四大穿刺术技能操作评分标准.docx

胸腔穿刺术评分标准
考生姓名：考试时间:
项目
操作要求
分值
得分
备注
提 问 部 分
30 分
适应症
1.诊断性穿刺，确定积液性质。
3

2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液 治疗脓胸。
3

3.胸腔内注射药物。
3

禁忌症
出血性疾病及体质衰弱、病情危重、难以耐受操作 者。
3

注意
事项
1.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑。对 精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待 因30mg镇静止咳。
3

2.操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽 或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停 止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。
3

3. 一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50〜 1ml。减压抽液，首次不超过6ml，以后每次 不超过10ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查 至少需1ml，并应立即送检。
3

4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始 终保持胸腔负压。
3

5.避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹 腔脏器。
3

并发症
胸膜反应、血气胸、脓胸、空气栓塞等。
3

操
作
部
分
70
分
准 备 工 作
10
1.向患者说明穿刺的目的、意义，操作过程及并 发症，取得患者的同意并签协议书。
2

2.有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮试。
2

3.器械准备：胸穿包、无菌手套、治疗盘（碘酒、 酒精、棉球、胶布、局麻药）、椅子、盛放胸水的 容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸 腔内给药，应准备好所需药品。
2

4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。
2

5.衣帽整齐，戴罩，规范洗手。
2

操
作
方
法
60
分
1.体位:嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背， 前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前 臂上举置于枕部。
6

2.穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。
(1)胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位， 常选：1.肩胛下角线7〜9肋间；2.腋后线7〜8 肋间；3.腋中线6〜7肋间；4.腋前线5〜6肋间。
(2 )包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位 进行穿刺。
(3)气胸抽气减压：患侧锁骨中线2〜3肋间或腋 前线4〜5肋间。
10

3.消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺部位自内向外进 行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm(消毒二遍以 上)。取胸穿包，确认灭菌标识及有效期。打开穿 刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色，检 查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞 巾。
8

4.局麻：核对并抽取麻药，用2%利多卡因在下一 肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸 润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、 胸水，方可推注麻醉药。
5

5.穿刺：检查穿刺针，夹闭针尾胶管。术者左手食 指与中指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点缓缓 刺入，当针体抵抗感突然消失时表示已穿入胸腔， 接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血 钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气 进入。将抽取的液体注入盛液容器中，计量。如需 化验或培养，用无菌试管接标本。抽液毕如需注药， 则将药物经穿刺针注入。
25

6•术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆 盖，胶布固定。整理器物。观察术后反应，注意并 发症，如气胸、肺水肿等。
6

合计
得分

考官签名:
腹腔穿刺术评分标准
考生姓名：考试日期:
项目
评分标准
分值
得分
备注
提 问 部 分
30 分
适应症
1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因， 协助临床诊断。
2

2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以 缓解症状。
2

3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
2

4.人工气腹作为诊断和治疗手段。
2

5.进行诊断性穿刺，明确腹腔内有无积血、积脓。
2

禁忌症
1.严重肠胀气。
2.5

2.妊娠或卵巢囊肿。
2.5

3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
2.5

4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆者。
2.5

注意
事项
1.术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、 脉速等应停止操作，做相应处理。
3

2.放液不宜过多、过快，一次不宜超过30ml。
3

3严格无菌操作，防止腹腔感染。
3

并发症
腹内脏器损伤、腹腔感染、腹腔出血等。
1

操
作
部
分
70
分
准 备 工
作
10 分
1.向患者说明穿刺的目的、意义，操作过程及并 发症，取得患者的同意并签协议书。
1

2.衣帽整齐，戴罩，规范洗手。
1

3.器械准备：腹穿包、无菌手套、治疗盘（碘酒、 酒精、棉球、胶布、局麻药）、试管、盛放腹水的 容器、需做细菌培养者准备培养瓶。如需腹腔内 给药，应准备好所需药品。
2

4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。
1

5.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
3

6.放液前测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体 征，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹 带。
2

操 作 方 法
60 分
1.体位：患者取坐位，坐卧位，侧卧位或平卧位。
6

2.穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。
（1）左下腹脐与骼前上棘连线中、外/3交点。
（2）脐与耻骨联合中点上方1cm偏左或偏右1.5cm 处。
（3）侧卧位可取脐与腋前线或腋中线相交处。
（4）少量或包裹性腹水，需3超指导下定位。
10

