传统医学医术确有专长考核申请表.docx

附件3
传统医学医术确有专长考核申请表
姓名

性别

民族

相片
出生
年月

籍贯

出生 地点

参加工
作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码
单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮 政编码

联系电话

传真

电子邮
件地址

个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结

本人技术专 长述评
专长类别：（只能选一项）
内科外科妇科儿科针灸科推拿科骨伤科其他
县级卫生、
中医药行政
部门初审意 见
印章
年 月 日
地、设区的 市级卫生、 中医药行政 部门审核意 见
印章
年 月 日
注：1.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2. 表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 相片一律用近期二寸免冠正面半身照。
4. 学习简历应从小学写起。
5. A4 纸