腰痛病诊疗方案.docx

腰痛病诊断案一、【病名】腰痛病是因肝肾亏虚，不可以濡养筋骨而致筋骨退变，兼有感觉风寒湿等外邪侵袭，或有扭闪伤害及慢性劳损等外因，从而致使经络痹阻，出现腰腿痛苦、麻痹、无力等症状的一类疾病，相当于西医的腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症(Lumbar Intervertebral DiscProtrusion，LIDP )是因腰椎间盘发生退行性变，并在外力的作用下，使纤维环破碎、髓核突出，刺激或压迫神经根而惹起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特点的腰腿痛疾患。好发于青壮年，发生部位以第45腰椎间盘突出最为常有。二、【诊断依照】参照1994年中医药管理局公布的(中医病证诊断疗效标准)和有谷主编腰椎间盘突出症。1. 诊断依照(1) 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大多半患者有慢性腰痛史。(2) 常发生于青壮年。(3) 腰痛常向臀部及下肢放射，腹压增添(如咳嗽、喷嚏)时痛苦加重。(4) 脊柱侧弯，腰生理弧度消逝，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。(5) 下肢受累神经支配区有感觉过面或愚钝，病程长辈可出现肌肉萎缩。直腿抬高或增强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消逝，足拇趾背伸力减弱。影像学检查X线正位及侧位片检查有不一样程度的生理曲度和椎空隙的改变；CT检查可显示腰椎椎间盘突出的部位与程度。无后纵韧带钙化及各种原由所致的椎管狭小症等并发症，并能清除脊柱结核等其余骨性疾病患者。2. 中医证候分类(1) 血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛点拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。(2) 寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉弦紧或濡缓。(3) 湿热证：腰部痛苦，腿软无力，痛点伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。(4) 肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳苦愈甚，卧则减少。偏阳虚者面色 白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干渴，面色潮红，疲倦乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。三中医治疗案】(一) 治法(1 ).血瘀证：治法：活血止痛药：腰痛消(院协议)和自制中成药腰腿痛宁杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍16g、红花12g、申12g、羌活16g、甘草16g(2 ).寒湿型治法：散寒化湿药：腰痛消(院协议)和自制中成药蘑菇丸、舒筋片杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍16g、红花12g、申12g、羌活16g、甘草16g、羌活10g、茯苓15g、防己 10g。(3) .湿热型治法：清化湿热，通络止痛药：腰痛消(院协议)杜仲12g、狗脊12g、五加皮12g、地龙12g、牛膝12g、赤芍16g、红花12g、申12g、羌活16g、甘草16g、穿山龙15g、黄苓10g、延索15g。(4) 肝肾亏虚证：症候：腰酸痛，腿膝乏力，劳苦愈甚，卧则减少。