3.消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺部位自内向外 进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm（消毒二遍 以上）。取腹穿包，确认灭菌标识及有效期。打开 穿刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色， 检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消 毒洞巾。
8

4.局麻：核对并抽取麻药，用2 %利多卡因自穿刺 点皮肤向腹膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注 意回抽，观察有无血液、腹水。
5

5.穿刺：检查穿刺针，夹闭针尾胶管。术者左手 拇指与食指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点 垂直逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时， 表示已穿入腹腔，接上50ml注射器，松开止血钳 抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹 闭乳胶管，以防空气进入。将腹水置于无菌试管 中送检。抽取的腹水注入盛液容器中，计量。诊 断性穿刺可用20ml或5 0ml注射器和7号针头穿 刺，直接抽足腹水送检。如需化验或培养，用无 菌试管接标本。抽液毕如需注药，则将药物经穿 刺针注入。
25

6.术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，压迫3~5分 钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定。大量放液后束 多头腹带。整理器物。观察术后反应。
6

合计
得分

考官姓名:
腰椎穿刺术评分标准
考试日期:
考生姓名:
项目
评分标准
分值
得分
备注
目的
对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗
3

适应症
1. 了解脑脊液性质明确诊断；
2. 测颅压；
3. 了解蛛网膜下腔是否梗阻
4. 鞘内注射药物
4

禁忌症
1. 颅内压升高伴明显视乳头水肿；
2. 休克、衰减、濒危状态；
3. 穿刺局部皮肤有炎症；
4. 颅后窝占位性病变
4

操作 前 准备
仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴罩、帽子
3

准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌 棉签、无菌手套、5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。
5

6步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解 压力
10

体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱与床平行， 头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形
5

定位：以双侧骼后上棘与后正中线交会处为穿刺点，此处 相当于第3〜4腰椎棘突间隙，有时也可上移或下移一个 椎间隙。
5

消毒：消毒皮肤2〜3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒， 直径大于15cm，洗手，打开腰穿包外层，戴无菌手套后， 打开腰穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腰穿 包，术者检查腰穿针是否通畅、漏气、脱落。
10

操
作
局部麻醉：2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉， 先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
6

流
程
穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂 直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成 人进针深度约4〜6cm，儿童约2〜4cm。当针头穿过韧带 与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时针芯慢慢抽 出，可见脑脊液流出
15

测压放液：放液前先接上测压管测量压力，测压时，嘱病 人放松，并缓慢将双下肢伸直，可见脑脊液在测压管内随 呼吸波动，记录脑脊液压力；取下测压管，用试管接脑脊 液送检。
10

抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消 毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱病人去枕平卧4〜6小 时，以免引起术后低颅压头痛。
8

观察 及
注意 事项
术中的沟通与观察，呼吸、脉搏、面色异常停止操作，并 做相应处理。
鞘内给药时，先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液 注入。
6

术后处理：
1. 定时测血压、脉搏、呼吸，观察病情变化。
2. 清洁器械及操作场所；
3. 做好穿刺记录。
6

终末
标准
无菌观念差者扣10分；
操作时间超过8分钟未见脑脊液抽出者，即扣除60分（包 含在满分1分内）
60

合计
得分

考官签名:
骨髓穿刺术评分标准
考生姓名：考试日期:
项目
评分标准
分值
得分
备注
仪表
仪表端庄、服装整洁
8

评估
1.评估病情，明确骨髓穿刺目的。
8

2.观察患者一般情况，进行血小板计数和凝血四项检查， 明确有无禁忌证。
8

3.向患者解释操作目的、方法、配合要点、注意事项、取 得合作
8

操作前
个人准备：戴帽子罩，六步洗手法洗手
8

器材准备：穿刺包（包括：弯盘1个、12号和16号穿刺 针1个、无菌玻璃试管1个、无菌纱布2块）：5ml和10ml 注射器各1个、无菌手套1副、载玻片15张、胶布、2% 利多卡因5ml
8

