新冠肺炎病例个案调查表.docx

附件3-1
新冠肺炎病例个案调查表
问卷编号：身份证号：
一、基本信息
1. 姓名：2.性别：男 女
3. 是否为境外输入病例：是 否
如是，请填写以下信息：
入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：
入境前途经国家和地区：
国籍：护照号码：
入境岸： 省 （请填写入境机场、车站或码头等）入
境日期：年 月 日
入境交通方式（航班号、车次、船号等）：
4. 身高：厘米（cm）5.体重：公斤（kg）
1.新冠疫苗接种史：有 无
若有，是否为境外接种：是否
若是，接种信息来源：接种记录 回忆
新冠疫苗接种剂次：
第一剂接种日期：年 月 日
疫苗生产单位：
北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.
武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.
北京科兴中维SINOVAC
康希诺 CanSinoBIO
安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.
美国辉瑞Pfizer
美国莫德纳Moderna
美国强生 Johnson&Johnson
英国牛津/阿斯利康 Oxford University and AstraZeneca
俄罗斯Gamaleya
其他不详
第二剂接种日期：年 月 日
疫苗生产单位：
北京生物 BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.
武汉生物 WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.
北京科兴中维SINOVAC
康希诺 CanSinoBIO
安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.
美国辉瑞Pfizer
美国莫德纳Moderna
美国强生 Johnson&Johnson
英国牛津/阿斯利康 Oxford University and AstraZeneca
俄罗斯Gamaleya
其他 不详
第三剂接种日期：年 月 日
疫苗生产单位：
安徽智飞龙科马 Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.
其他 不详
一、病例发现与就诊
2. 病例发现途径：主动就诊密接管理发现入境筛查人群主动筛查 不明原因肺炎、SARI等监测发现其他
8. 入院日期：年—月—日
9. 入院时症状和体征：发热：最高温度°C 寒战干咳咳痰 鼻塞流涕咽痛头痛乏力嗅觉减退味觉减退头晕 肌肉酸痛关节酸痛气促呼吸困难胸闷胸痛结膜充血 恶心呕吐腹泻腹痛其他
10. 有无并发症：有 无
如有，请选择（可多选）：脑膜炎 脑炎 菌血症 心、肌炎 急性肺损伤/ARDS 急性肾损伤癫痫继发细菌性肺炎其他
11. 胸部X线或CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：未检查无 有
如检查，检查时间 年 月 日
12. 出院日期：年 月 日
三、危险因素与暴露史
13. 是否为以下特定职业人群：否 医务人员 病原微生物检测人员
野生动物接触相关人员家禽、家畜养殖人员农贸（集贸）市场从业 人员岸检疫和边防检查人员岸进货物直接接触人员从事冷 链食品监管和从业人员隔离场所管理和服务人员其他
如为医务人员，请选择具体工作性质：
医生护士疾控现场工作人员实验室检测人员其他
14. 是否为孕妇：是，孕周否
15. 是否为吸烟：经常吸（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）
偶尔吸（每周吸卷烟4支以上，但平均每天不足1支）从不吸烟16.
既往病史和基本情况（可多选）：无高血压糖尿病心脑血管
疾病 哮喘 慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺部疾病，其他） 肿瘤（肺癌其他）慢性肾病 慢性肝病 免疫缺陷 类疾病 产后（6周以内） 其他
发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史或接触史：
17. 是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：旅行史
居住史否
如有，请填写：省 地（市）县（区）
18. 是否有境外疫情国家或地区的旅行史或居住史：旅行史居住史否 如有，请填写国家或地区：
18.是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼
吸道症状的患者：是否 不清楚
20. 是否接触过来自境外有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者： 是否 不清楚
21. 是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：是否不清楚
22. 患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚 集性发病：是 否 不清楚
四、实验室检测
病例首次采样至出院后隔离期间的每一次标本采集与新冠病毒检测情况（含 每
份样本的阴性与阳性检测结果）
标本类型
采样 时间 （年月 日）
检测 结果 （阳 性/阴 性/待 测）
实时荧光RT-PCR
Ct 值**
试剂厂家
ORF1ab
靶标
N靶标
其他
靶标
咽拭子

鼻拭子

鼻咽拭子

痰液

气管分泌物

气管吸取物

肺泡灌洗液

尿液

粪便/肛拭子

血标本
（核酸检测）

血标本（IgM）

血标本（IgG）

血标本
（IgM+IgG）

血标本IgG 4倍 及以上升高（恢 复期采样）*

其他（填写标本 名称）

未采集（不填写 采样时间和 结
果）

*:如果恢复期血标本IgG 4倍及以上升高，则检测结果处选择阳性
**：核酸检测结果为阳性时，请填写具体Ct值和试

剂厂家五、基因测序
是否进行基因测序：是，测序结果为 （请填写具体毒株名字， 如B.1.167）；②否；③不知道
调查单位：调查者签名：调查时间：年—月 日