中医院普通外科疾病诊疗常规(中医外科).docx

中医外科
第一章胆囊结石
胆囊结石是指胆囊内发生结石的疾病。胆囊结石在我国是一种 常见病，若与胆道感染一并统计，则在急腹症中占据第二位，在自 然人群中的发病率约为7%〜10%。女性发病多于男性。一般可根 据结石的大小、位置、临床症状等决定药物治疗或手术治疗，预后 良好。
胆囊结石在中医学中称为“胁痛”。中医学认为胆为六腑之 一，主贮藏与疏泄胆汁，又与肝相表里，其病因病机乃饮食失节， 水湿内生，湿蕴久化热，湿热煎烁胆汁；或情志失调，肝胆失于疏 泄，胆汁壅滞，积而成石。
1诊断
1.1临床表现
症状：初起时可无症状，有时仅有轻微的消化道症状， 如饭后饱胀、纳谷不香，厌食油腻，嗳气吐酸，干，苦，右上 腹隐痛等，常因过食肥甘而更加明显。当胆囊结石小，堵塞于胆囊 管时，引起右上腹阵发性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，即 胆绞痛。多数病人在夜间或高脂餐后发作。
体征：一般无明显体征，或右上腹有轻压痛，轻度腹肌 紧张，若合并胆囊炎，有时可扪及肿大的胆囊，莫菲氏征阳性，体 温可升高，若结石梗阻于胆总管则出现黄疸。
1.2辅助检查
1.2.1 B型超声波检查：可见胆囊内有强回声光团并伴有后托 声影，B超是目前检查胆结石最准确、最简便的方法。
1.2.2 X线检查：X线平片有时可发现胆囊区域的钙化影； 服或静脉胆囊造影，可见胆囊区域内有充盈缺损。
血常规：单纯结石白细胞计数可以正常，合并胆囊 炎、胆管炎则明显升高。
肝功能：结石引起胆总管梗阻时肝功能受影响， GPT、r-GT、AKP等可不同程度升高。
胆红素：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素可不增 高，但结石引起胆囊管、胆总管梗阻时胆红素升高。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。
1.4分期分型
目前尚无统一规范的分期分型。
1.5鉴别诊断
1.5. 1慢性胃炎：也表现为上腹隐痛、刺痛、腹胀，伴胃纳 呆，嗳气一般无发作性剧烈腹痛，行胃镜检查可明确诊断。
肾绞痛：一般而言，肾绞痛始发于腰部，且向股内侧和 外生殖器放射，可伴有血尿，小便时可有明显的尿道内痛，肾区有 明显的叩击痛。
肠痉挛：以脐周为重，多呈阵发性疼痛，恶心、呕吐等 消化道症状较重；由肠梗阻引起者还可闻及肠鸣音亢进或“气过水 声”。
胰头癌或壶腹癌：压迫胆总管时可引起梗阻性黄疸，且 呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部绞痛和发热症状，体检时常可 扪及肿大而无压痛的胆囊。与结石性黄疸完全不同。B超、CT检 查有助于鉴别诊断。
甲型肝炎：有传染病接触史、有饮食不洁史；一般黄疸 较轻，不伴腹部绞痛史，肝功能检查常有明显异常。
2辨证
2.1肝胆气滞证：上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳 气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微 黄，脉弦或弦紧。
2.2肝胆湿热证：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐， 干而苦，目黄，面黄，大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉 弦滑。
2.3肝胆瘀滞证：胃脘痞胀，胸胁不舒，反复发作，或全无症 状，仅感饭后不适。舌质淡暗，或有瘀点，脉弦或沉涩。
2.4肝胆脓毒证：胁腹胀痛，痛引肩背，痛而拒按，腹皮挛 急，高热寒战，干舌燥，饮食即吐，恶呕频频，大便秘结，小便 短赤，甚者神昏谵语，身热肢冷，舌绛、苔黄腻，脉滑数或脉微欲 绝。
此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根 据临床具体情况进行辨证。
3治疗
3.1手术治疗
将胆囊连同结石一并切除。在并发腹膜炎、病人全身情况不允 许进行较大的手术时，只宜行胆囊造术，取出结石，留置胆囊引流 管，待病情好转后再择期施行胆囊切除术。经腹腔镜施行胆囊切除 术，创伤小，恢复快。个别患者有特殊要求的也可行胆囊切开取石 术。
3.2药物治疗
中药内服治疗
肝胆气滞证
治法：疏肝和胃，利胆排石。
方药：柴胡12g，枳壳9g，木香9g，川楝子6g，黄苓 12g，金钱草30g，鸡内金12g，清半夏9g，白术12g，茯苓 18g，生大黄9g。
院内制剂：胆病颗粒，每次10g，每日2次。
肝胆湿热证
治法：清热利湿，通腑排石。
方药：枳实12g，木香6g ,茵陈蒿15g，黄苓12g，蒲公英 30g，金钱草30g，大黄9g ,芒硝15g。
