非手术用药合理性评价意见(纸质)表.docx

表 3-3(1)

非手术用药合理性评价意见（纸质）表

医院
抽样时间

评价项目
合理
不合理
评价内容
本院评价
中心评价
评价内容
本院评价
中心评价
适应证
1.有治疗细菌感染的临床诊断

1.无治疗细菌感染的临床诊断

2.有预防用药指征

2.无预防用药指征

药物选择
用药选择符合《原则》1

1.选择药物超出《原则》1

2.超抗菌谱用药

3.药物选择起点高

4.未注意特殊人群用药特点2

5无指征用药3

单次剂量
单次剂量正确

1.单次剂量过大

2.单次剂量过小

每日给药频次
符合药品说明书

不符合药品说明书

溶剂
选择正确

1.溶剂选择错误

2.用量错误

给药途径
正确

不当

用药疗程
疗程恰当

1.疗程过长

2.疗程过短

联合用药
1.有多病菌混合感染指征

1.无指征

2.有协同增加疗效

2.无协同

3.降低各自毒性

3.增加毒性

4.品种多（同时使用多于3种）

更换药物
有更换药物的依据

1.无更换药物的依据

2.频繁换药

填写说明：
一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。
二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。
三、表中相关注脚说明：
1. 表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的简称；
2. 此“特殊人群”指婴幼儿；
3. “无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。