常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症,郧阳医学院太和医院心内科 杨桂元 教授,1,高血压的流行病学,2,高血压的三高与三低,3,“三高”、“三低”特征,患病率高、死亡率高、残疾率高,知晓率低、治疗率低、控制率低,4,我国高血压的发病率变迁,百分比*,(%),0,4,8,12,16,20,1959,18,14,10,6,2,1979,1991,2002,2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数已超过1.6亿,中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。,11.88%,7.73%,18.8%,5.11%,5,中国高血压人群的控制率仅6%,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。,6,高血压的主要危害,7,高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中,Framingham Heart Study,-Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years;36-Year Follow-Up,9.5,3.3,2.4,5,2,3.5,2.1,45.4,21.3,12.4,6.2,9.9,7.3,13.9,6.3,22.7,0,10,20,30,40,50,男性,女性,男性,女性,男性,女性,男性,女性,正常血压,高血压,Risk Ratio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0,Excess Risk22.711.89.13.84.95.3 10.44.2,冠心病,卒中,外周动脉疾病,心衰,Biennial Age-Adjusted Rate per 1000,Kannel WB,JAMA,1996;275(24):1571-1576.,8,高血压治疗的目的,降低血压,抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身,纠正所有可逆的危险因素,戒烟,调脂治疗,糖尿病治疗,高血压关联临床状况的处理(靶器官）,最大程度地降低,长期总的心血管致死和致残的危险,9,高血压治疗的主要原则,早期用药：高血压1期；高血压前期？,平稳强效：T/P SI 强效,联合用药,达标治疗,长期控制,个体有别,10,平稳降压的指标,T/P比值,：,谷峰比值是目前降压药疗效评价的一个重要指标,它的定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值,反映药物作用维持时间和平稳程度。T/P比值应在50%以上，比值高表明降压平稳，使靶器官损害少,11,长 效,理想谷峰比值,（T/P）,平 稳,高平滑指数,（SI）,强 效,控制24小时、白天和夜间血压水平,长 效,平 稳,强 效,12,1.Parati G.J Hypertension 1998;16(11):1685-91.,2.Neutel JM.Blood Pressure Monitoring 2001;6:9-16.,T/P,ratio,=谷效应值/峰效应值0.68,降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）,13,平滑指数,(smoothness index,SI),它的定义为应用降,压药物后每小时的降压幅度的平均值(H)与每小时降压,幅度的标准差(SD H)的比值,即SI=H/SD H,平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度,并与用药后的,血压变异性呈明显负相关,平滑指数越高,血压变异程度越小,远期可能的损害就越小,14,Parati G.J Hypertension 1998;16(11):1685-91.,降压平稳性指标平滑指数,(SI),SI=H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,（24h血压变化均值）,（24h血压变化的离散程度）,给药后时间,BP(mmHg),15,药物血浆浓度降压疗效关系,:,荟萃分析,Blychert*et al,1992,“In patients with hypertension,the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored each other,indicating a close relationship between concentration and effect.”,“在高血压患者中，药物血浆浓度与血压时间曲线相互对应，这表明药物浓度与降压疗效之间密切相关。”,*Clinical Research,Astra,Hssle AB,Mlndal,例如：高药物浓度=最大的降压幅度,低药物浓度=最小的降压幅度,因此，在12-24小时（即服药末期）,还能保持较高血药浓度的药物才能持,久有效地控制血压！,16,“Rule of TENS”10毫米汞柱原则,每多降10mmHg通常需要再加一种药物,A,20,B,20,A,20,-10,-20,A,20,C,20,B,20,mmHg,单药治疗基线,17,降压药的联合应用,现有的临床试验结果支持,以下类别降压药的组合:,利尿剂和受体阻滞剂,利尿剂和ACEI 或ARB,钙拮抗剂(二氢吡啶)和受体阻滞剂,钙拮抗剂和ACEI 或ARB,钙拮抗剂和利尿剂,受体阻滞剂和受体阻滞剂,必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI 与ARB 联合应用),在许多病例中常需联用3 至4 种药,18,降压达标的要求,高血压患者 140/90 mmHg,糖尿病患者 130/80 mmHg,肾脏病变患者 125/75 mmHg,老年收缩期高血压,150/90 mmHg,19,血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁,最低血压 BP 115/75 mm Hg.,Lewington S et al.,Lancet,.2002;360:1903-1913.,CV死亡,风险,收缩压/舒张压(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,20,大量临床研究表明，降压治疗的,益处主要来自血压降低本身,临床试验证实长期有效降压治疗能减少,30%-50%,心脑血管病发生率,益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响,21,用药个体有别,高血压的机制,：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性,心脑肾并发症,：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害,伴发病,：COPD、T,2,DM、外周血管病,特异质,：过敏、副作用突出,年龄,：如老年选利尿剂CCB,肝肾功能,：蒙诺普利、厄贝沙坦等,顺应性：,22,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况,是否有靶器官损害或临床相关病症,是否有限制某类降压药使用的临床情况,是否与其它必须使用的药物有相互作用,临床试验获得的证据强度,降压药物供应情况和价格及患者支付能力,23,24,六类主要降压药,25,Oral antihypertensive drugs,26,Oral antihypertensive