常用中成药：胆宁片，每次5片，每日3次。
3. 2. 1. 3肝胆瘀滞证
治法：疏肝利胆，化瘀消石。
方药：柴胡12g ,白芍15g ,青皮6g ,桃仁9g ,川楝子 6g,香附12g,郁金12g,元胡15g,生大黄9g。
常用中成药：消炎利胆片，每次5片，每日3次。
3. 2. 1. 4肝胆脓毒证
治法：泻火解毒，通腑救逆。
方药：茵陈蒿15g,黄苓12g,蒲公英30g ,黄连6 g,丹皮 12 g,瓜萎18 g,大黄9g ,芒硝15g。
西药内服治疗
胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石者应根据病情轻重，酌情禁 食、营养支持，选用广谱抗生素，如西力欣、甲硝唑等，若感染严 重宜选用三代头胞菌素，如舒普深等。同时注意调节水电解质平 衡。
4疗效评价标准
目前中医中药对泥沙样结石有明显的排除功效。手术治疗直径 一般在0.3cm左右的胆囊结石效果明显优于中医药排石，特别是 微创手术的开展及应用以来伤愈合快且遗留瘢痕少，易恢复。
第二章动脉硬化性闭塞症
动脉硬化性闭塞症（ASO ）是一种常见的中老年四肢血管疾 病，以下肢多见，是全身性动脉硬化的局部表现。本病多发于50 岁以上者，男女之比为6： 1，由于下肢病变动脉出现管腔狭窄或 闭塞，使得肢体组织缺血，以致发生溃疡或坏死，预后不良。
动脉硬化性闭塞症在中医学中属“脱疽”范畴。由于高年脾肾 之气渐衰，运化失司；加之膏粱厚味太过，痰浊内生，凝滞脉络， 导致痰瘀互结，日久脉道闭塞，肢体失于濡养，终成脱疽之病。
1诊断
1.1临床表现
症状：本病最早出现的症状有患肢稍冷，轻度麻木，活 动后易感疲乏，并逐渐出现间歇性跛行。病情继续发展，患肢在安 静状态下出现持续性静息痛，于夜间尤甚，严重影响患者的睡眠和 日常生活。
体征：早期足背动脉和胫后动脉搏动可减弱或消失，以 后 动脉及股动脉搏动也可能逐渐消失，肢端皮肤苍白，静脉充盈 时间和皮肤色泽恢复时间都有延迟。到病变后期出现组织营养障碍 性病变，如足趾冰冷、发绀、溃疡、坏疽、趾甲增厚或变形等。
1.2辅助检查
1.2. 1患肢抬高及下垂试验：把肢体抬高45度持续2分钟， 观察足底面的皮色，如果患肢侧支循环不足，则足底显示苍白。然 后让患者坐起使肢体下垂，观察足背静脉充盈及足部位发红时间， 正常人的静脉充盈时间在20秒以内，发红时间在10秒以内。如 果发红时间在15秒以上为中度缺血，30秒以上为明显缺血，60 秒以上为重度缺血。
多普勒超声检查：能明确双下肢动脉管腔内斑块形成或 闭塞程度。
动脉造影：能正确显示病变的部位、范围、程度、侧支 和闭塞段远侧动脉主干的情况，是目前最有价值的检查，对手术适 应证和手术方法的选择都有重要的意义。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。
1.4分期分型
1.4.1 一期（局部缺血期）：患肢末节出现发凉、怕冷、疼 痛、麻木，每步行5米〜10米左右路程，即觉足掌板硬，小 腿发胀疼痛而出现跛行，休息3〜5分钟后发胀感即可缓解。如再 步行相近路程，又可出现跛行。患足可出现轻度肌萎缩，皮肤干 燥，皮色淡红，皮肤温度低于健侧，患足出现出汗减少，趾甲生长 缓慢。足背动脉可减弱或消失。
二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、疼痛、麻木， 间歇性跛行加重。出现静息痛，夜间疼重，难以入眠。患肢肌萎缩 明显，皮肤干燥、脱屑，趾毛脱落，足不出汗，趾甲肥厚变形生长 缓慢，皮色苍白或紫红，足背动脉搏动消失。
三期（坏死期）：二期症状及营养障碍征象加重，足趾 出现紫红肿胀，发生溃疡或坏疽，也可呈足趾干瘦紫黑而发生干性 坏疽。坏疽可先为一趾、数趾或足前部，可向近端蔓延。溃疡扩大加 剧，使足前部或全足红肿。溃疡坏疽可引起剧烈疼痛，持续发热。 经治疗红肿可消退，溃疡难以愈合，坏疽可局限。若坏疽持续发展 至足背及踝部以上，周围红肿、发热，剧痛难以控制，且持续时间 较长者，患者可出现乏力、倦怠、胃纳减退、干渴，重者可出现 壮热神昏、形体消瘦等症状。
1.5鉴别诊断
血栓闭塞性脉管炎：本病多见于男性青壮年,是一种慢 性、周期性加剧的全身中、小动脉阻塞性疾病。主要累及下肢的足 背动脉、胫后动脉或股动脉等。并有50%患者在发病早期或发病 过程中在小腿、足部等处出现游走性静脉炎。
多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要为主动脉和其 分支颈动脉、锁骨下动脉起始部发生狭窄和闭塞，由于病变部位不 同，可出现脑、肾、上肢或下肢缺血症状。
神经源性跛行：腰椎间盘突出、坐骨神经痛、多发性神 经炎疾患与ASO早、中期症状相似。但椎间盘突出患者的疼痛可 因运动而加剧，疼痛在大腿、小腿外侧，而动脉搏动存在。其他神 经病变可经过各种放射和感觉减退或消失以及各种神经学体征的检 查与ASO相鉴别。
