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作业治疗项目操作规程
平常生活活动能力的康复训练
提高平常生活活动（activities of daily, lADLn）能力是作业疗法一个重要的工作内容。治疗师的责任是训练和教给患者如何在现有的身体条件下完毕各种ADL。患者不仅需要学习和掌握各种ADL的方法，并且必须学会如何发现阻碍完毕某一种作业活动的问题所在以及寻找解决问题的方法。
一、适应症、病种：
因发育障碍、疾病或创伤而导致运动、自理、交流及家务活动能力受限的患者。
病种：1.中枢神经系统损伤：脑卒中、脑外伤、脑瘫、一氧化碳中毒、老年性痴呆、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性病变。2.周边神经损伤。3.骨骼运动系统损伤或术后：骨折、脱位、各种关节炎、关节置换术后。4.任何由于手术而导致的或需要手术的功能障碍。5.烧伤。6.心肺疾病。7.发育迟缓、发育缺陷。学习障碍。
二、禁忌症
严重痴呆患者；疾病处在急性期患者；全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受训练者；危重症。心肺肾肝功能严重不全等需绝对休息者。
三、评估
常用量表：Barthel数评估、功能独立性评测（FIM）、家务能力评估量表、Katz指数评估、PULSES评估、修订的Kenny自理评估、加拿大作业活动测量
四、治疗方法：
（一）移动障碍的康复训练
（1）卧姿即良姿位摆放
① 偏瘫患者卧姿要针对病理变化，克制异常模式的对的姿势，即上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髓，屈膝，踝中立位。
② 截瘫患者要保持下肢位置对的，即伸髓并稍外展，伸膝但避免过伸，踝背伸，双下肢之间放1 — 2个枕头，以防髓内收、股骨内侧髁和踝受压。
③ 四肢瘫患者：仰卧位肩可以放置在内收、中立位或前伸的位置，伸肘，腕背伸约30-40度，手指稍屈曲，拇指对掌。侧卧位下方上肢前屈，伸肘，前臂旋后，上方上肢的肩膀前屈，稍屈肘，前臂旋前，在胸壁和上肢之间放1个枕头。
④ 烧伤患者：摆放总原则是对抗也许挛缩的方向摆放。
⑤ 截肢患者：手、上肢截肢时应取残端抬高体位；大腿截肢取髓伸直内收位;小腿截肢取伸膝位。
（1）肌力低下者的训练
① 抓住床栏或床旁的轮椅扶手翻身。
② 在床尾系一根绳梯，患者抓住绳梯坐起。
③ 双上肢无力者可带防滑手套以增长摩擦力，有助于驱动轮椅前进。
④ 根据不同部位的肌力状况，转移可采用支撑转移、滑动转移、秋千式转移或升降机转移。
（2）协调障碍者的训练
① 上肢协调障碍者可用脚驱动轮椅，因此驱动轮椅向后最为容易。但要安装后视镜以防发生事故。
② 下肢协调障碍者需要使用电动轮椅。
（3）偏瘫患者的训练
① 偏瘫患者的翻身和坐起
② 健侧上肢与下肢互相配合驱动轮椅前进并保持方向。
③ 转移的方法可采用辅助下支点转移和独立支点转移。
2、进食障碍的康复训练
（1）腔、颌面部关节活动受限、肌力低下及协调性障碍者的训练
① 端正头、颈及身体的位置以利于吞咽动作进行。
② 改变食品的硬度或粘稠度。
③ 借助设备来帮助维持进食的对的体位（头中立位稍前屈、躯干直立、髓关节屈曲90°、双脚着地）。
（2）上肢关节活动受限和肌力低下者的训练
（3）上肢协调障碍者的训练
（4）一侧上肢或身体障碍者的训练
① 使用防滑垫、吸盘等辅助用品固定碗或盘子。
② 使用盘挡防止饭菜被推出盘外。
3、修饰障碍的康复训练
（1）上肢和颈部关节活动受限、肌力低下者的训练
（2）上肢和颈部协调障碍者的训练
（3）一侧上肢或身体障碍者的训练
4、穿上衣障碍的训练
（1）躯干关节活动受限、肌力低下者的训练
（2）上肢和躯干协调障碍者的训练
（3）一侧上肢或身体障碍者的训练
5、穿裤子、鞋、袜障碍的训练
（1）下肢活动受限、肌力低下者的训练
（2）上肢、下肢和躯干协调障碍者的训练
（3）一侧上肢或身体障碍者的训练