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干渴，面色潮红，疲倦乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。治则：补益肝肾，阴虚以补阴为主，阳虚以补阳为主药：腰痹汤(院协议)，阴虚加熟地黄15、鹿角胶10、枸杞15、山药15;阳虚加巴戟天15、肉苁蓉20、龟板10。2.自制中成药(1) 腰腿痛宁，功能：通筋活络、祛瘀止痛。用于腰椎间盘突出症血瘀证。6粒/3次/天服。(2) 蘑菇丸功能：舒筋活络，祛风止痛，用于腰椎间盘突出症寒湿型，1丸/2次/天服。(3) 舒筋片，功能：祛风散寒，舒筋散结。用于腰椎间盘突出症寒湿证等，6-8片/2次/天服。(二) 推拿手法治疗：1、推拿手法选择：依据病情采纳理筋、通络、整脊等手法，如“二步十法”治疗。第一步运用按、压、揉、推、滚五个轻手法。(1 )按法：术者以两手拇指掌面侧(指腹)自患者上背部沿脊柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线，由上而下的按摩至腰骶部，连续3次。(2 )压法：术者两手交织，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎开始沿棘突(即督脉)向下按压至腰骶部，左手于按压时稍向足侧使劲，连续3次。(3 )揉法：术者单手虎开，拇指与中指分别置于双侧肾俞穴，轻轻抖动，渐渐使劲。(4 )推法：术者以两手大鱼际，自下腰部中线向左右双侧分推。(5 )滚法：术者用手背或手背之掌指关节的突出部，沿患者足太阳膀胱经之两条经线，自上而下的转动，至腰骶部时略加使劲，患侧滚至足跟部，频频3次。第二步运用摇、抖、搬、盘、运五个重手法。(6 )摇法：术者两手掌置于患者腰臀部，推摇患者身躯，使之左右摇动，连续数次。(7 )抖法：术者立于患者足侧，以双手握住其双踝，使劲牵伸与上下抖动，使患者身体抖起呈波涛形动作，连续3次。(8 )搬法：分俯卧搬法和侧卧搬法两种，俯卧搬法又分为搬腿法和搬肩法，俯卧搬腿法：术者一手按压患者第3 4腰椎，一手托对侧膝关节使关节后伸至必定程度，双手同时相对交织使劲。适合时可听到弹响声，左右各做一次。俯卧搬肩法：术者一手按压于患者第4、5腰椎处，一手搬起对侧肩部，双手同时交织使劲，左右各做一次；侧卧搬法：患者侧卧，健肢在下挺直，患肢在上屈曲，术者立于患者腹侧，屈双肘，一肘放于患者骼骨后外缘，一肘放于患者肩前(与肩平)，相互交织使劲，而后换体位，另侧再做一次。(9 )盘法：分仰卧盘腰与侧卧盘腿两种。仰卧盘腰法：患者仰卧，屈膝屈髓，术者双手握其双膝，使切近胸前，先左右旋转摇动，而后推进双膝，使腰髋膝过分屈曲，频频做数次，继之以左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部，而后换右手压患者左肩，左手向相反向下压双膝重复1次；侧卧盘腿法：患者侧卧，健腿在下挺直，患肢在上屈曲，术者站于患者腹侧，一手从患腿下饶过按于臀部，前臂托拢患者小腿，以腹部贴靠于患者膝前，一手握膝上，前后挪动躯干，使患者骨盆产生推拉动作，带动腰椎的活动，而后使患者屈髓，使膝部贴胸，术者一手向下推屈膝部，一手拢住臀部，从前臂托高患肢小腿，在旋的动作下，使患肢挺直。(10)运法：术者以左手握患者膝部，右手握其踝部，运用缓加提的运着手法，使患肢作屈曲伸展渐渐高升和略行拔伸的动作，运展的时间稍长久为好。手法后，患者卧床歇息30分钟。每日可有规律的做腰背肌锻炼；防止在腿挺直姿势下搬取重物，以防扭伤腰部，惹起病情加重或复发；汗后避风冷，预防感冒。1次/10d为一个疗程，可连续治疗三个疗程。2、推拿手法治疗的禁忌症中央型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，需要手术治疗的患者； 骨质增生显然，归并重腰椎管狭小、腰椎滑脱或椎弓狭部裂者； 年龄大，体质衰弱以及孕妇等； 重骨质松散症、骨关节结核、骨髓炎患者； 重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者； 体表皮肤损坏、溃疡或皮肤病患者； 有出血偏向的血液病患者急性发生期。