2辨证
2.1阳虚寒凝证：患肢冰凉，喜暖怕冷，肤色潮红，麻木酸 胀，肢端疼痛，遇冷加重，舌淡苔薄白，脉沉细而迟。
2.2痰瘀互结证：肤色苍白，患肢发凉，麻木刺痛，间歇跛 行，或肢端干性坏疽，溃疡光亮少脓，伴头晕、失眠、耳鸣、便 秘，舌淡苔白腻，脉弦滑。
2.3热毒蕴结证：患肢皮肤紫黑、肿胀、灼热、剧痛，便秘， 尿赤，舌红苔黄，脉弦滑而数。
此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根 据临床具体情况进行辨证。
3治疗
3.1手术治疗
动脉腔内成形术：单独或多处短段狭窄者，可经皮穿刺 向狭窄的动脉段，插入带气囊的导管，然后使气囊在适当的压力下 突然膨胀，扩大病变的管腔。
旁路转流术：采用自体大隐静脉或人造血管，于闭塞段 的近、远侧之间行搭桥转流。腹主-股总动脉闭塞者，可采用腹主 -股总动脉旁路手术。
3.2药物治疗
中药内服治疗
阳虚寒凝证
治法：温阳散寒，活血通脉。
方药：阳和汤加减。党参15g，黄芪15g，熟地黄15g，鹿角 霜15g，当归15g，赤芍12g，牛膝12g，桂枝10g，干姜6g， 麻黄6g，白芥子6g，陈皮6g，甘草6g。
痰瘀互结证
治法：软坚化痰，祛瘀清脉。
方药：海藻30g，生牡蛎30g，鸡血藤15g，当归15g，白芍 15g，地龙10g，牛膝10g，生地黄15g，元参15g，通草6g。
热毒蕴结证
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。金银花30g ,蒲公英30g ,地丁 30g,元参15g，当归15g，黄芪15g，生地黄15g，丹参15g， 牛膝12g，连翘12g，黄苓12g，黄柏12g，贯众12g，红花 12g，乳香3g，没药3g。
常用中成药：通塞脉片，每次5片，每日3次。
院内制剂：脉管炎胶囊，每次5粒，每日3次。
中药静脉输液治疗：
血塞通注射液，0.75g，加入生理盐水5ml中，静脉滴入，
2周为1疗程，共2个疗程。
葛根素注射液，0.4g，加入生理盐水5ml中，静脉滴入，2 周为1疗程，共2个疗程。
西药治疗
扩张血管：
罂粟碱，30mg ， im，Bid ;保达欣，40 ^g，加入生理盐水 250ml中静脉滴入，每日1次；654- 11，20mg ，加生理盐水 50ml中行患肢股动脉内注射，每日1次。
止痛治疗：根据病情可选用去痛片、意施丁、曲马多 等。
3. 2. 4外用药物治疗
患肢出现慢性溃疡，换药时可予玉红纱条或依沙丫啶纱条外 敷，以生肌长肉。
4疗效评价标准
目前尚无公认的疗效评价标准。
第三章腹股沟疝
腹股沟疝分为腹股沟斜疝和直疝。斜疝从腹壁下动脉外侧的腹 股沟内环突出，向下、向前斜行进入腹股沟管，可穿出腹股沟外环 而进入阴囊。直疝从腹壁下动脉内侧的“直疝三角区”直接由后向 前突出，不经内环，一般不进入阴囊。临床上斜疝最为多见，约占 腹外疝的90%以上，多发于男性，右侧多于左侧。老年患者中直 疝发病率有所上升，但仍以斜疝为多见。因有发生肠管嵌顿、绞窄 危险，应早期诊断，早期手术治疗，一般预后良好。
腹股沟疝，中医学称为“狐疝”。多由于先天不足，筋脉不利 而发病；或由久居寒湿之地，寒冬涉水等，感受寒湿之邪，凝滞经 脉所致；或由年老体弱，中气不足，筋脉松弛，失于固摄，加之咳 嗽、腹泻、便秘、癃闭努责、强力举重等诱因，致使升提失职，气 虚下陷，摄纳不及而成狐疝。
1诊断
1.1临床表现
症状：自觉腹股沟区有肿块突出。初起时仅在站立、劳 动、行走或腹部用力时突出，但平卧后可自行回纳，消失不见。随 时间推移，肿块突出频繁，突出肿物增大，可以伴有局部胀痛，下 腹部坠胀不适，当疝出物回纳困难时，可有腹痛，恶心呕吐等表 现。
体征：站立位可见腹股沟处有肿块突出。斜疝偏于腹股 沟外侧，肿物可坠入阴囊；直疝偏于腹股沟内侧，呈半球形，不坠 入阴囊。平卧并回纳疝块后，拇指压住内环体表投影处，令患者 站立并增加腹压，疝块不再突出者为斜疝，疝块仍旧突出者为直 疝。
1.2辅助检查
1.2.1 B超检查：B超检查可发现肿物呈蒂柄状，下端有较完 整包膜，肿物为实性或可见肠管形态。
1.2.2 X线检查：若疝内容物不能回纳，怀疑有疝嵌顿时，应 拍立卧位的X线腹平片，以判断有无肠梗阻征象。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查即可明确诊断。
1.4分期分型
易复性疝：疝内容物很容易完全回纳腹腔的，称为 易复性疝。
难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔，但并不引起 严重症状的，称为难复性疝。
嵌顿性疝：疝内容物突然增大，不能回纳入腹内，并发 生疼痛等一系列症状者称为嵌顿性疝。
绞窄性疝：嵌顿性疝如不及时解除，肠系膜受压逐渐加 重，导致肠管缺血坏死者叫做绞窄性疝。
