儿童早期情况调查表.docx

ID 表5儿童早期情况调查表（小学1-3年级家长填写）
（一）孩子的情况
1. 在孩子0-6岁期间，主要由谁负责他（她）的日常起居生活？
①母亲②父亲③（外）祖母 ④（外）祖父
⑤其他亲戚⑥保姆⑦其他
2. 您的孩子出生时的体重： 克（或几斤几两_. _）；出生的身长：一 一厘米
3. 您的孩子是否早产儿（孕周小于37周或比预产期小于21天为早产儿）
①是 ②否
4. 您的孩子的出生方式：
①顺产②顺产，使用产钳 ③剖腹产
5. 您孩子的出生孕周：-凋+ _天
6. 您的孩子出生后6个月内主要的喂养方式是：
①纯母乳②母乳加配方奶粉③纯配方奶粉（跳至第8题）
7. （1）您的孩子吃纯母乳吃到多大（从没喝过水）:
①没吃过 ②3个月内③6个月内 ④1岁以内 ⑤1岁及以上
（2）您的孩子吃母乳吃到多大（包括混合喂养期间有母乳喂养的行为）：
①没吃过 ②3个月内③6个月内 ④1岁以内 ⑤1岁及以上
8. 您孩子从出生到6岁，是否有下列疾病（经过医生诊断的）？
肺炎
①是
②否
哮喘
①是
②否
肥胖或超重
①是
②否
营养不良
①是
②否
发育迟缓
①是
②否
缺铁性贫血
①是
②否
近视
①是
②否
弱视
①是
②否

9. 您的孩子是过敏体质吗？（湿疹、过敏性鼻炎、哮喘等）①是 ②否
10. 您的孩子目前患有慢性疾病吗？①有（请列出病名： ）②没有
（二）母亲孕期的情况
11. 孩子的母亲怀孕时有以下疾病吗:
妊娠期糖尿病
①有
②没有
妊娠期高血压
①有
②没有
妊娠期胆汁淤积综合征
①有
②没有

12. 孩子的母亲怀孕时补充过以下营养补充剂吗:
钙剂
①有
②没有
铁剂
①有
②没有
维生素D
①有
②没有

（三）用眼行为
1.早期影响因素（请家长协助在空格上填写，或在“”上打勾（））
1.1父母近视度数：父亲度母亲度，均无近视
1.2开始使用铅笔学习书写的年龄： 岁（指在方格或田字格内书写数字、字母、汉
字等）
1.3是否戴镜：未戴镜 戴镜
2.近距离用眼时间（请家长回忆本学期孩子在家中的近距离用眼时间，并填写在表格中）
近期作息
学习日（放学后）
双休日（周六、周日）
2.1完成作业、阅读书刊杂 志等
平均每日____小时____分钟
平均每日____小时____分钟
2.2平板电脑、手机等电子 产品使用（包括学习/娱乐 用）
平均每日____小时____分钟
平均每日____小时____分钟
2.3户外活动（包括运动、 玩耍等）
平均每日____小时____分钟
平均每日____小时____分钟
2.4起床时间
通常点分
通常点分
2.5睡觉时间
通常点分
通常点分
2.6 一周参加运动类课外课程（如游泳、篮球、网球、舞蹈等）的总时间有小时分钟，
其中户内时间有小时分钟，户外时间有小时分钟，
2.7 一周参加学习类课外课程（如英语、数学、写作等）的总时间有小时分钟

2.8一周参加艺术类课外课程（如绘画、书法、围棋、航模等）的总时间有小时分钟
3.近期用眼行为（请家长回忆本学期孩子的行为习惯特点，请在相应选择项里打钩（））
行为习惯
经常
有时
几乎没有
不清楚
3.1持续用眼30〜40分钟后休息眼睛（包括远眺、闭目、 活动、眼操等）

3.2过度低头，眼睛距书本、ipad等不足30cm

3.3看电视的距离不足2m,看电脑屏幕的距离不足50cm

3.4趴着做作业，偏头写字，握笔不正确，如指尖距离笔尖不 足1寸