(三) 护理指南1. 急性期的护理：在急性期患者应绝对卧硬板床歇息23,减少腰椎负担，避免久坐。(2)腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动。(3 )注意保暖，防备受凉。(4) 饮食宜平淡，多饮水，宜多食含纤维丰富的蔬菜和水果，防备便秘忌食生冷油腻食品。(5) 病人痛苦缓解后，即开始腰背肌功能锻炼，并可渐渐增添活动量，但每次活动时，腰部一定要使用腰部保护器具，并注意防止腰部忽然受力。2. 缓解期指导及护理：(1) 减少腰部负荷，防止过分劳苦，尽量不要哈腰提重物，如捡拾地上的物件宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。(2) 增强腰背肌功能锻炼，要注意锲而不舍。(3) 成立优秀的生活式，生活要有规律，多卧床歇息，注意保暖，保持心情快乐。(四) 注意事项1. 急性发生期应格卧硬板床歇息，症状缓解后，可进行腰背肌肉功能练习，时间及运动幅度可渐渐增添。2. 可在治疗时期，协助腰围进行保护，跟着腰背肌肉力量的增强和症状的改良，应逐渐减少腰围使用时间，直至不使用。3. 经守旧治疗半年以上无效者， 或许切合手术适应证者应行手术治疗。四、【疗效判断标准】参照日本整形外科会于1984年拟订的腰椎疾患成绩判断评分标准，采纳计分制进行察看，主要包含自觉症状、临床检查和平时生活活动三个部分。见表1)表1腰椎间盘突出症的疗效评分表1、自觉症状积分腰痛无0偶有轻度腰痛1常有轻度腰痛或偶有重腰痛2常有强烈腰痛3(2)下肢痛和/或麻痹无0有轻度下肢痛和/或麻痹1常有轻度下肢痛和/或麻痹或偶有下肢痛和/或麻痹2常有强烈下肢痛和/或麻痹3(3 )步行能力正常0步行5米以上发生痛苦，麻痹和/1或肌无力步行5米以发生痛苦，麻痹和域肌2无力步行1米以发生痛苦，麻痹和域肌3无力2、临床检查积分直腿抬高试验含绳肌紧)正常30 o-70 o30 o12感觉正常0轻度感觉阻碍无主观感觉）1显然感觉阻碍2（3）肌力正常（5级）0轻度肌力减弱（4级）1高度肌力减弱（3级）23、平时生活动作积分（1）翻身简单0困难1特别困难2站立简单困难特别困难（3）后伸简单困难特别困难行走简单困难01201201特别困难2注：疗效率=（治疗前分值一治疗后分值）：（正常值治疗前分值）x1 %。参照中医药管理局公布的中医病证诊断疗效标准拟订以下：治愈：腰腿痛症状消逝，腰部活动功能正常，直腿抬高试验阴性，能恢复正常活动及工作，疗效率90 %;显效：腰腿痛症状显然减少，腰部活动功能基本正常，直腿抬高试验70 o，能恢复正常活动及工作，疗效率，70%;有效：腰腿痛症状减少，腰部活动功能较治疗前显然改良，直腿抬高试验60 o，生活可自理，疗效率30 %;无效：主要症状、体症无好转，疗效率30 %。116例病人接受本学科特点手法进行察看，治疗后，治疗组治愈15例占25.86%，显效21例占36.21%，有效17例占29.31%，无效5例占8.62%，总有效率为91.38%。同时随访还发现病人的疗效较好，神经根受压症状较轻，病人基本都可正常生活和工作，仅很少量的病人不得不接受手术。可见牵扳法治疗不失为一有效的治疗法，宜作为椎间盘突出病人的首选的治疗法。已获取省教育厅课题，并发布有关论文。例：“牵扳手法治疗腰椎盘突出症临床察看”发布于中国中医骨伤科杂志。五、【中医治疗难点剖析】（一）现状剖析腰椎间盘突出症是现在外国骨伤科临床的常有病多发病，据国学者统计，该病占门诊下腰痛就诊者10% 15%，占骨伤科腰腿痛住院者的25% 40% ;跟着年龄增添，椎间盘的退变衰老，多半为无症状的椎间盘裂隙和断裂，及纤维环后部由向外渐渐的损坏，致使纤维环完整性损坏，髓核组织突出压迫脊髓及神经根。故椎间盘的退变衰总是椎间盘突出的发病基础。