1.5鉴别诊断
股疝：股疝位于腹股沟韧带内侧端的下方或上方，多呈 半球形，疝块较难回纳。
睾丸鞘膜积液：肿块完全在阴囊内，呈椭圆形，肿块上 缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内，透光试验检查呈阳性，睾丸因 位于积液中央故不能扪及。
交通性睾丸鞘膜积液：阴囊部肿块于每日起床或站立活 动后缓慢出现，逐渐增大，平卧后逐渐缩小，挤压肿块，体积可缩 小，透光试验阳性。
精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，肿块较 小，边缘清楚，有囊性感，牵拉睾丸时肿块可随之上下移动，透光 试验阳性，无咳嗽冲击感。
睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘 清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，患侧阴囊内摸不到睾 丸。
骼窝部寒性脓肿：肿块往往较大，多出现在右腹股沟外 侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。有腰椎或骶骼关节结核病 史。
2辨证
2.1寒湿凝滞证：疝块突出明显，肿硬而冷，胀痛或隐痛，喜 暖畏寒，舌淡红，苔白腻，脉弦紧。
2.2气虚下陷证：疝块时大时小，劳累时加重，面色白，动 则气短，头晕，神疲乏力，舌淡，苔薄，脉细弱。
此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根 据临床具体情况进行辨证。
3治疗
3.1手术治疗
腹股沟疝，无论直疝还是斜疝，均需要手术治疗方能治愈，针 对不同情况可选择相应的疝修补术。
3.1.1 Bassini法：是经典的修补方法，对于绝大多数成 人腹股沟疝均可应用。
3.1.2Mc Vay法：是在Bassini法修补的基础上，将腹内斜肌 下缘、联合肌腱缝于耻骨梳韧带上，以加强腹股沟管的后壁，这种 方式适用于腹壁肌肉严重薄弱的成年人、老年人，或复发性斜疝。
改良Shoulders法：强调对内环的修补，较大程度上减 少复发的机会，适用于大多数腹股沟疝患者。
补片修补法：是近年较多采用的修补方法，无需剥离切 除疝囊或进入腹腔，仅应用组织相容性良好的生物材料在腹壁缺损 处进行无张力修补，术后恢复较快，适用于老年人或复发性疝患 者。
3.2非手术治疗：对于不愿意手术或因各种原因不能施行手术 的患者，可考虑应用疝带外拖压迫，避免疝内容物进入疝囊。
4疗效评价标准
目前尚无公认的疗效评价标准。可根据术后复发率、慢性疼 痛、切感染发生率及恢复体力、工作时间判断疗效。
第四章急性阑尾炎
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，是由阑尾腔梗阻和细 菌侵入阑尾壁造成的。任何年龄均可发病，20〜30岁青年人最常 见，男性略多于女性，早期诊断，早期治疗，防止并发症，预后良 好。
急性阑尾炎属于中医学的“肠痈”范畴。由于饮食不节，劳倦 过度，暴急奔走，跌扑损伤，暴怒忧思，寒温不适，胎前产后，肠 道寄生蛔虫等因素，导致气滞血瘀，胃肠功能受损，传化不利，运 化失司，糟粕积滞，生湿生热，败血浊气壅遏而成肠痈。
1诊断
1.1临床表现
症状：转移性右下腹痛：表现为急性腹痛，由上腹部或 脐周转移至右下腹，可有食欲不振、恶心呕吐等胃肠道症状，乏 力，低热，体温一般不超过38 °C，合并穿孔时体温可达到38 °C以 上。
体征：右下腹局限性固定压痛，壁层腹膜受累时可出现 反跳痛、肌紧张，结肠充气征可阳性；腰大肌试验阳性提示阑尾位 于腰大肌前方；闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌；肛门直 肠指检可有直肠右前方触痛。
1.2辅助检查
血常规：血白细胞计数可升高，可发生核左移。
腹部B超：可见阑尾肿大，腔内有无回声影，或伴见阑 尾周围低回声肿块。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。
1.4分期分型
分为四种类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽 性或穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
急性单纯性阑尾炎：病变多只限于粘膜和粘膜下层。阑 尾外观轻度肿胀，粘膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性 渗出物。镜下见阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有 小溃疡和出血点。