6、洗澡障碍的康复训练
（1）适应或代偿方法
（2）使用适应性辅助用品或设备
7、入厕障碍的康复训练
（1）适应或代偿方法
（2）使用适应性辅助用品或设备
8、家务活动障碍的康复训练
（1）一侧上肢或身体障碍的训练
（2）双上肢关节活动受限或肌力低下者的训练
（3）上肢协调性障碍的训练
五、注意事项
1、ADL训练的效果会受到记忆障碍、严重的感觉性失语、定向障碍、意念性失用以及焦急等的影响。因此，有上述问题的患者暂时不适合接受ADL训练，
待功能改善后再开始进行。
2、患者接受ADL康复训练的需求限度取决于患者的动机和对于不同独立水平的需要。因此，训练内容应与患者的需要相结合，增长患者积极参与的积极性，提高疗效。
3、为了提高患者的独立性，治疗师还需要对环境的适应和改造提出建议。
家务性作业训练
一、适应症、病种：
因生理、心理、社会功能障碍导致家务活动障碍的患者。
病种：偏瘫、脑外伤、脑瘫、截肢、身体外伤、烧伤、外周神经损伤、四肢瘫、关节炎、截肢、多发性硬化、骨创的患者。
二、禁忌症
严重痴呆患者；疾病处在急性期患者；全身状态不佳、病情进展期或体力差难于耐受训练者；危重症。心肺肾肝功能严重不全等需绝对休息者。
三、评估
常用量表：家务能力评估量表、加拿大作业活动测量（COPM ）。
1、对患者的一般情况进行评估，了解患者对家务活动的规定。然后对患者的家务活动进行评估。
2、拟定患者在家务活动中的问题。
四、治疗方法：
治疗总则：①.制定治疗计划：涉及治疗目的、治疗途径、治疗任务、患者及其陪同者、治疗师胡技巧和选择、治疗时间、形式、资源、时限、联系等。
②实行干预③结果评估④.继续治疗或回家后继续家庭训练。
（一）一侧上肢或肢体障碍患者训练
（二）双上肢关节活动受限或肌力低下患者训练
（三）上肢协调性障碍患者训练
五、注意事项
所选择的家务活动符合患者的需求并能备患者所接受，使患者能积极参与。
1、家务活动训练量、复杂限度和时间方面应循序渐进，符合患者胡体能情况。
2、家务活动训练中注意安全性，如注意厨房胡刀、叉等锋利物体、避免扎伤；煤气、明火胡安全也应十分注意。
3、为了保证患者在家中活动，需进行家庭内部无障碍设计和改造，如出入改为斜坡形、安装电梯、走廊加宽、厕所采用坐式马桶、两侧安顿扶手、洗手池的高度适宜、浴室地面防滑、水龙头用手柄式、周边有扶手和喷头高度适宜患者坐在轮椅上可以及等。
自助具
一、适应症、病种：
生活自理和平常生活活动有一定困难，但改良用品、用品后尚能克服的患者。
病种：1.中枢神经系统损伤：脑卒中、脑外伤、脑瘫、一氧化碳中毒、老年性痴呆、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性病变。2.周边神经损伤。3.骨骼运动系统损伤或术后：骨折、脱位、各种关节炎、关节置换术后。4.任何由于手术而导致的或需要手术的功能障碍。5.烧伤。6.心肺疾病。7.发育迟缓、发育缺陷。
学习障碍。
二、禁忌症
无特殊禁忌证。
三、评估
根据患者实际功能情况涉及患者的技能和功能、经济情况、喜欢的活动、活动完毕的场景等，拟定患者是否需要自助具。
四、选用和制作：
总则：选用以实用、可靠和经济为原则，有市售品尽量运用市售品或市售品的基础上稍加修改。制作自助具原则：①应能达成其使用目的，并能改善患者自理生活的能力。②简便、易制作、易学。③美观、坚固、耐用。④使用的材料应易清洁。⑤自助具应为可调性的，以满足患者的需要，并在患者长大或体型发生变化时能调节使用。⑥轻便、舒适。⑦材料价格低廉，购买方便。分类如下：
1. 进食自助具：筷子、勺子、多功能固定带、腕关节背伸位固定夹板、水杯、防滑垫和盘挡。
2. 更衣自助具：穿衣棒、系扣器。
3. 梳洗自助具：刷子、梳子、剃须刀、指甲刀。
4. 入厕自助具：可调节便器、助起式坐圈、使用卫生纸的自助具。
5. 写字与通讯自助具：写字用自助具、持握话筒辅助具。
6. 厨房劳动自助具：刀、水壶、开瓶器、切菜板。
7. 阅读自助具：
8. 钥匙的改造:
四、注意事项
自助具的使用不能代替患者全面康复，因此，无论是暂时还是长期使用，均应与其他康复治疗方法相配合，以达成最佳的康复效果。
