医院护理风险管理制度.docx

医院护理风险管理规定
为加强临床护理安全管理，减少各类不良事件对患者、护士、 医院产生伤害或造成损失，提高护理人员对不良事件的防范意识和 抵御能力，自2021年始医院实施了无惩罚性的不良事件呈报制度。 2021年1月开始使用护理综合管理信息系统进行不良事件管理。现 对原来的《科室风险管理规定》进行完善。
一、总则。护理人员在护理活动中必须遵守医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理常规与规范；遵守护理职业道德。
二、不良事件防范预案。护理单元要制定防范护理不良事件的 预案和处理办法，以强化护士风险意识，预防不良事件的发生或减 少不良事件造成的损失。
三、护理不良事件种类。包括已发生和未发生
（一）潜在的或己发生的护理差错、事故；
（二）潜在的或己发生的护理纠纷、投诉；
（三）潜在的或己发生的护理意外与护理问题，包括坠床、跌倒、 自杀、走失、烫伤、冻伤、误吸、压疮、非计划拔管等；
（四）护理并发症。输液（血）并发症，产科并发症；ICU并发 症：维持性血透并发症；手术并发症；急诊并发症等；
（五）查对制度错误。医嘱、服药、注射、输液查对错误；抽血 错误；手术患者查对错误；配血与输血查对错误；饮食查对错误等;
（六）标本各类问题。包括：用错试管、溶凝血；血标本保存、 运送错误等;
（七）可能导致不良事件发生的护理设备、药品及器械；
（八）针刺伤（病人、家属、护士）；
（九）其他。
四、不良事件呈报要求及流程
（一）不良事件呈报要求
1、不良事件的呈报按照已发生和未发生的流程呈报。
2、各级人员完成不良事件的填报、跟进及审批的时限均为24 小时。
3、未发生（风险类事件）的不良事件审批权限至总护士长， 事件报表由总护士长审批，总护士长根据事件情况选择对事件是否 跟进。
4、已发生的不良事件按照事件性质实施系统呈报和电话呈报， 一般不良事件（无后果、无纠纷）按要求完成系统呈报；严重不良 事件发生后系统呈报与逐级电话呈报同时进行，
（二）已发生的不良事件呈报流程
>护理综合管理 '信息系统
> 安全管理I,——>1填写不良事
件报表
、 报
I 〉护理部确认 事件性质
科室填写整 改效果

（三）未发生（高风险事件）的不良事件呈报流程
当班护士 ] I q护理综合管
'理信息系统
刊护士长24h内 °完成审阅提交
〉填写不良事 件报表
总护士长24h 内完成审批
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五、不良事件处理与分析
（一）不良事件发生后科室应立即进行后果评估，采取必要的补 救措施，将伤害减少到最低。
（二）做好证据的收集与管理。重点包括护理记录及时、客观、 准确的书写，各类处置治疗执行单和健康宣教单的签名，特殊操作 的知情同意和签名。发生医疗事故争议时，或疑似输液、输血、注 射、药物等引起不良后果，可能发生护理纠纷时，护患双方应共同 对实物和护理病历进行封存和启封，封存的现场实物、护理病历（可 以是复印件）由科室保管。需要检验的，按《医疗事故处理条例》 第十七条办理。
（三）不良事件文件的管理。不良事件登记和呈报是医院一种机 密的内部管理机制，各科室要加强对病人的保密意识，做好登记本 与呈报表的管理，尤其是在病人的护理病历中不要对不良事件的登 记与报告情况进行不必要的引证。
（四）查找原因，事件发生后护士长立即组织人员进行原因分析， 总护士及时深入科室跟踪事态进展并加强指导，重大不良事件护理 部介入，以便将不良事件可能产生的影响或损失降到最低。
（五）建立院、科两级护理不良事件分析制度。护理部每季度1 次对护理不良事件发生情况进行分析讲评，对一些普遍存在的、影 响较大或涉及多部门的问题，由护理部牵头制定改进措施，以确保 医院护理质量的持续改进。护士长在每月的护理安全分析会上要组 织全科护士对科室的护理安全形势进行分析，对工作中薄弱的环节 要制定相关的防范措施；对已发生的护理不良事件，要及时查找原 因、明确责任、处理意见和改进措施，并在每月的护理安全分析会 或专题会议上进行分析讲评；对制定改进的措施要跟踪改进情况与 改进效果。
六、不良事件呈报的奖罚机制。为确保不良事件的上报率，科室、 护理部均应加强对不良事件呈报的监督。凡呈报的不良事件，只要 没有引起护患纠纷、投诉或造成不良影响，均不作为科室评先、扣 分的依据，只作为内部改进工作的依据；凡不按规定呈报、有意隐 瞒的个人或科室，一经发现，除按相关规定扣护理质量分外、科室 与个人当年不得参与评先。对已发生纠纷、投诉和护理事故的，要 处理好善后工作，并按医院相关奖罚规定处理。
医院护理部
二O二一年一月一日