心电图诊断学要点.docx

心电图诊断学
一、心电图定义
心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心 电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活 动变化的曲线图形.
3。电偶：由一对距离相近、电量相等的正负电荷构成,其中正电荷称电源，负电荷称电穴， 其方向是由电穴指向电源
二、心电向量:心肌细胞在除极、复极过程中所产生的电偶，既有数量大小，又有方向，故电 偶就是向量。箭矢所指方向代表向量的方向，箭头代表正电位，箭尾代表负电位，箭矢长短 代表向量的大小。
※三、心电图各波段的组成与命名.
2、心电图的组成
P波:最早出现，振幅较小，反映心房除极过程。
P-R段，实为P—Q段，反映心房复极过程以及房室结、希氏束、束支的电活动。
P波与P-R段合计为P-R间期，自心房开始除极至心室开始除极的时间，即房室传导时间。
QRS波群振幅最大，反映心室除极全过程。
ST段反映心室缓慢复极.
T波反映心室快速复极。
Q-T间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间.
3淤、QRS波群的命名
R波 首先出现的正向波
Q波 R波之前的负向波
S波R波之后的第一个负向波
R’波第二个R波（S波之后的正向波）
S’波第二个S波R’波后的负向波）
QS波QRS波只有负向波
大写：振幅（电压）＞0o 5mv Q R S Q' R’S’
小写：振幅（电压）＜ 0.5mv q r s q'r’s’
※四、心电图导联与导联轴：
电极板安置在人体表面任何两点，并分别用导联线与心电图机相连，所构成的电路称 心电图导联.
导联体系:肢体导联与胸导联。
(1) 肢体导联：包括双极肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。其电极主 要按放于三个部位：右臂(R)、左臂(L)、左腿(F),
(2) 胸前导联：属单电极导联。
V1胸骨右缘第4肋间
V2胸骨左缘第4肋间
V3 V2与V4连接线的中点
V4左锁骨中线与第5肋间相交处
V5左腋前线V4水平处
V6左腋中线V4水平处
V7左腋后线V4水平处
V8左肩胛骨线V4水平处
V9左脊旁线V4水平处
V3R-V5R 右胸部与V3-V5对称处
第二讲：心、电图的测量和正常值
二、平均心电轴
概念 心电轴指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(平均QRS 向量).
目测法：通常根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向来估测心电轴的大致方位：
诀：I与III导联QRS主波均向上，电轴不偏；尖对尖，电轴向右偏， 对，电轴向左走。
(4)正常心电轴及其偏移的临床意义
正常心电轴的范围为-30P—+90 °C之间；电轴位于一30 °C—-90 °C范围为心电轴左 偏；位于+90 C—+180 C范围为心电轴右偏；位于-90 C— —180 C范围，传统上称为电 轴极度右偏，近年主张定义为"不确定电轴” (indeteminate axis )(图4-1 — 15)。
心电轴的偏移：左心室肥大、左前分支阻滞等可使心电轴左偏;右心室肥大、左后分 支阻滞等可使心电轴右偏；
四、※心电图各波段的正常值及临床意义。
㈠P波：代表左右心房除极的电位和时间变化。
1. 形态和方向：圆钝平滑，I、11、aVF、V4~V6直立，aVR倒置
2. 时间：小于0。12秒
3. 电压：肢导小于0.25毫伏，胸导小于0.2毫伏
4. 意义：P波时限超过正常，见于左房大，电压超过正常，见于右房大。
㈡P - R间期:代表心房开始除极至心室开始除极的时间.成人为0。12一0.20秒，老年人 不超过0.22秒。P — R间期延长，见于房室传导阻滞。
㈢QRS波群：代表左右心室除极时的电位和时间变化。时间为0.06〜0。10秒，最宽不超 过0。112秒。三个标准导联或三个加压单极肢体导联中，每个导联的R波加S波的绝对 值均小于0。5毫伏，称肢体导联低电压，可见于肺气肿，心、包积液等。
㈣S - T段：自QRS波的终点至T波起始点间的线段.正常为S — T段为一等电位线。ST 段下移任何导联不应超过0。05毫伏。ST段抬高，V1及V2不大于0。3毫伏，V3不 大于0。5毫伏，V4〜V6导联不大于0。1毫伏.意义：ST段下移超过正常，是心肌损伤， 心肌缺血的象征。ST段上抬呈弓背向上，见于急性心、梗.