drugs(continued),imidapril,27,Oral antihypertensive drugs(continued),28,Combination drugs for hypertension,ARBs and diuretics:,Irbesartan-hydrochlorothiazide,Losartan-hydrochlorothiazide,29,主要降压药物,的,强适应症,JAMA.2003;289:2560-2572,醛固酮,拮抗剂,强适应症,利尿剂,b,受体,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,30,六类降压药的主要作用机制及不良反应,31,一、血管紧张素II转化酶抑制剂（ACEI）,32,33,34,35,不良,反应,1,咳嗽,：,刺激性干咳,2 高血钾：,3 影响胎儿：,妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管功能不全、死胎,4 其他：,味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹,36,血管紧张素受体拮抗药,机制,AT,1,亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能,AT,2,亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关,对AT,1,受体的选择性大于AT,2,受体的药物,，,不影响缓激肽体内代谢，避免了ACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中AT,1,经胃促胰酶途径转变为,AT,2,无影响,37,不良反应,轻且短暂。,干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者,38,39,40,41,受体,阻滞剂,降压机制,1 阻断心脏 B,1,-R，CO,2 阻断近球小体 B,1,-R，肾素分泌,3 交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈,4 阻断中枢 B-R，外周交感N敏感性,42,不良反应,治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和,诱发支,气管哮喘,等，长期应用可导致严重的,心动过缓,，抑制心,肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“,反跳现象,”，可,引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死,对,血脂血糖,的影响,43,适合应用,阻滞剂的高血压患者,高血压合并心肌梗死,减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，升高室颤阈,降低急性期心脏性猝死,抑制梗死后左心室重构，改善心功能，降低死亡率，提高生活质量,44,适合应用,阻滞剂的高血压患者,高血压合并心力衰竭,与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）同时且长期应用，能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量,三种,阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛,45,高血压合并冠心病心绞痛,减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，保护缺血心肌，升高室颤阈,改善运动耐量，提高生活质量,预防心肌梗死,适合应用,阻滞剂的高血压患者,46,高血压合并心动过速：,房性心动过速/心房颤动；,高血压合并偏头痛；,甲状腺毒症（短期）；,高血压合并原发性震颤；,围手术期高血压,适合应用,阻滞剂的高血压患者,47,钙通道阻断药,机制,阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，TPVR，Bp,48,不良反应,头痛，颜面潮红，,HR,，,踝部水肿,性功能障碍,49,治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势,降压作用强、临床效果好，可能特别适用于中国人群,治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效特别显著,有抗冠心病抗心绞痛作用,对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响,疗效不受非甾体类抗炎药物的影响,治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证）,患者顺从性好，长期使用仍然有效,50,短效和长效CCB抗高血压药物对血压的影响,最佳治疗范围,0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第,27天第28天,短效药物,长效药物,51,吸收快、达峰快、峰值浓度高,血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统,导致反射性心动过速、诱发心肌缺血,急性血管扩张导致头痛、面红,排泄快、作用时间短,需要一天多次服药,不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰,短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？,药物血浆浓度,时间,有效治疗浓度,24 h,短效CCB,52,利尿药,机制,体内钠离子是降压的主要原因,血容量,血管壁细胞内钠离子，故钠-钙交换机制，细胞内钙，平滑肌松弛,细胞内钙，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性,诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGI,2,)等,53,不良反应,电解质紊乱：,低血钾,、血钠、血镁,血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白,对糖耐量的影响：降低糖耐量,54,1,受体阻断药,作用机制,选择性阻断血管平滑肌突触后膜,1,受体，,阻断突触前膜,2,受体的作用弱，故降压时心率加快不明显,不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、肾小球滤过率,长期应用能改善脂质代谢；,松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状,55,不良反应,常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等,部分患者出现“,首剂效应,”,56,总 结,57,58,对糖代谢的影响,ARB ACEI CCB Placebo BB D,59,降压药物常见不良反应,ACEI:,干咳,(10%,女性,5%,男性,),，高钾血症（肾功能障碍患者或服用含钾物质）,ARB:,与,ACEI,相似，但是与没有与缓激肽相关的干咳，副反应与安慰剂相似,CCB:,潮红，踝部水肿，心动过速,受体阻滞剂：,影响糖,/,脂代谢，,疲劳,/,无力,利尿剂：低钾，代谢紊乱,1,受体阻断药：“首剂效应”、鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻,60,谢 谢 ！,61,