轮椅
一、适应症、病种：
1. 步行功能减退或丧失者2.非运动系统自身疾病但步行对全身状态不利者3.中枢神经系统疾患使独立步行有危险者4.高龄老人
病种：1.中枢神经系统损伤：脑卒中、脑外伤、脑瘫、一氧化碳中毒、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性病变。2.周边神经损伤。3.下肢骨骼运动系统损伤或术后：骨折、脱位、各种关节炎、关节置换术后、下肢伤残。5.烧伤。6.心肺疾病。7.发育缺陷。
二、禁忌症
严重的臀部压疮或骨盆骨折未愈合者不宜使用坐式轮椅。
三、治疗方法：
(1) 轮椅选择：分为普通轮椅和特殊轮椅。座位宽度为坐下时两臀间或两股间距离加5CM ；座位长度为坐下时臀部至小腿腓肠肌之间的水平距离减6.5CM ；座位高度为坐下时足跟至 窝的距离加4CM ；靠背高度分低靠背和高靠背，低靠背为坐面至腋窝距离减10CM，高靠背为坐面至肩部或后枕部的实际高度；扶手高度为坐下时上臂垂直，前臂平放与扶手上，测量椅面至前臂下缘的高度加
2. 5CM。
(2) 推动或后退训练：患者臀部坐稳，身体保持平衡，双眼注视前方，然后
双臂向后伸，肘关节微屈，手握轮环(稍偏后)，身体略向前倾，双臂同时用力搬动轮环向后推，使轮椅前行，反复上述动作。后退时，双臂动作相反，身体微前倾，缓慢后退。
(3) 上、下斜坡训练：患者训练两手同步地用力推或拉，并学会灵活地用车闸，以便在失控时能尽快把车刹住。
(4) 大轮平衡训练：①患者端坐轮椅中，头稍后仰，上身挺起，双上肢后伸，肘稍屈曲，手紧握轮环，拇指放在轮胎上。②先将轮环向后拉，随后快速向前推。此时小轮便会离地。③根据轮椅倾斜方向，调整身体和轮环，假如轮椅前倾，上身后仰，同时向前推轮环，假如轮椅后倾，上身前倾，同时向后拉轮环。
(5) 转移训练：训练床轮椅、轮椅厕、轮椅浴盆、轮椅地面等转移训练。例如：在训练轮椅到地面转移时，先用刹车将轮椅锁定，将臀部慢慢移动到座位前缘，患者手握住同侧扶手，健侧手伸向地面，随后重心移向健侧，臀部逐渐离开座位，健侧上肢在支撑躯干的同时缓慢屈肘，使患者坐在地面上。患者从地面回到轮椅时，先将轮椅固定好，身体尽量靠近轮椅座位，挺胸屈肘，使双上肢支撑在坐垫前缘，头向后仰，双臂用力撑起臀部移至座位上，再慢慢调整坐姿。
(6) 减压训练：患者坐在轮椅上，每隔15~~20min左右用双上肢支撑身体，抬离臀部减压。肱三头肌较弱不能用手支撑身体者，可将躯干侧倾，使一侧臀部离开坐垫，连续半晌后，换另一侧臀部抬起，交替地给左、右臀部减压。
(7) 上下楼梯训练：①上楼梯：先把轮椅推到楼梯，背向楼梯。后倾轮椅至大轮接触到第一级楼梯，此时，上方帮助者的双脚分别放在楼梯的第1、2级上，上方和下方的帮助者同时用力使轮椅逐级向上滚动。②下楼梯：轮椅先正面
对着楼梯，后倾至平衡点，向前逐渐拉到楼梯边沿，此时，下方帮助者的双脚分别放在第2、3级楼梯上，下方和上方帮助者同时用力使轮椅逐级向下滚落。
（8）上下马路沿石或台阶训练：先在治疗人员保护下，训练在后轮上的平衡。患者双手用同等力量推动双侧轮环，，使小轮悬空，轮椅后倾，轮椅后倾，双手不断调节轮环或前或后，在躯体的协调下，使轮椅后轮着地面而保持平衡。当纯熟这种技巧后，再训练过台阶。过台阶时，轮椅面向台阶，距离约为20cm，身体向前微倾，双手握住轮环后部，用同等力量快速向前推动，此时小轮抬起，落在台阶上，再顺势推动大轮向前移动，直到整个轮椅越过台阶。
（9）坐在轮椅上开关门训练：对于一般的门，开门时需后退才干拉开；进门后又需后退才干关上。
（10）其他训练：涉及从椅子上站起或坐下、特殊控制（如电动、气控、颌控、声控、舌控轮椅）的专门训练、上肢激励、整体体力和耐力的训练等。
四、注意事项
1、选用轮椅时需注意使用的安全性、患者的操作能力、轮椅的重量、使用的地点、舒适性、价格、外观等。应特别注意选用合适的轮椅坐垫，以防压疮。对躯干平衡和头颈部控制不良的患者可用头托或颈托。
2、由别人推轮椅时再推动轮椅前腰注意患者的体味是否对的，有无前倾与歪。
