产科病案记录常规.docx

产科病案记录常规
一、入院记录
一般项目中加写丈夫姓名、年龄、单位及职务。产科内容包括:
1、病史：
（1）孕产次，末次月经开始日期，预产期。
（2）临产症状开始时间及性状。
（3）早孕反应与胎动开始日期。
（4）孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服 用麻醉药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有 无烟酒嗜好。
（5）孕期有无先兆流产、先兆早产、或其他病史，记录起止时 间、简要病情及治疗经过。
（6）过去有无心、肺、肝、肾、高血压、糖尿病等疾病，有无 出血倾向、过敏史、手术史。
（7）家族遗传病史、月经史、婚姻史、是否近亲结婚。详细询 问计划生育史。
（8）妊娠及分娩史、逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期 情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及儿女存亡。
2、体检：注意血压、浮肿、心、、肺、肝、甲状腺、乳房、身高、 体态等。
（1）腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心
音录响部位、胎心、率。
（2）骨盆测量：骼前上棘间径（23〜26cm）、骼嵴间径（25〜 28cm ）、骶耻外径（18〜20cm ）、坐骨结节间径（8〜9cm ） （＜ 8cm 时加测骨盆出后矢状径）。
（3）直肠指诊：估测坐骨棘间径，先露位置（于坐骨棘水平为 0,其上1cm为-1,其下1cm为+1,余类推）；宫颈管消失度（%）, 宫开大情况，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度， 注意胎膜破裂否。
3、检验：转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg 等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
4、入院诊断按下列次序排列：
（1）妊娠周数（周数后加天数如39 + 1 ）、孕次、产次、胎方 位、临产否。
（2）产科异常情况。
（3）其他科共存病。
5、签名。
二、待产记录
包括：检查日期及时间、血压，宫底高度，胎方位，胎心音部位 及心率，胎动次数，先露入盆否，浮肿程度、尿蛋白、自觉症状，处 理，并签名。
三、临产记录
包括：检查日期及时间，血压，脉搏，子宫收缩持续时间、间隔 时间、强度，胎心、音，直肠指诊结果，产妇一般情况，处理，签名。
另绘产程图。
四、分娩记录、日期、时间包括分娩日期及时间，分娩方式及胎 方位，第一、二、三产程起止与持续时间及总产程，胎盘大小、重量， 娩出方式、有无异常，胎盘胎膜是否完整，脐带长度、缠绕及打结情 况，羊水清浊及色、量，会阴裂伤度、侧切部位、缝合针数，产时产 后1天内出血量，新
生儿性别、体重、出生时情况、Apgars评分、复苏经过，如有先 天畸形记录种类，产时用药，产后当时及1小时后血压、宫高、子宫 收缩情况，产妇离分娩室时间、情况，分娩后诊断，手术产记录，接 产者签名。
五、产后逐日记录
包括：检查日期、时间、血压、乳房及乳汁分泌情况，子宫底高 度、有无压痛，会阴情况，恶露色、量、味，其他，出院日期，签名。