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1、乙型肝炎肝硬化临床路径 一、乙型肝炎肝硬化临床路径标准 （一）适用对象。 第一诊断为乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙肝后肝硬 化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、 乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化庚肝感染 （ICD-10 : K74.6X3 、 K74.6X023 、 K74.6X024 、 K74.6X026、K74.6X038、K74.6X039、K74.6X040）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，25年），《实用内科学》（第12版《肝 硬化诊治指南》（中华肝脏病杂志，2019年，1
2、1月）肝硬化代 偿期诊断标准（符合下列4条之一）： 1. 组织学符合肝硬化诊断。乙肝病毒标志物阳性。 2. 内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张， 除外非肝硬化性门静脉高压。 3. B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压 特征：如脾大、门静脉>1. 3 cm, LSM测定符合不同病因的肝 硬化诊断界值 4. 无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提 示存在肝硬化（需符合4条中2条）：①PLT<1x109 /L,且无 其他原因可以解释；②血清ALB<35 g/L,排除营养不良或肾 脏疾病等其他原因；③INR>1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药 7 d以上）；④
3、AST/PLT比率指数（APRI）：成人APR［评分>2”“。 需注意降酶药物等因素对APRI的影响。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，25年），《实用内科学》（第12版《肝 硬化诊治指南》（中华肝脏病杂志，2019年，11月） 1. 病因治疗（抗乙肝病毒、戒酒、停用有损肝功的药物等）。 2. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。 3. 抗炎抗纤维化治疗 无法明确病因的或对充分病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤 维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治 疗。 4. 预防食管胃底静脉曲张出血（一级预防）
4、 （四）标准住院日：为9〜10天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙 肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚 肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬化 庚肝感染（ICD-10: K74.6x3、K74.6x023、K74.6x024、 K74.6x026、K74.6x038、K74.6x039、K74.6x040 ）疾 病编码。 2. 符合需要住院的指征：肝硬化出现炎症活动（ATL 显著升高伴或不伴胆红素异常）。 3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施
5、时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目。 1. 必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功 能、血氨； （3）AFP、CEA、CA199； （4）肝炎标记物、乙肝两对半、HBV DNA； （5）铜蓝蛋白、自身免疫性肝病抗体、ANA、ANA谱 （6）肺部CT、心、电图、腹部彩超或肝MRI平扫+增强。 （7）食管钡餐检查或胃镜检查。 2. 根据患者情况可选择： （1）肝脏瞬时弹性成像； （2）肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件 下，可行超声引导下肝穿刺活检术。 （七）治疗方案与药物选择。
6、 1. 一般治疗： （1）休息，注意血液与体液隔离； （2 ）热量供应：30-40kcal/Kg/d,蛋白 0.8-1.2g/kg.d, 高维生素、易消化食物。 2. 针对病因治疗： 存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若 HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡 韦或替诺福韦酯。 3. 其他对症支持治疗： 包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌 情应用血浆、白蛋白支持治疗等。 （八）出院标准。 病情稳定，治疗方案确定。 （九）变异及原因分析。 1. 经治疗后，肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化， 伴失代偿期并发症，如不
7、能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、 食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进 入相应的临床路径。 2. 经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临 床路径。 （十）标准费用：59元。 、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单 适用对象：第一诊断乙型肝炎肝硬化、肝硬变，乙型、乙肝后肝硬化、乙肝后肝硬化合并 庚肝感染、乙肝后肝硬化戊庚肝感染、乙丙肝炎后肝硬化戊庚肝感染、乙丙丁肝炎后肝硬 化庚肝感染（ICD-10： K74.6x3、K74.6x023、K74.6x024、K74.6x026、K74.6x038、 K74.6x039、K74.6x040） 患者姓名： 性别： 年
8、龄： 门诊号：住院号： 住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：9 10日 日期 住院第1天 主 询问病史及体格检查 要 完成病历书写 诊 开化验单 疗 上级医师查房，初步确定诊断 工 根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断 作 签署自费药品使用同意书 长期医嘱： 内科护理常规 二级护理 少渣软食 记24小时尿量 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 保肝药物（转氨酶升高者酌情选用多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、甘草酸制剂 重 护肝降酶治疗，注意甘草酸制剂有水钠潴留的副作用，仅轻度升高者，一般不 点 选用此类药物；肝内胆
9、汁淤积可选用S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸） 医 临时医嘱： 嘱 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血气分析（怀疑酸碱失衡 时） AFP、 CEA、 CA199、 乙肝两对半、HBV DNA、肝炎标记物 肺部CT、心电图、腹部彩超或肝MRI增强 查铜蓝蛋白、甲状腺功能、自身免疫性肝病抗体、ANA、ANA谱（鉴别肝硬化 病因） 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 做好饮食指导 病情 无有，原因： 变异 1. 记录 2 护士 签名 医师 签名 日期 住院第
10、2 3天 住院第4 6天 主 上级医师查房 上级医师查房 要 完成入院检查 继续治疗 诊 继续治疗 根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否 疗 必要时向患者家属告知病情通知， 合并其他肝硬化并发症 工 并签署病情通知书 调整治疗方案 作 完成上级医师查房记录等病历书写 视病情变化进行相关科室会诊 完成病程记录 重 长期医嘱： 长期医嘱： 点 内科护理常规 内科护理常规 医 二级护理 二级护理 嘱 少渣软食/伴低钠饮食 根据病情确定饮食类型 记24小时尿量 记24小时尿量 对症及支持治疗，纠正水、电解质、 病因治疗，应用抗
11、病毒 酸碱平衡紊乱等 非选择性 受体阻滞剂（中重度食管静 护肝药物（转氨酶升高者酌情选用多 曲张） 烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、甘草酸制剂 护肝治疗 护肝降酶治疗，注意甘草酸制剂有水钠 对症及支持治疗 潴留的副作用，仅轻度升高者，一般不 临时医嘱： 选用此类药物；肝内胆汁淤积可选用 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、 S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸） 胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血 氨、血气分析（根据病情复查） 临时医嘱： 胃镜 超声引导下肝穿刺活检（病因鉴别困 难时） 主要 观察患者病情变化 观察患者病情变化 护理
12、 监测患者生命体征变化 做好用药的指导 工作 心、理护理 心、理护理 病情 无有，原因： 无有，原因： 变异 1. 1. 记录 2 2 护士 签名 医师 签名 日期 住院第7 8天 住院第9 10天 主 上级医师查房 上级医师查房，进行评估， 要 观察并发症情况 明确是否可出 诊 调整治疗方案 院 疗 完成病程记录 完成出院记录、病案首页、 工 出院证明书等 作 向患者交代出院后的注意 事项，如：返院 复诊的时间、地点，发生紧 急情况时的 处理等 重点 长期医嘱： 出院医嘱： 医嘱 饮食：根据病情逐步调整饮食 出院带药 继续抗病毒 护肝治疗 临时医嘱： 血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、胆碱酯酶、 电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析（根据 病情复查） 定期门诊随访 主要 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续 护理 满足患者的各种生活需要 做好患者出院后的饮食指 工作 做好用药的指导 导 指导肝炎的家庭防护 病情 无有，原因： 无有，原因： 变异 1. 1. 记录 2 2 护士 签名 医师 签名
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