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乙型肝炎肝硬化临床路径
一、乙型肝炎肝硬化临床路径标准
（一）适用对象。
第一诊断为乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙肝后肝硬 化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、 乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化庚肝感染 （ICD-10 : K74.6X3 、 K74.6X023 、 K74.6X024 、
K74.6X026、K74.6X038、K74.6X039、K74.6X040）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，25年），《实用内科学》（第12版《肝 硬化诊治指南》（中华肝脏病杂志，2019年，11月）肝硬化代 偿期诊断标准（符合下列4条之一）：
1. 组织学符合肝硬化诊断。乙肝病毒标志物阳性。
2. 内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张， 除外非肝硬化性门静脉高压。
3. B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压 特征：如脾大、门静脉>1. 3 cm, LSM测定符合不同病因的肝 硬化诊断界值
4. 无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提 示存在肝硬化（需符合4条中2条）：①PLT<1x109 /L,且无 其他原因可以解释；②血清ALB<35 g/L,排除营养不良或肾 脏疾病等其他原因；③INR>1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药 7 d以上）；④AST/PLT比率指数（APRI）：成人APR［评分>2”“。 需注意降酶药物等因素对APRI的影响。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，25年），《实用内科学》（第12版《肝 硬化诊治指南》（中华肝脏病杂志，2019年，11月）
1. 病因治疗（抗乙肝病毒、戒酒、停用有损肝功的药物等）。
2. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
3. 抗炎抗纤维化治疗
无法明确病因的或对充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤 维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治 疗。
4. 预防食管胃底静脉曲张出血（一级预防）
（四）标准住院日：为9〜10天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙 肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚 肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化 庚肝感染（ICD-10: K74.6x3、K74.6x023、K74.6x024、 K74.6x026、K74.6x038、K74.6x039、K74.6x040 ）疾
病编码。
2. 符合需要住院的指征：肝硬化出现炎症活动（ATL 显著升高伴或不伴胆红素异常）。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。
（六）住院期间检查项目。
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功 能、血氨；
（3）AFP、CEA、CA199；
（4）肝炎标记物、乙肝两对半、HBV DNA；
（5）铜蓝蛋白、自身免疫性肝病抗体、ANA、ANA谱
（6）肺部CT、心、电图、腹部彩超或肝MRI平扫+增强。
（7）食管钡餐检查或胃镜检查。
2. 根据患者情况可选择：
（1）肝脏瞬时弹性成像；
（2）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件 下，可行超声引导下肝穿刺活检术。
（七）治疗方案与药物选择。
1. 一般治疗：
（1）休息，注意血液与体液隔离；
（2 ）热量供应：30-40kcal/Kg/d,蛋白 0.8-1.2g/kg.d,
高维生素、易消化食物。
2. 针对病因治疗：
存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若 HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡 韦或替诺福韦酯。
3. 其他对症支持治疗：
包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌 情应用血浆、白蛋白支持治疗等。
（八）出院标准。
病情稳定，治疗方案确定。
（九）变异及原因分析。
1. 经治疗后，肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化， 伴失代偿期并发症，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、 食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进 入相应的临床路径。
2. 经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临 床路径。
（十）标准费用：59元。
、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单
适用对象：第一诊断乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并 庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬 化庚肝感染（ICD-10： K74.6x3、K74.6x023、K74.6x024、K74.6x026、K74.6x038、 K74.6x039、K74.6x040）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号：
住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：9 10日
日期
住院第1天
主
询问病史及体格检查
要
完成病历书写
诊
开化验单
疗
上级医师查房，初步确定诊断
工
根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断
作
签署自费药品使用同意书

长期医嘱：
内科护理常规
二级护理
少渣软食
记24小时尿量
对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等
保肝药物（转氨酶升高者酌情选用多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、甘草酸制剂
重
护肝降酶治疗，注意甘草酸制剂有水钠潴留的副作用，仅轻度升高者，一般不
点
选用此类药物；肝内胆汁淤积可选用S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）
医
临时医嘱：
嘱
血常规、尿常规、大便常规+潜血
肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血气分析（怀疑酸碱失衡 时）
AFP、 CEA、 CA199、
乙肝两对半、HBV DNA、肝炎标记物
肺部CT、心电图、腹部彩超或肝MRI增强
查铜蓝蛋白、甲状腺功能、自身免疫性肝病抗体、ANA、ANA谱（鉴别肝硬化 病因）
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
宣教
做好饮食指导
病情
无有，原因：
变异
1.
记录
2
护士

签名

医师

签名

日期
住院第2 3天
住院第4 6天
主
上级医师查房
上级医师查房
要
完成入院检查
继续治疗
诊
继续治疗
根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否
疗
必要时向患者家属告知病情通知，
合并其他肝硬化并发症
工
并签署病情通知书
调整治疗方案
作
完成上级医师查房记录等病历书写
视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录
重
长期医嘱：
长期医嘱：
点
内科护理常规
内科护理常规
医
二级护理
二级护理
嘱
少渣软食/伴低钠饮食
根据病情确定饮食类型

记24小时尿量
记24小时尿量

对症及支持治疗，纠正水、电解质、
病因治疗，应用抗病毒

酸碱平衡紊乱等
非选择性 受体阻滞剂（中重度食管静

护肝药物（转氨酶升高者酌情选用多
曲张）

烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、甘草酸制剂
护肝治疗

护肝降酶治疗，注意甘草酸制剂有水钠
对症及支持治疗

潴留的副作用，仅轻度升高者，一般不
临时医嘱：

选用此类药物；肝内胆汁淤积可选用
血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、

S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸）
胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血 氨、血气分析（根据病情复查）

临时医嘱：
胃镜
超声引导下肝穿刺活检（病因鉴别困
难时）

主要
观察患者病情变化
观察患者病情变化
护理
监测患者生命体征变化
做好用药的指导
工作
心、理护理
心、理护理
病情
无有，原因：
无有，原因：
变异
1.
1.
记录
2
2
护士

签名

医师

签名

日期
住院第7 8天
住院第9 10天
主
上级医师查房
上级医师查房，进行评估，
要
观察并发症情况
明确是否可出
诊
调整治疗方案
院
疗
完成病程记录
完成出院记录、病案首页、
工

出院证明书等
作

向患者交代出院后的注意
事项，如：返院
复诊的时间、地点，发生紧
急情况时的
处理等
重点
长期医嘱：
出院医嘱：
医嘱
饮食：根据病情逐步调整饮食
出院带药

继续抗病毒
护肝治疗
临时医嘱：
血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、胆碱酯酶、 电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析（根据 病情复查）
定期门诊随访
主要
观察患者病情变化
指导患者办理出院手续
护理
满足患者的各种生活需要
做好患者出院后的饮食指
工作
做好用药的指导
导
指导肝炎的家庭防护
病情
无有，原因：
无有，原因：
变异
1.
1.
记录
2
2
护士

签名

医师

签名