心脏二尖瓣病变临床路径表单.docx

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心脏二尖瓣病变临床路径表单适用对象：因二尖瓣病变合并心房颤动需要行二尖瓣成形或置换术（ICD-9-CM-3: 35.021, 35.023, 35.121，35.122，35.231，35.241，35.331）合并经胸心脏射频消融改良迷宫术（（ICD-9-CM-3： 37.331）患者姓名：性别： —年龄：—门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：＜18天术前危险因素：糖尿病既往心肌梗死既往脑卒中急迫或急诊手术 NYHA： I 级 11级 111级 ^IV级LVEF：血脂：肌酐：时间住院第1〜2天住院第2〜3天（完成术前准备日）住院第2〜4天（术前日）主要诊疗工作 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房初步的诊断和治疗方案住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历 □ 开检查单上级医师查房继续完成术前实验室检查完成必要的相关科室会诊调整心脏及重要脏器功能上级医师查房，术前评估和决定手术方案住院医师完成上级医师查房记录等向患者和（或）家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师查房并与患者和（或）家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱心外科二级护理常规饮食术前调整心、功能 □ 患者既往基础用药术前常规低分子肝素皮下注射，抗凝治疗临时医嘱血常规、尿常规 □ 血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查 □ 心电图、胸部X线平长期医嘱患者基础用药既往用药临时医嘱根据会诊科室要求开检查单对症处理长期医嘱：同前临时医嘱术前医嘱 □ 准备明日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，经胸心脏射频消融改良迷宫术术前禁食、禁水 □ 术前用抗菌药物皮试术区备皮术前灌肠 □ 配血片、超声心、动图根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影术中特殊用药其他特殊医嘱主要护理工作介绍主管医师、护士、环境、设施、住院注意事项 □ 向患者宣教戒烟、戒酒的重要性核对患者姓名、佩戴腕带入院护理评估（营养状况、性格变化等）病史询问，相应查体联系相关检查 □ 二级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理 □ 护理查体，记录生命体征需要时填写跌倒及压疮防范表需要时请家属陪伴 □ 心理护理主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对 □ 宣教疾病知识、用药知识及特殊检查操作过程告知检查及操作前后饮食、活动及探视注意事项和应对方式术前宣教汇总检查结果，随时观察患者病情变化完成术前评估完成术前准备 □ 二级护理晨晚间护理患者安全管理 □ 记录生命体征遵医嘱完成相关检查 □ 心理护理 □ 必要时吸氧和心电监测遵医嘱正确给药 □ 手术室注意事项与患者及家属沟通，消除术前焦虑，指导心理应对观察患者病情、生命体征变化定时记录重要监测指标 □ 禁食、禁水 □ 二级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理 □ 持续血压、心、电及经皮血氧饱和度监测 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药备皮、灌肠 □ 心理护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第2〜5天（手术日）住院第3〜6天（术后第1天）住院第4〜7天（术后第2天）主要诊疗工作手术向家属交代病情、手术过程及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理上级医师查房住院医师完成常规病程记录根据病情变化及时完成病程记录观察伤、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理上级医师查房住院医师完成病程记录根据引流量拔除引流管，伤换药观察生命体征情况、有无并发症等并做出相应处理抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗长期医嘱特级护理常规饮食留置引流管并计引流量生命体征/血流动力学监测重点医嘱 □ 强心、利尿药抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸保留尿管并记录尿量胃黏膜保护剂其他特殊医嘱长期医嘱特级或一级护理，余同前临时医嘱 □ 复查血常规输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药镇痛等对症处理血管活性药 □ 强心、利尿药拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测长期医嘱同前临时医嘱复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测临时医嘱今日在全身麻醉体外循环下行二尖瓣成形术或置换术，行经胸心、脏射频消融改良迷宫术血管活性药血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析、凝血功能检查输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）其他特殊医嘱主要护理工作指导患者正确配合医师和护士的治疗 □ 主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对指导患者正确用药，宣传用药知识协助手术观察患者病情、生命体征变化定时记录重要监测指标 □ 一级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理 □ 持续血压、心电及经皮血氧饱和度监测，尤其是胸液的颜色和量遵医嘱完成相关检查 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药必要时气管内吸痰指导患者及家属正确记录出入量指导家属及患者正确拍背和咳痰 □ 指导患者正确用药，宣传用药知识随时观察患者病情变化遵医嘱正确使用抗菌药物协助医师完成各项检查 □ 汇总检查结果，随时观察患者病情变化 □ 一级护理晨晚间护理患者安全管理记录生命体征皮肤压疮，尤其是胸液的颜色和量遵医嘱完成相关检查 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药必要时气管内吸痰指导患者及家属正确记录出入量指导家属及患者正确拍背和咳痰指导患者正确用药，宣传用药知识 □ 注重与患者的心理沟通联系相关复查鼓励患者下床活动协助医师完成各项检查汇总检查结果，尤其是血钾、血象、肝肾功能INR 随时观察患者病情变化 □ 一级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理病情观察：评估患者生命体征 □ 心理护理皮肤压疮病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第5〜8天（术后第3天）住院第6〜17天（术后第4天至出院前）住院第9〜18天（术后第7〜13天）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤换药（必要时）常规抗凝治疗上级医师查房住院医师完成病程记录伤换药或拆线（必要时）调整各重要脏器功能指导抗凝治疗预防感染上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱复查血尿常规、血电解质（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）镇痛等对症处理常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测长期医嘱根据病情变化调整抗菌药物等临时医嘱 □ 复查血尿常规、生化（必要时）输血和（或）补晶体、胶体液（必要时）换药（必要时）对症处理抗凝治疗 □ 复查心电图、胸部X线平片、超声心、动图出院医嘱出院带药抗凝治疗抗凝指导单 □ 服胺碘酮3个月至半年术后1个月、3个月、6 个月、9个月、12个月行24小时心、电图监测心律 □ 出院带药：强心、利尿、补钾药物定期复查 □ 不适随诊主要护理工作指导患者正确配合医师和护士的治疗主管护士与患者及家属沟通，了解并指导心理应对 □ 指导患者正确用药，宣传用药知识随时观察患者病情变化遵医嘱正确使用抗菌药物 □ 协助医师完成各项检查 □ 一级护理晨晚间护理指导患者及家属正确记录出入量指导家属及患者正确拍背和咳痰 □ 指导患者正确用药，宣传用药知识注意观察有无皮肤黏膜出血 □ 汇总检查结果，随时观察患者病情变化联系相关复查鼓励患者下床活动 □ 二级护理康复和锻炼定时复查出院带药服用方法特别强调是华法林应用注意事项及INR监测饮食休息等注意事项指导讲解增强体质的方法，减少感染的机会，避免外伤向患者交代出院注意事项及复查日期帮助患者办理出院手续患者安全管理 □ 持续血压、心电监测遵医嘱完成相关检查 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药晨晚间护理患者安全管理 □ 记录生命体征遵医嘱完成相关检查 □ 记24小时出入量遵医嘱正确给药 □ 二级护理晨晚间护理 □ 患者安全管理病情观察：评估患者生命体征 □ 心理护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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