急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表 面覆以纤维素性（脓性）渗出物。镜下见阑尾粘膜的溃疡面加大并 深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。
坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈 暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。
阑尾周围脓肿：当急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大 网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑 尾周围脓肿。
1.5鉴别诊断
急性胃肠炎：有饮食不洁史，恶心、呕吐、腹泻明显， 多为上腹部疼痛或脐周疼痛，排便后腹痛可暂时缓解。腹部体征也 不局限在右下腹。
胃、十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，发病突然，表 现为突然发作的剧烈腹痛、板状腹，腹部立位片可见膈下游离气 体。
右侧输尿管结石：腹部阵发性绞痛，剧烈难忍，疼痛可 从肾区放射至阴囊。尿常规检查有红细胞，腹部B超、泌尿系X 线平片或静脉肾盂造影常可明确诊断。
急性盆腔炎：腹痛以下腹部为主，常为双侧，伴有腰 痛，压痛点低且弥散，体温较高，盆腔内有触痛，妇科检查可有官 颈举痛。
节段性结肠炎：有反复发作的腹痛、腹胀、腹泻和低 热。其右下腹痛进展较慢，压痛范围较广，无局限性压痛点。
急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道 感染史，腹痛出现前或随后不久即有高热，右下腹有压痛但范围较 广泛，且压痛部位不固定，腹痛、压痛、腹肌紧张相对较轻。
2辨证
2.1瘀滞证：脘腹胀闷，脐周疼痛阵作，随即转移至右下腹， 按之剧，恶心欲吐，不热或微热，大便正常或便秘，尿清或黄，舌 质正常或暗红，舌苔薄白或薄黄，脉弦紧。
2.2湿热证：腹痛较剧，右少腹硬满，按之痛甚，或可扪及压 痛之肿块，发热，自汗，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
2.3热毒证：腹痛更甚，弥漫全腹，腹皮硬，手不可近，壮热 自汗，大便秘结，小便淋涩，舌质红绛，舌苔黄燥或黄腻，脉滑 数。
临床辨证还可见蕴热证，以及热结腹实证、热厥证、湿热相搏 证。各型可根据具体情况酌定。
3治疗
3.1手术治疗
应早期行阑尾切除术。用于急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或 坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、以及阑尾脓肿破溃穿孔者。其中穿 孔性阑尾炎可根据情况同时放置腹腔引流。
对于阑尾周围脓肿未被包裹，出现脓肿扩大无局限趋势、高热 不退者，应及时行剖腹探查手术，术中根据具体情况采用相应术 式。
此外，对于婴幼儿，老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，应格 外重视，早期手术。
3.2药物治疗
中药内服治疗
瘀滞证
治法：清热理气，活血逐瘀。
方药：大黄牡丹汤加减。生大黄9g，丹皮9g，桃仁9g，赤 芍15g，冬瓜仁15g，红藤60g，紫花地丁 15g，蒲公英30g， 陈皮9g。
3. 2. 1. 2湿热证
治法：清热化湿，理气活血。
方药：薏苡附子败酱散加减。薏苡仁15g，败酱草30g，生大 黄9g,丹皮12g,赤芍15g,山甲9g,枳实12g,蒲公英30g , 苍术9g,牛膝15g，黄柏9g。
热毒证
治疗：清热解毒，理气驱瘀。
方药：大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散和黄连解毒汤加减。薏苡 仁15g ,败酱草30g ,生大黄9g ,丹皮15g ,赤芍15g ,枳实 12g，蒲公英30g，苍术9g ,牛膝15g，黄柏15g，黄连9g, 山 栀15g，当归15g，厚朴6g。
以上证型属于临床常见证型，如出现其他证型或兼见证型，可 根据临床具体辨证情况选方用药。
西药治疗
适用于急性单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎的早期阶段，病人不 接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手 术禁忌症；以及阑尾穿孔被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定者 （可在非手术疗法治愈3个月后择期手术切除阑尾，避免复发）。
