办理设置医疗机构批准书需提供的申报资料.docx

办理《设置医疗机构批准书》需提供的申报资料
1. 《设置医疗机构申请书》
2. 《设置可行性研究报告》并附申请设置单位或者申请人的如下资信证明：
（1）学历证书或专业技术职务书、户薄、《职业书》；
（2）县级以上医院出具的体验表；
（3）离、退休医务人员须提交原工作单位意见及离、退休证件；
（4）业务用房产权证或租凭合约书、平面图等；
（5）主要医疗设备和资信证明。
3. 选址报告和建筑设计平面图
填报须知
1、申请设置村卫生室，必须由村民委员会提出申请，经乡镇人民政府审核，报区级卫生行政部门审批；
2、村卫生室的法人是该村的法定代表人；
3、营利性医疗机构如诊所、门诊部等，须有工商行政部门出具的预选名称核准通知书；办理医疗机构执业许可证后还须办理工商、税务登记；
4、建筑平面图须注明诊室、处置室、治疗室、且每室独立，面积不小于40平方米；
5、填写本书一律用黑色钢笔和水笔，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔和其他颜色笔填写；

6、各类证件复印件一律复在A4纸上，请勿裁剪。
审批流程表
受理申请日期年 月 日
受理人
核准名称：
拟定科目：
申请地的医疗卫生单位意见：
（公章）年月
日
申请地的乡镇人民政府（街道办事处）意见：
（公章）年月
日
审查科审核人员意见：
承办人：
年月日
分管所长复审意见：
审核人：
年月日

主管局长、局长审定意见:
签字:
审批流程的时限:
1、审批中心受理人员4个工作日；
收件日期；
年
月
日
收件人:
2、审查科审核人员12个工作日；
收件日期；
年
月
日
收件人:
3、分管所长复审5个工作日；
收件日期；
年
月
日
收件人:
4、主管局长、局长审定5个工作日；
收件日期；
年
月
日
收件人:
5、审批中心制作文书告知4个工作日；
收件日期；
年
月
日
收件人:

注：申请地乡镇人民政府和医疗卫生单位意见不列入审批时限计算。
设置医疗机构申请书
被申请机关：
设置单位（人）：
地址：
申
类别
名称

请
核
定
项目
选址
所有制刑式
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
注册资金（资本）
其他
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
设置单位（人）（章）

年 月 日
设置医疗机构可行性研究报告
申请单位：
申请日期:

申请单位名称
所有制形式

主要负责人姓名

年
龄

专业
学历

号

法人或
法人代表

年
龄

学历

号

选址联系
1、所在地区的人、经济和社会发展等概况：
2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：
3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：
4、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径：
5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：
6、拟设医疗机构的组织结构、人员配置：
7、拟设医疗机构仪器、设备配备：

8、拟设医疗机构与服务半径区或其他医疗机构的关系和影响:
9、拟设医疗机构的污水、污物粪便处理方案:
10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况:
11、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）:
12、拟设医疗机构的投资预算:
13、拟设医疗机构的五年的成本效益预算分析:
14、附申请设置单位或者设置人得资信资证：
（1）学历证书、户簿、、执业书；
（2）县级以上医院出具的体检表；
（3）离、退休医务人员需提供原工作单位意见及离、退休证书；
（4）业务用房产权证或租凭合同书、平面图；
（5）主要医疗设备和资信证明；
注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化10-13项可行性研究报告容。
医疗机构选址报告

申请医疗
机构名称

法人

主要负责人

地址

电话

1、选址的依据：
2、选址所在地区的环境和公用设施情况：
3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局额关系：
4、占地和建筑面积：
医疗机构的建筑设计平面图

单位名称：