药品准备：应当三查七对核对药物及有效期。按治疗要求 做好药品的皮试、稀释和（或）溶解工作
8

操作中
1.定位
（1）骼前上棘:常取骼前上棘后上方1 ~ 2cm处作为穿刺点， 此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；
（2）骼后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；
（3）胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙 处。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸 骨穿刺，但此处骨质较硬，其后有心房及大血管，严防穿 透发生危险；
（4）腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处。
8

2.体位：采用胸骨及骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位；骼 后上棘穿刺时，病人取侧卧位；腰椎棘突穿刺时，病人取 坐位或侧卧位。
8

3.消毒与麻醉：常规消毒皮肤，消毒直径约15cm，戴无菌 手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉 皮肤、皮下和骨膜。
8

4.穿刺：（1）固定长度：将骨髓穿刺针固定器固定在适当 长度上（骼骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿 刺约1cm）； （2）穿刺：以左手拇、食指固定穿刺部位 皮肤，右手持针与骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，穿刺针 应于骨面呈30°〜40。角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质 后，沿针体长轴左右旋转并推进，缓缓钻刺骨质。当感到 阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
20

合计得分

考官签名:
气管插管操作流程及评分标准
一、成人机械通气（经）操作流程
（一）摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后 仰，以便使镜片和气管在一条直线上。
（二）加压去氮给氧:使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸1%纯氧2〜 3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。
（三）准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导 管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。
（四）准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后 关闭，放置备用。
（五）准备牙垫、固定胶布和听诊器。
（六）暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及唇，左手紧 握喉镜柄，把镜片送入病人腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把唇 压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的 、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。
（七）插入气管导管：操作者用右手从病人右角将气管导管沿着镜片插入腔，并 对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导 管尖端距门齿距离通常在21〜23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支 气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向 某一侧轻推，以取得最佳视野。
（八）确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时 观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊胃区、双肺底、双肺尖，以双肺呼吸音对称 与否判断气管导管的位置正确无误。
（九）固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫与气管导管固 定于面颊。
成人机械通气（经）操作评分标准
项目
内容
操作要求
标准分
扣
分
实得分
气 管 插 管
准
备
术者戴手套（1分）。病人体位摆放得当，抬颏推额，气道 开放满意（1分）；体位保持好、无回位（1分）。
3

去氮给氧：动作正确，面罩位置恰当，通气时无漏气。
5

准备动作流畅、操作轻柔（2分），相关物品放置有序（2 分）。
4

选择合适的气管导管（0.5分），检查充气套囊是否漏气（0.5 分），气管导管塑型满意（0.5分），充分润滑气管导管（0.5 分）；喉镜镜片选择得当（0.5分），检查喉镜灯光良好（0.5 分），关闭灯光备用（0.5分）；准备牙垫（0.5分）；准备胶 布（0.5分）；挂听诊器（0.5分）。
5

准备时间不超过2分钟（超过扣17分）。

准备顺序颠倒（扣2分），未发现套囊漏气的导管用于插管（扣10分）。

气 管 插 管
操
作
喉镜使用得当，手柄握位恰当（3分），镜片深度适中（2 分）。不能有撬动门齿的声音（5分），声门暴露充分（2分）。
12

气管导管进入深度适当，模拟人未出现单肺通气（5分）。
5

气管导管准确进入气管（12分），拔出导丝后继续送入导管 （3分）；重复操作动作（扣5分）；误入食道（扣15分）。
15

充气气囊压力适中（2.5分）。
2.5

听诊双肺尖确认导管位置正确（2分），正确放置牙垫（固 定翼不可压迫唇）并撤出喉镜（1分）；轻柔复位头颅无 摔响（1分）；正确固定导管（胶布长短合适、粘贴牢靠、 不可粘住嘴唇）（2分）。
6

插管时间：从开始插管（打开喉镜）至插管完毕、开始第一 次有效气囊通气全操作过程不超过20秒（10分）。
10

奖励分：插管时间<8秒（2.5分）；9〜14秒（1.25分）； >15秒不得分。
2.5

惩罚分：插管后套囊未充气就进行通气（扣10分），未听诊确认插管 成功即放置牙垫、退出喉镜（扣10分）。