㈤T波：代表心室快速复极的电位变化。正常T波方向一般和QRS波群方向一致，1、 II、V4~V6导联T波直立，在R波为主的导联中，T波的振幅不小于同导R波的1/10。 T波显著升高，见于心梗早期与高血钾。T波低平或倒置，见于心肌损伤，心肌缺血，低 血钾。
（六）u波：代表心室的后继电位，位于T波之后，振幅很低小的波。明显U波见于低血钾
（七）QT间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间， 正常为 0.32〜0。44 秒。
第三讲心房、心室肥大
一、心房肥大：
㈠右房肥大：P波高尖，肢导电压》0.25毫伏，胸导》0.2毫伏，P波时间正常。常见 于慢性肺心病，故称“肺性P波”（淤）.
㈡左心房肥大：P波增宽大于0。12秒，P波顶端常有切迹呈双峰型，峰间隔》0。04秒。 V1导联的P波双向（先正后负），负向部分称P波的终末电势，PV 1终末部的负向波变 深变宽，致PtfV 1超过-0.04mm。s。左房大常见于二尖瓣狭窄，故称“二尖瓣型P波”
（淤）。
二、心室肥大
心室扩大或/和肥厚系由心室舒张期或/和收缩负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后 果，当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化。一般认为其心电的改变与下列因素 有关：
1、心肌纤维增粗，截面积增大，心、肌除极产生的电压增高。
2、心室壁增厚、心室腔扩大以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时程 延长。
3、心室壁肥厚，劳损以及相对供血不足引起心肌复极顺序发生改变。
左、右心室 肥大的机制及心电图表现
㈠左室肥大的心电图表现
1、QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：
胸导联：RV5 或 RV6>2。5mV ; RV5+SV1>4.0mV （男性）或〉3.5mV（女性）.
2、可出现额面QRS心电轴左偏
3、QRS波群时间延长到0。10—0。11s,但一般仍<0.12s
4、在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上,T波低平、双向或倒置。在 以$波为主的导联（如V1导联）则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST 一T改变者，称左室肥大伴劳损.
㈡右室肥大的心电图表现
1、V1导联R/S>1,呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型（除外心肌梗死）； V5导联R/S< 1或S波比正常加深；aVR导联以3波为主，R/q或R/S > 1。
2、RV1+SV5>1。05mV （重症〉1.2 m V ）;
RaVR>0。 5mV.
3、心电轴右偏》+90° （重症可>+110 ° ）
4、以上心电图改变常同伴有右胸导联（V1、V2）ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。
1. 何谓“肺性P波”和“二尖瓣P波”？
（二）心肌缺血与ST-T改变
1、心内膜缺血：若心肌供血不足发生在心、内膜下的心、肌,则将使这部分心肌的复极时间较正 常时更为延长，以至最后的心内膜下心肌复极时，由于没有其它与之相 抗衡的心电向量存 在，致使心内膜下的心肌复极显得十分突出，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波.2 透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞：如供血不足发生在心肌的外膜面下层（透壁心肌缺血或透壁 心肌梗塞），则可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内复极在先而心外膜复极在后，于是 即出现与正常方向相反的T向量。
（三）临床意义
心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST—T改变.临床上 可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心、电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到 ST-T动态改变.约10%的冠心病患者在心绞前发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。 典型心、绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移》 0.1mV ）和（或）T波倒置。有些冠心病患者心电图可呈持续性ST改变（水平型或下斜型下 移》0.05mV ）和/或T波低平、负正双向和倒置，而于心绞痛发作时出现ST—T改变加重或 伪性改善。冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波（称之为冠状T波），反映 心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种T波改变亦见于心肌梗死患者.变异型心绞痛 （冠状动脉痉挛为主要因素）多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段 下移，这是急性严重心肌缺血表现。如ST段持续的抬高，提示可能发生心肌梗死。
二心肌梗死
（一）心肌梗塞的基本图形及发生机理
（1）缺血性T波改变：在心肌供血不足时，首先表现为缺氧。心肌的有氧代谢降低，能量供 应减少，细胞内钾离子丢失较多，使心肌复极时间延长,特别是3位相 延缓，使QT时限延 长,T向量背离缺血区，呈对称性T波。若缺血发生于心内膜面,就出现T波倒置，对称，加深， 呈冠状T波；在背向梗死的导联，出现高而对称的直立T波。
(2) 损伤型”改变：缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重，就会出现损伤性"图形改 变，主要表现位正对梗死区的导联，出现S-T段抬高，S-T段弓背向上，与直立的T波 融合，呈单向曲线”.