压力治疗
一、适应症、病种：
1、增生性瘢痕2、水肿3、截肢4、防止性治疗（烧伤、长期卧床者、久坐或久站工作者）
病种：烧伤、外科手术后的瘢痕、偏瘫肢体肿胀、淋巴回流障碍的肢体肿胀、下肢静脉曲张性水肿、手术后的下肢肿胀、防止下肢深静脉血栓。
二、禁忌证
1、治疗部位有感染性创面
2、脉管炎急性发作
3、下肢深静脉血栓
三、制作环节
1、测量
2、计算及画图
3、裁剪
4、缝制
5、试穿、测压及调整
6、交付使用
7、随访
四、应用原则
1、初期应用2、合适的压力/有效压力
3、长期使用
环境改造、适应
一、适应症、病种：
活动自身的规定超过了患者的能力时，需要通过改变环境以适应其功能水平，涉及方便残疾者通行、到达，运用或使用的建筑物内外部结构，如道路、停车场、入、走廊、电梯、房间、厨房、浴室等。
病种：1.中枢神经系统损伤：脑卒中、脑外伤、脑瘫、一氧化碳中毒、老年性痴呆、脊髓损伤、脊髓炎、中枢神经退行性病变。2.周边神经损伤。3.骨骼运动系统损伤或术后：骨折、脱位、各种关节炎、关节置换术后。4.烧伤。5.心肺疾病。6.发育迟缓、发育缺陷。
二、禁忌证
无特殊。
三、改造内容
(一) 正门出入
(1 )固定斜坡道
梯级和正门的门槛是轮椅使用者进门的障碍，故有需要改成斜坡道。伤残使用者当中，特别是轮椅使用者，是很难使用轮椅上陡峭的斜坡道的。抱负的坡道是1： 20(高度比长度)，最斜的也不要超过1比12。请参考下图。
(2) 斜坡道的应用
有些屋子在门有三数级楼梯，轮椅使用者很难进入。便携式斜坡道，其特色是简朴、易用和方便携带，不失为一个好的选择。要留意的是，这些斜坡道必须能抵受天气的变化，设施附近亦要有充足的照明。在某些情况下，在室外或室内设立一台电动升降台，也是可行之计。
（二）厨房的设计
改装厨房时，需兼顾每一个细节，筹划要具体。厨房里的储物设施会给轮椅使用者带来很多困难。储物地方必须要伸手可及。
厨房的设计必须让轮椅进出畅通无阻，并附有关的改装设施。轮椅使用者进入建筑物碰到的第一道障碍，便是如何进出门。门至少要阔到760mm，厨房和客饭厅的地台要在同一水平。炉灶的高度应要调低到适当的位置。
（三）洗手间的设计
（1）空间
伤残者在沐浴、如厕和其他方面的自理，都需要别人的协助，所以，需预留协助者的空间。此外，尚要找地方摆放扶抱用品（诸如浴室用提高装置、浴缸板、淋浴椅等）。轮椅使用者的浴室应当以较大面积的为合。
（2）洗手盆
洗手盆之下必须有足够空间，让轮椅使用者的腿膝移入，盆底离地面有
68 5mm便算合适。请参考下图：
洗手间设计范例
（A）厕所的门应要扩阔和有需要时加上扶手。
（B）座厕的高度要加高至于轮椅座位的高度相同。
（C）洗手盆的高度是十分重要的。
（D ）洗手盆之下要有足够空间让轮椅容易驶近。
（3）座厕的高度
座厕标准高度在380mm至420mm之间，那样是不适宜轮椅使用者使用的。一般而言，座厕高一点比较抱负（ 450mm至475mm ），由于方便他们在同一水平过椅。然而，安装新座厕太过昂贵，市面上很多厕所座位加高器，价格相宜但又可以将座厕提高至抱负的高度。
座厕的高度可以用座位加高器提高至适当的高度。
（4）扶手
供伤残使用者使用的扶手，通常会安装在厕所后面和两旁。扶手不妨挨近厕盆，至于高度则要参考人体测量的数据为准，一般介乎810mm至940mm。就功能而论，横放式的扶手方便推起身体，垂直式的则可借力拉起身体。混合式扶手集合了垂直式、横放式和摺合式三款扶手的特点，轮椅使用者在稳定姿势和转移身体时会更得心应手。
设立扶手的范例
（A）垂直式扶手。
（B）横放式扶手。
（C）可向上收摺的扶手。
（四）电力开关件及电源插头插座的位置
电力开关件的位置应离地面高度不超过11mm为合。插头插座则要离地面不少于5mm。
四、原则：
环境改造的方法强调针对患者当前功能与能力水平，为其改造一个与之相适应的，满足其功能、社会及心理需要的环境。人与环境互相间的适应性越高，说明环境可以满足人的各种需要的限度越高，人的独立性和生活质量也就越高。此外，环境改造也具有防止损伤的目的与作用。