治疗措施包括：选择有效的抗生素（广谱抗生素+抗厌氧菌抗 生素）和补液治疗，如：利复星、甲硝唑等。
4疗效评价标准
目前尚无公认的疗效评价标准
第五章疖与痈
疖与痈都是生于皮肤的急性化脓性疾患，可发于任何部位，其 临床表现均有红肿热痛，病程较短，且均有易脓 易溃 易敛的特 点，一般预后良好。二者的区别在于病变的范围，疖多位于皮肤浅 表，是单个毛囊的化脓性感染，直径在3cm〜6cm左右；痈多位 于皮肉之间，是多个相邻的毛囊及其附属皮脂腺 汗腺的化脓性感 染，直径在6cm ~ 9cm左右。
疖中医学也称为“疖”，如“暑疖” “蝼蛄疖”等；多发性疖 则根据部位不同又称为“发际疮” “坐板疮”等。痈在中医里称谓 较多：一类称为痈，如颈痈，腋痈，脐痈等；另一类称为有头疽， 如脑疽，发背疽，少腹疽等；此外痈之大者称为发，如足背发，腓 踹发等。
疖与痈的病因病机大致相同，多是由于过食肥甘厚味，内郁湿 热火毒，或者外感伤寒，邪气乘虚而入，引起邪毒壅聚，致使营卫 不和，经络阻塞，气血凝滞，气血失于通畅，毒热阻于皮肉之间， 聚而成形，发为疖痈之病。
1诊断
1.1临床表现
症状：疖与痈均为红肿硬块，疼痛明显。可以伴有恶 寒、发热等全身症状，后期局部疼痛加重并溃脓。
体征：疖初起形成圆锥形隆起的硬块，直径在3cm ~ 6cm ,几天后中央可见有单个黄色脓头；痈初起为圆球状隆起硬 块，直径在6cm ~ 9cm ,此后中央出现多个粟粒状脓头，并变软 塌陷，溃破后形如“火山”样，疖与痈都可诱发周围淋巴结肿 大。
1.2辅助检查
血常规：白细胞总数可以升高，中性粒细胞明显增多。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。
1.4分期分型
初期：初起在患处皮肉之间突然肿胀不适,光软无头， 很快结块，表皮红，灼热疼痛。日后逐渐扩大，变成高肿坚硬。 此证轻者全身不适，经治疗后肿硬变软而消散；重者可有恶寒发 热头痛乏力等症状。
溃脓期：成脓期约在7天左右。即使体质较差，气虚不 易托毒外出成脓，但亦不会超过2周。当化脓时局部肿势高突，疼 痛加剧，痛如鸡啄，全身则有发热持续不退等现象。若局部按之中 软应指者，为脓已成。
收期：流出脓液，多数为稠厚黄白色，亦有夹杂赤紫 色血块的。若溃后排脓通畅，则局部肿消痛止，全身症状也随之消 失，在经10天左右收而愈。若溃后脓出而疮四周仍坚硬，或 脓水稀薄，疮面新肉不生，应考虑是否疮过小，流脓不畅，或体 质虚弱等原因，影响新肉生长，以致不能收。
1.5鉴别诊断
痤疮：虽也有红色结节，但伴有丘疹和黑头，并限于面 部和躯干。
急性蜂窝组织炎：起病急骤，皮色潮红，扩展迅速。有 时会出现组织坏死，但不会出现多个脓头，溃后不会出现蜂窝状。
丹毒：皮肤 红，边界清楚，很少化脓，多发于下肢或 颜面。
2辨证
2.1火毒壅盛证：初期患部生一肿块，色红灼热，高肿疼痛， 红肿范围逐渐向周围扩大，伴有寒热头痛，食欲不振，舌质淡红或 红，苔黄，脉滑数。
2.2毒热酿脓证：红肿中央变软，脓头处腐烂塌陷，溃流脓 血，舌质红，苔薄黄，脉滑。
2.3气血失和证：脓液溃后，腐肉脱落，肉芽新生，逐渐收 ，舌淡红，苔薄白，脉弱。
2.4气血两虚证：红肿平塌，根盘散漫，暗红不泽，化脓迟 缓，腐肉难脱，脓水稀薄，疮不收，伴面色少华，低热乏力， 渴多饮，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉细数。
此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根 据临床具体情况进行辨证。
3治疗
3.1手术治疗
适用于疖与痈的成脓期。根据脓肿的大小选择恰当的切开方 式：较小的疖肿，可以在局部浸润麻醉下切开脓腔，放出脓液，内 置红粉纱条或雷夫奴尔纱条引流。对于较大 较深的痈，最好在静 脉全麻下切开脓腔，根据脓肿大小给予一字 十字切开，注意探查 并开放一切潜在的脓腔，清除坏死组织及脓液，内置红粉纱条以化 腐提脓引流。
3.2药物治疗
中药内服治疗
火毒壅盛证
治法：清热解毒，凉血和营。
方药：仙方活命饮加减。金银花30g ,蒲公英30g ,连翘 15g，赤芍15g，丹皮15g ,花粉12g，生地黄12g，陈皮9g , 生大黄6g,生甘草6g。
常用中成药：梅花点舌丹，每次2粒，每日3次。
3. 2. 1. 2毒热酿脓证
治法：解毒托里，清热泻火。
方药：透脓散加减。生黄芪15g ,白术15g ,当归15g,川芎 12g,炮山甲9g,桃仁9g,皂刺9g,陈皮9g,花粉6g,酒大黄 6g,甘草6g。
气血失和证
治法：调和气血，清解余毒。
方药：八珍汤加减。党参15g ,生黄芪15g ,白术15g ,当归 15g ,白芍15g,玄参12g ,生地12g,桂枝9g ,陈皮9g ,大枣 9g ,生姜6g ,甘草6g。
