存在的、影 响较大或涉及多部门的问题，由护理部牵头制定改进措施，以确保 医院护理质量的持续改进。护士长在每月的护理安全分析会上要组 织全科护士对科室的护理安全形势进行分析，对工作中薄弱的环节 要制定相关的防范措施；对已发生的护理不良事件，要及时查找原 因、明确责任、处理意见和改进措施，并在每月的护理安全分析会 或专题会议上进行分析讲评；对制定改进的措施要跟踪改进情况与 改进效果。六、不良事件呈报的奖罚机制。为确保不良事件的上报率，科室、 护理部均应加强对不良事件呈报的监督。凡呈报的不良事件，只要 没有引起护患纠纷、投诉或造成不良影响，均不作为科室评先、扣 分的依据，只作为内部改进工作的依据；凡不按规定呈报、有意隐 瞒的个人或科室，一经发现，除按相关规定扣护理质量分外、科室 与个人当年不得参与评先。对已发生纠纷、投诉和护理事故的，要 处理好善后工作，并按医院相关奖罚规定处理。医院护理部二O二一年一月一日