但椎间盘突出发展的最后原由，只有椎间盘退变重的因加之劳损外伤的外因。但关于其治疗成效来讲其实不十分理想，尚存在许多问题。西医的手术、药物治疗存在着许多并发症，且疗效不稳固，病人不易接受。中医药守旧治疗腰椎间盘突出症能获得必定的成效，无痛苦，病人较易接受。最近几年来的文件资料看治疗腰椎间盘突出症的守旧治疗法，用中药、理疗、针灸、推拿等法治疗确有必定成效，经过纠正脊柱的生理弧度及侧弯，促使局部血液循环，除去无菌性炎症，解除肌肉的痉挛，并使部分髓核发生位移，改变神经根和突出物的地点关系，恢复腰椎生理曲度，增强腰椎的稳固性，调整小关节杂乱，分离神经根的粘连，排除神经根受压或受刺激，使症状消逝或缓解。药理研究以为其大多拥有抗炎、镇痛、解痉、扩血管、降低免疫反响的作用。但文件中所表现出的高治愈率与临床实质存在较大差距。腰椎间盘突出症的非手术治疗是一项复杂系统的工程，但实质临床中理疗、针灸、推拿等法的实行缺少系统理论基础、应用现代技术基础的依照和丰富的临床经验总结来，从而大大降低了中医综合疗法的成效。综上所述，中医治疗腰椎间盘突出症的成效是学界公认的，但规化、系统化的深层次研究重缺少，成为限制提高中医治疗腰椎间盘突出症疗效的瓶颈，这也是此后中医治疗腰椎间盘突出症研究的要点和向。（二）前瞻性研究思路1、继承中医理论，联合现代技术手段。中医学以为凡脏腑经络，骨血皮毛，都一定有气血的和煦和濡养。经络乃连脏腑，外达肌表，贯穿而网络整个机体，为人体气血循行之通路。故对治疗腰椎间盘突出症已有较为悠长的历史和确立的疗效，但跟着现代技术的发展，此后可在继承原有理论的基础上，经过不停弘扬，成立完美、合理、科学的中医学新理论。对中医古籍文件进行科学的概括和剖析，总结中医理论基础，应用系统化、规化法关于腰椎间盘突出症研究的深入，进行大样本、多中心的随机比较临床研究，精选出最正确的治疗案及其适应证围，从而提出较为科学的、切合临床实践的中医新理论系统初步假想；最后经过宽泛的专家论证、商讨形成终稿，使其更好指导临床实践。2、拟订科学规的腰椎间盘突出症中医治疗案中医药治疗腰椎间盘突出症法众多， 各有特点，如在复杂的案中选择真实能够用来提高疗效的科学的法是我们要解决的主要问题之一。此后可在总结先期临床的基础上，经过多种法的对比，最后形成一系列的中医药治疗案，以多中心、前瞻性的研究，对各样治疗案进行挑选、概括、总结，为临床规化治疗腰椎间盘突出症供给拥有安全性、疗效切实的法。并经过临床医师依照其案设计对腰椎间盘突出症患者时，对征候、治疗法、疗效评论的信息反应，不停提高、改良、完美治疗案。3、充足发挥中医药治疗腰椎间盘突出症的独到优势（1）提高中药治疗研究水平腰椎间盘突出症中药治疗是中医治疗系统的要点，此后的研究有必需采纳科学的法在众多的药中进行优化挑选，产生几个针对不一样证型高效的药并制成固定剂型，为临床治疗供给高效新药。同时应付确有疗效的单、验进行整理、剖析、考证，为中药治疗腰椎间盘突出症开拓新的门路。（2）形成优势互补，全面有效的中医治疗系统中医治疗腰椎间盘突出症是一项系统工程，其疗效是多种法综合作用的结果，充足发挥理疗、针灸、推拿等多种法的优势，形成兼容并蓄的学科间研究气氛，扔掉学科门户之见，共同商讨新的治疗法,是提高腰椎间盘突出症诊治水平的必由之路。（3）中西医联合综合治疗西医在治疗腰椎间盘突出症面拥有疗效快，成效切实的优势，新的药物、手术式的出现大大提高了临床成效。中医则拥有副作用小，针对病因治疗的优势，两者相互联合应是此后研究工作的要点之一。4、成立初期预警体制初期发现、初期治疗是腰椎间盘突出症防治的基来源则。中医药在腰椎间盘突出症治疗中的疗效是切实的。面对已经到来的老龄化社会，有必需成立腰椎间盘突出症流行病学数据库，对该病的易动人群、引发要素等进行研究，掌握腰椎间盘突出症疾病发生发展的自然史，对文件中、临床中总结出来的验进一步整理，经过考证、完美、贮备，作为整个腰椎间盘突出症预防系统的要点，最后形成形成规、科学、齐备的腰椎间盘突出症预防、诊断系统。