3. 2. 1. 4气血两虚证
治法：扶正补虚，托毒外出。
方药：托里消毒散加减。生黄芪30g ,茯苓15g ,白术15g , 银花15g ,地丁 15g ,白芍12g ,当归12g，川芎12g ,桔梗 9g ,皂刺9g，生甘草6g。
西药治疗
初期可服广谱抗生素，若感染较重，可选用广谱抗生素静脉点 滴。
3.2. 3外用药物治疗
初期，宜清热消肿，可外敷如意金黄散，四黄膏等。收期， 如溃脓较多，宜用红粉纱条化腐提脓，如肉芽生长良好，分泌物不 多，宜用玉红纱条生肌育肉。
4疗效评价标准
目前尚无公认的疗效评价标准。
第六章结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿是较为常见的甲状腺疾病之一，女性发病较 多。早期诊断，积极进行中西医结合治疗，预后较好。
结节性甲状腺肿在中医学称为“气瘿”。是由于情志不畅，饮 食不节，肾气亏虚等，导致痰凝，气滞，结于颈部而成。
1诊断
1.1临床表现
症状：自觉颈部增粗，或可以摸到结节，且增长缓慢。 可有吞咽时不适感。若结节较大，压迫周围组织，可以有呼吸不 畅，吞咽困难等，一般不会有心慌，多食等甲亢表现。
体征：在甲状腺一侧或两侧可以扪及多个大小不等的结 节，质地韧，无压痛，随吞咽上下活动。
1.2辅助检查
甲状腺功能检查：一般在正常范围内。
气管X线片：可提示气管是否因结节压迫而移位或变 窄，可协助诊断胸骨后甲状腺肿。
颈部B超：患侧甲状腺增大，内可探及多个大小不等的 结节，个别可以有囊性变。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查即可明确诊断。
1.4分期分型
目前尚无统一规范的分期及分型。
1.5鉴别诊断
1.5. 1甲状腺腺瘤：甲状腺肿物可多发或单发，但肿物包膜较 完整。
甲状腺舌管囊肿：青少年多见，肿块位于颈中线舌骨附 近，呈半球形或球形，有囊性感，伸舌时肿块内缩为本病的特征。
甲状腺癌：颈部生长多年之肿块，突然迅速增大，疼 痛，并伴有周围器官的压迫症状，甲状腺肿块呈高低不平的硬结节 感，活动度减低，颈部淋巴结可触及增大，应怀疑到甲状腺肿块的 癌变。
1. 5.4亚急性甲状腺炎：常继发于上呼吸道感染,甲状腺肿胀并 有压痛，疼痛常波及耳、枕部，肿块较硬，血沉较快。甲状腺微粒球 抗体、甲状腺球蛋白抗体升高。甲状腺功能检查：结合甲状腺素、 游离甲状腺素可升高。
2辨证
2.1肝郁气滞证：颈粗瘿肿，弥漫对称，肿胀边缘不清，皮色 如常，质软无压痛，情绪紧张，月经期、妊娠期加重，伴胸闷不 舒，胁痛腹胀，经来乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦。
2.2脾虚痰湿证：颈粗瘿肿，多发结节，不痛不硬，生长缓 慢，伴纳少腹胀，胸闷气短，肢软乏力，舌淡红，苔白腻，脉濡。
此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根 据临床具体情况进行辨证。
3治疗
3.1手术治疗
适应证：①较大结节性甲状腺肿，有明显局部压迫症状 者。②巨大甲状腺肿影响工作和生活者。③继发有甲状腺功能亢进 者。④疑为恶变者。⑤胸骨后甲状腺肿。
手术方法：可行双侧甲状腺次全切除术，或病变侧行大 部切除术。
注意事项：应保留部分甲状腺正常组织及甲状旁腺，以 防止甲状腺及甲状旁腺功能低下。
3.2药物治疗
中药内服治疗
肝郁气滞证
治法：疏肝理气，软坚散结。
方药：四海舒郁丸加减。海带10g，海藻10g，昆布10g，海 螺蛸10g，蛤粉10g，郁金10g，土贝母10g，夏枯草10g，陈 皮6g，青木香6g。
常用中成药：夏枯草膏，每次20ml，每天2次。
脾虚痰湿证
治法：健脾除湿，化痰软坚。
方药：海藻玉壶汤合四君子汤加减。海藻12g，昆布12g，海 带12g，法半夏12g，连翘12g，象贝母12g，当归12g，党参
12g，白术12g，茯苓12g，陈皮10g，夏枯草10g，龟板10g , 丹参10g，通草6g。
常用中成药：瘿瘤消胶囊，每次4粒，每天3次。
西药内服治疗：甲状腺片，每次40mg ，每日1次。
4疗效评价标准
目前尚无公认的疗效评价标准。
第七章皮肤外伤
皮肤外伤是普通外科最常见的疾病之一，是由于各种致伤因素 造成人体皮肤及皮下软组织损伤的一类疾病，通过及时的清创及缝 合处理，大部分伤可以一期愈合。
皮肤外伤在中医学中属“金疮”范畴，是由于跌扑损伤，或外 界暴力，或金刃之器，伤及人体肌肤血脉，受损处血液溢出脉道， 行于脉外，或渗于伤之处，或瘀于皮肉之间。若未得及时救治， 血流不止，气随血脱，正气不固，可转为外伤血厥；若六淫邪毒之 气，乘虚侵入伤，脓血相间，则可变为疮疡之病。
1诊断
1.1临床表现
症状：有皮肤受伤病史，伤处渗流鲜血或红肿，疼痛并 有功能活动受限，严重者可伴有头晕、乏力等全身症状。