(3) 坏死型”改变:更进一步的缺血导致细胞变性、坏死和一系列的修复过程，一般认为由 于坏死的心肌细胞不能恢复位极化状态和产生动作电流，致在心电各向量的综合中出现综 合向量背离梗塞区.出现异常Q波，Q波的时限〉0.04深度〉1/4R
(二) 心肌梗塞的图型演变与分期(早期、急性期、近期、陈旧期)
(1)早期:见于急性心肌梗死的很早期(数分钟至数小时)。心室兴奋时间延长和QRS波 幅有所增加，S-T段向损伤面斜形升高,T波振幅增加，指向损伤面.此期尚未出现异常Q 波，若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生心肌梗死的范围趋于缩小。
(2 )※急性期：是一个发展过程，在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波(包括QS 波)，S-T段起始部呈弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T波可演变为后支 开始(向下)倒置，并逐渐加深.坏死性的Q波、损伤性S-T段抬高和缺血性的T波倒置 在此期可同时并存。此期开始于梗死后数小时或数日，持续到数周，是最易发生意外的时期. (3 )亚急性期：出现于梗死后数周至数月，抬高的S-T段基本恢复至基线，坏死型Q波 持续存在，主要演变是缺血性倒置T波逐渐变浅，直至恢复正常或趋于恒定不变。
(4) 陈旧期:常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，S-T段T波不再变化，只留下 坏死性Q波持续存在，理论上将持续终生。但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性 肥大，其范围在数年后有可能缩小，小范围梗死的图形改变有可能变的很不典型甚至消失。 今年来,对急性心肌梗死实施溶栓治疗后，可显著缩短整个疗程，也可不再呈现上述典型的 演变过程.
(三) ※心肌梗塞的定位诊断：请务必记住我给你们画的图形！
急性心、肌梗死部位的判断根据特征性的心电图改变(根据初始0。03-0.04sQRS向量与梗 死区相反方向；S-T向量朝向梗死区；R向量离开梗死区即具有Q波的导联上T波倒置的 三种向量改变)出现于某些导联,可作出不同部位的心肌梗死定位：
(1)前间壁：VI、V2、V3 ;
(2 )前壁:V2、V3、 V4;
(3 )前侧壁：V5、V6、I、aVL ;
(4 )高侧壁：I、aVL ;
(5 )下壁：II、III、aVF;
(6)正后壁:V8、V9。此外VI、V2呈R波升高，为坏死型心电图的倒影；
(7 )后侧壁：I、aVL、V5- V8;
(8 )后下壁：II、I、aVF、V7-V9 ;
(9 )广泛前壁：V1-V6、I、aVL。
急性心梗的特征性心电图有哪些？
第五讲心律失常(一)
【正常传导系统】 心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及普肯野氏纤维。
(1)心律失常定义:正常心脏激动发源于窦房结，并按一定顺序传导，先后激动心房与心室。 窦房结活动的频率及激动在心脏各部位的传导时间都有一定的范围，如果激动起源的频率及
部位，传导时间及顺序发生变化，变构成心律失常。
一、窦性心律与窦性心律失常
(1)※窦性心律的心电图特征：①有一系列规律出现的P波，且P波形态表明激动来自
窦房结(即P波在)1、II、aVF导联直立，aVF导联倒置；②P-R间 期＞0°12s;③正 常窦性心律的频率一般规定为60-1次/min.同一导联中P-P间期差值应小于 0.12s;
二、期前收缩(房性、室性、房室交界性)。
(1) 房性期前收缩：期前出现的异位P，波，形态与窦性者不同；P，-R间期常〉Q12 s 大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间据 的2倍。部分P，-R间期可延长;如异位P，后无QRS-T波，则为未下传的房性期前收缩； 有时P，下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴 室内差异性传导。
(2) 交界性期前收缩：期前出现的QRS-T波，其前无P波,QRS—T形态与窦性下传者 基本相同；出现逆行P，波(I、III aVF导联倒置，aVR直 立)，可发生于QRS波群 之前(P-R间期＜ 0 12 s)或之后(R-P'间期〈0 20 s)或与QRS波群重叠;多为完全 性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的2倍。
(3) ※室性期前收缩:期前出现的QRS —T波前无P波或相关的P波;期前出现的QRS
形态宽大畸形，时限常＞ 0 12 s,T波方向多与QRS主波方向相反；多为完全性代偿间 歇.
