肝硬化并发肝性脑病临床路径表单.docx

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肝硬化并发肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10： K72.903伴K74.1-K74.6/ K70.3/K71.701/K76.101/P78.803/A52.705 t K77.0* ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月—日出院日期：年月—日标准住院日：13〜14日日期住院第1〜2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开实验室检查单上级医师查房，初步确定诊断根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断确定发病诱因开始治疗向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时）签署自费药品使用同意书营养筛查与评估重点医嘱长期医嘱内科护理常规 □ 一级护理或特级护理低蛋白饮食或禁食记24小时出入量记粪便次数及量视病情通知病重或病危吸氧对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等营养治疗药物乳果糖或拉克替醇服或鼻饲利福昔明-a晶型肠道益生菌、益生元制剂门冬氨酸-鸟氨酸静脉输注（必要时，严重肾功能不全即血清肌酐＞ 265umol/L时禁用）盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用）支链氨基酸静脉输注适当应用镇静剂针对诱因的治疗（如抗感染、抑酸、止血等）保肝药物临时医嘱血常规、尿常规、粪便常规+隐血肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析 □ X线胸片、心电图、腹部超声腹部、头颅CT或MRI、脑电图、脑诱发电位、磁共振质谱分析（必要时）脑脊液检查（必要时）乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量）弱酸灌肠（必要时）乳果糖15〜30mL/次服或鼻饲（必要时）其他降氨治疗（门冬氨酸-鸟氨酸，必要时）深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时）非生物型人工肝（必要时）其他医嘱：心脏监护等主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估填写营养筛查评估表营养治疗护理（遵医嘱）宣教做好饮食指导，且嘱其家属配合，严格遵医嘱进食病情变异记录无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第2〜3天住院第3〜10天主要诊疗工作上级医师查房完成入院检查继续治疗评价诱因是否去除必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写上级医师查房记录生命体征、每日出入量、粪便量观察神经精神症状及体征变化根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症调整治疗方案视病情变化进行相关科室会诊完成病程记录重点医嘱长期医嘱内科护理常规特级/一级护理低蛋白饮食或禁食记24小时出入量记粪便次数及量视病情通知病重或病危营养治疗药物对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等调整乳果糖/拉克替醇服剂量，维持软便2〜3次/日利福昔明-a晶型肠道益生菌、益生元制剂审核/酌情调整降氨治疗剂量审核/酌情调整适当应用镇静剂调整针对诱因的治疗（如抗感染、抑酸、止血等）保肝药物临时医嘱血氨（必要时）血气分析（必要时）电解质（必要时）肝肾功能、凝血功能、血常规（必要）心电监护（必要时）非生物型人工肝（必要时）其他医嘱长期医嘱酌情更改护理级别内科护理常规低蛋白饮食记24小时出入量记粪便次数及量视病情取消病重或病危营养治疗药物对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量调整乳果糖/拉克替醇服剂量，维持软便2〜3 次/日利福昔明-a晶型肠道益生菌、益生元制剂神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗调整针对诱因的治疗（如抗感染、抑酸、止血等）调整保肝药物其他医嘱临时医嘱复查血常规、粪便常规+隐血复查肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析吸氧（必要时）心电监护（必要时）输注血浆（必要时）输注白蛋白（必要时）非生物型人工肝（必要时）其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化，尤其是神志的变化监测患者生命体征变化观察患者病情变化满足患者的各种生活需要做好用药的指导营养治疗护理营养治疗护理病情无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士签名医师签名日期住院第11〜12天住院第13〜14天 (出院日) 主要诊疗工作上级医师查房记录生命体征、每日出入量、粪便量观察神经精神症状及体征变化调整治疗方案完成病程记录上级医师查房，进行评估，明确是否可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱饮食：调整蛋白摄入1.2〜1.5g/(kg・d) 营养治疗药物调整乳果糖/拉克替醇服剂量，维持软便 2〜3次/日利福昔明-a晶型其他医嘱临时医嘱复查血常规、粪便常规+隐血复查肝肾功能、电解质、血糖、血氨其他医嘱出院医嘱出院带药其他医嘱定期门诊随访主要护理工作观察患者病情变化满足患者的各种生活需要做好用药的指导营养治疗护理指导患者办理出院手续营养、防护等健康宣教病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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