体征：闭合伤可见受伤处皮肤有明显伤痕或红肿，或挤 压致皮下瘀血，或擦搓致表皮糜烂、渗出，一般均伴有皮下软组织 轻中度肿胀，有明显触痛；开放伤可有伤渗流鲜血，探查可知伤 的深度、是否存有窦道或残留异物等。
1.2辅助检查
线拍片：以明确是否合并骨折或除外金属异物存留。
血常规：失血较多者血红蛋白明显下降。
1.3诊断标准
依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。
1.4分期分型
闭合损伤
1.4.1. 1挫伤：多为钝器致伤，虽未使皮肤破裂，但皮下脂 肪、小血管、肌肉组织等发生损伤。
挤压伤：受挤压部位皮下组织广泛损伤，并出现皮下 出血，小血管内血栓形成，组织坏死以及严重的炎症反应。
开放性伤
擦伤：是最表浅的皮肤外伤，外力摩擦使得表皮细胞 剥脱，少量血液及血浆渗出，局部轻度炎症反应。
撕裂伤：皮肤被外力撕破，伤边缘不规则，皮下软 组织也有不同程度的破碎，中小血管断裂致出血较多。
刺伤：是锐器致伤，伤直径小，但深度难以确定， 可以同时损伤多层组织或内脏器官，此类伤容易并发感染，尤其 是厌氧菌感染。
切伤及砍伤：是刃器致伤，伤呈线性规整，由于切 伤对非接触组织一般无损伤刺激，故切断的血管往往缺少收缩反 应，故出血量较多。
1.5鉴别诊断
内部组织器官创伤：在胸、腹、腰部的皮肤压伤、刺 伤等情况下，可伴有内脏不同程度的损伤，如内脏破裂、血管破裂 等，需通过B超、X线、CT等检查以鉴别。
骨折：某些部位，如头颅、胸肋、踝等部位会同时伴有 骨折，需拍X线片加以鉴别。
2辨证
2.1气滞血瘀证：受伤处瘀血作痛，至夜加重，夜寐不安，舌 暗红，苔白，脉弦。
2.2气虚血瘀证：伤渗血，血色淡红,伴乏力、气短、心 悸，舌淡红，苔薄白，脉沉细。
此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根 据临床具体情况进行辨证。
3治疗
3.1手术治疗
对于各种开放性皮肤外伤，均应尽早施行清创术，以彻底清 洁、消毒创面，去除失活坏死组织，清除异物污物，有条件的可以 一期缝合，封闭伤。
3.2药物治疗
中药内服治疗
气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花10g，当归10g ,玄 胡10g，川芎10g ,赤芍10g ,柴胡10g ,枳壳10g ,桔梗 10g，甘草 6g。
常用中成药：云南白药胶囊，每次2粒，每日2次。
气虚血瘀证
治法：益气活血，化瘀定痛。
方药：补中益气汤合复元活血汤加减。生黄芪30g，党参 15g，白术15g，当归15g，炮山甲9g，桃仁9g，红花9g，陈 皮9g，柴胡6g，甘草6g。
常用中成药：补中益气服液，每次10 ml，每日2次。七厘 胶囊，每次4粒，每日2次。
西药治疗
破伤风抗毒素注射：TAT 15单位，加注射用水2 毫升,皮试后肌注。
抗感染治疗：头胞拉定胶囊，每次0・25g,每日3 次。
3. 2. 3外用药物治疗
浅表的擦伤，可于皮肤清洁、消毒后，外涂红汞溶液或甲紫溶 液。
4疗效评价标准
目前尚无公认的疗效评价标准。
第八章乳腺增生症
乳腺增生症是乳腺导管上皮组织及小叶纤维组织增生而形成的 一种乳腺结构紊乱的疾病，患者绝大多数为中青年女性，发病年龄多 在30〜45岁。由于少数病例有癌变的倾向，故宜积极治疗，定期 随诊。
乳腺增生症在中医学中属“乳癖”范畴。本病多因郁怒伤肝， 肝郁气滞；思虑伤脾，脾失健运，痰湿内蕴，以致肝脾两伤，痰气 互结，瘀滞而成肿块。或因肝肾不足，冲任失调，阳虚痰湿内结所 致。
1诊断
1.1临床表现
症状：乳房疼痛常为胀痛，亦有刺痛、灼热痛、牵拉痛 或隐痛。疼痛可向患侧腋窝或肩背放射。常于月经前加剧，经后疼 痛锐减或消失，或疼痛随情绪波动、劳累程度而变化，痛甚者不可 触碰，行走或活动时亦有疼痛，乳痛以乳房肿块处为甚，有些患者 还可伴有乳头疼痛和作痒。
体征：乳房肿块单侧或双侧均可发生，大多位于乳房的 外上象限。肿块形状有片块、结节、条索状、颗粒状等，以片块状 多见。肿块大小不一，边界不甚清楚，质地稍韧，推之活动，常有 触痛。肿块可于月经前增大变硬，经后缩小变软。
1.2辅助检查
钥靶X线乳房摄片：乳腺小叶的增生可见密度增高的模 糊阴影，数目不定，如病变范围小，则可见边缘不规则的小梁，病 变范围广泛则乳腺密度均匀增高，失去正常结构。囊性增生为圆形 或不规则的、边缘整齐的阴影，周围有一透亮区。X线片不易将乳 腺周围纤维增生明显的孤立性囊肿与纤维腺瘤和边界清楚的癌相鉴 别。
1.2.2 B超检查：乳腺腺体层回声不均匀,结构紊乱或乳腺增 生部位可见不均匀的低回声区或囊肿。
活体组织病理切片检查：对怀疑癌变的肿块应采取活体 组织作病理切片检查，近年开展的细针穿刺活检技术减轻了病人的 痛苦，有利于癌变的早期诊断。
1.3诊断标