异位性心动过速。
(1) 阵发性室上性心动过速:发生机制主要为折返激动.自律性增高占极少数.理论上还可 能是触发活动，看未获证实。折返机制的共同点是早搏刺激可以诱发室上速，以可以终止室 上速。该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在160 250次/分，节律快而规则；QRS 波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波.
(2) 室性心、动过速：频率多在140 220次/分，节律可稍不齐;QRS波群宽大畸形，时限 常〉0.12；sP波与QRS波群无固定关系房室分离)；偶尔新房激动夺获心室或发生心室融 合波。
1。期前收缩的分型及各型的心电图特点？八、-
第六讲心律失常(二)
(1)心房扑动与颤动
心房扑动时，正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，在I、III aVF 导联比较清晰.F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则,频率多在250 350次/分，大多 不能下传，而以固定房室比例（2： 1或4： 1）下传，故心室律规则。QRS波群多不增宽。
※心、房颤动时，正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），通 常以V1导联最明显;f波频率为350 6次/分；心室律绝对不规则，QRS波群一般不增宽， 伴室内差异性传导时除外。
（2）心室扑动与颤动。
心室扑动时，无正常QRS-T波，代之连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达 2 250 次/分.
心室颤动时，QRS —T波完全消失，出现大小不等、极不均齐的低小波，频率 2 5 次/分.
二、传导异常与心律失常:依阻滞程度不同分类为一度房室传导阻滞，二度房室传导 阻滞及三度房室传导阻滞。分述如下：
（1）房室传导沮滞（I度、II度、III度）
一度房室传导阻滞（I° AVB ）:心电图表现为P-R间期延长。在成人，若P—R > 0 20 S老年人〉0.22），或两次检查结果对比心率没有明显改变而P-R间期延长超过0。04 s 可诊断I°AVB。
二度房室传导阻滞（II° AVB ）:心电图表现为部分P波后QRS波脱漏，分为两型:二度 I型房室传导阻滞（又称Morbiz型）：表现为P波 规律出现,P-R间期逐渐延长，直到P波 后脱漏一个QRS波群，漏波后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期趋于缩短，之后又复逐渐延 长,如此周而复始，称为文氏现象※。二度II型房室传导阻滞（又称Morbiz I型）：P-R间 期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。
三度房室传导阻滞（III°AVB ）：又称完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群毫无关系， 房率快于室率。
三、预激综合征
预激综合征（preexcitation syndrome）又称 Wolff—Parkinson—White 综合征（WPW 综合征）
（一）、Kent束（经典的预激综合征）
1. P波为窦性，P—R间期缩短，<0.12秒。
2. QRS 时间〉0.10 秒。
3. QRS波起始部粗钝，成为delta波（又称预激波）。
4. P-J间期一般是正常的，大约为0。27秒左右。
在同一患者，如其预激波时大时小、时隐时现（间歇性预激），不管其预激波大小有无，
P—J间期是相同的。
5. 可有继发性ST—T改变.
6. 常伴有房室折返性心动过速或房颤发生.
1. 房颤心电图特点？
2. 文氏现象？
3. 预激综合征分型及心电图特点？
4. 各波段的组成及命名：
5. 各个导联的连接方法：
6. 六轴系统中每两个导联间的夹角（30° ）
7. 平均QRS电轴的概念，正常范围，
8. P波的方向、时间及振幅；PR间期的代表意义及正常范围；
9. QRS波的正常范围及代表意义，低电压的电压范围（注意肢体导联和胸导联）；Q波 方向及时间.ST段的下移范围及在V1—V2、V3导联上移范围，QT间期代表意义及正 常值，
10. 左右房肥大的诊断标准，以及“肺型P波”、“二尖瓣型P波”概念;左心室肥大 的诊断标准，以及左室肥大与右室肥大时R/S的变化，
11. ，心急缺血、损伤、坏死时的表现，病理性Q波的概念，
12. ，心肌梗死的图形演变及分期。
13. 心肌梗死的定位（记住上课时的那张图）
14. /心肌梗死时合并室壁瘤时ST的改变；
15. 心律失常的概念，
16. 窦性心律的心电图特征.
17. 病态窦房结综合征的概念，心、电图的特征
18. 期前收缩、多源性期前收缩的概念，
19. 室性期前收缩、房性期前收缩、交界性期前收缩的心电图特点
20. 房颤的心电图特点
21. 房室传导阻滞的分型及各型的心电图特点。
22. 预激综合征的心电图特点