尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第1页,认识尖端扭转性室速主要性,是院内外猝死主要原因之一,是能够预防并能够进行有效治疗恶性心律失常,发生率全球都没有统计，即使先天性比较少见，但取得性,TdP,绝不是罕见心律失常,药品性长,QT,造成扭转性室速越来越引发重视,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第2页,1966,年,法国学者,Dessertenne,依据心电图特征而首先提出扭转性室速,(,Torsade de Pointes,，,TDP),概念,其心电图特点为,:,VT,QRS,波群为多形性,RR,间期不等,心室率,200250,次,/,分,VT,发作时,QRS,波群极性及振幅呈时相性改变,即,QRS,波群围绕等电位线形成扭转,VT,能够自发终止,但也可进展为,VF,QT,间期延长,限于当初认识水平，在命名时没有强调这一恶性心律失常本质，而是做了表形上描述,尖端扭转性室速,(TDP),尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第3页,Tdp,连续发作,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第4页,当代主要概念,尖端扭转性室速是一个特殊类型多形室速,普通多形性室速与尖端扭转性室速根本区分：,是否伴有,QT,间期延长，并有间歇依赖现象,不伴有,QT,间期延长者诊疗为多性室速,伴有,QT,延长者诊疗为扭转性室速,室速发作时图形不是诊疗扭转性室速依据：,多形性室速图形完全能够含有扭转室速特点，但不合并,QT,延长就不是,TdP,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第5页,长,QT,伴巨型,T,波,QT=740ms,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第6页,心脏间歇后短阵室速发作,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第7页,QTc,延长定义,应专心率校正,QT,间期，即,QTc,有各种心率校正公式，但均为一个数学上计算，没有一个是经过临床或生理学校正,Bazett,公式之所以常见是因为轻易记,在心率过高时,Bazett,公式轻易高估,未来有可能应用,Fridericia,公式（,RR,间期开立方）,当前临床仍以,Bazett,公式为主,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第8页,QTc,延长定义,推荐当,QTc,超出,99,百分位应认为属于异常延长,QTc 99,百分位值为男性,470 ms,和女性,480ms,不论女性或男性，,QTc500ms,都属于显著异常。,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第9页,TdP,特点,在长,QT,基础上：,QRS,波群：形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性改变，,QRS,波主波能够从正向波为主逐步转变为以负向波为主,短,-,长,-,短周期,温醒现象：室速发作初始几个心搏频率较其后心搏稍慢,冷却现象：自限性，室率逐步减慢后终止,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第10页,间歇依赖现象,QT,间期，异常,u,波随前一次,RR,间期不等出现规律改变，即所谓短,长,短周期改变,长间歇后,QT,更长，,T,u,波异常更显著,间歇越长，其后发生室早或,Tdp,可能越大,产生这种间歇依赖现象最常见原因是早搏后代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致,细小,RR,改变可引发很显著,T,，,u,异常,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第11页,间歇依赖现象,早搏所致间歇,长间歇,长间歇后,Tu,波,短间歇,短间歇后,Tu,波,长间歇,长间歇后,Tu,，并诱发,Tdp,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第12页,多形性室速特点,普通都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等,没有,QT,延长，没有短,长,短特征,患者多存在窦速,往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,处理与,TdP,完全不一样,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第13页,QT=400ms,多形性室速,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第14页,多形室速,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第15页,尖端扭转性室速临床现实状况,属于危重症，需要十分及时诊疗和正确治疗,处理程序与其它心律失常有相当大区分,基础没有对长,QT,进行危险分层，预防和监测前兆异常概念，多是出现了,TdP,后慌忙应付,医生对扭转性室速认识不足，在多形室速和扭转性室速诊疗中出现错误，采取了错误治疗办法，患者没有得到有效抢救治疗,药品性长,QT,致扭转性室速包括到全部医学专业，包含基层医院全科医生，并非心血管专业“专利”,亟待在我国普及并提升对取得性长,QT,认识和基础处理办法,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第16页,QT,延长原因,先天性,QT,延长综合征,为遗传性疾病，由基因突变所致,取得性,QT,延长：,有诱发原因,个别也与基因表示相关：,hERG,基因表示抑制,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第17页,先天性长,QT,综合征,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第18页,先天性长,QT,综合征,其中,I,型（编码,IKs,基因突变），,II,型（编码,IKr,基因突变）和,III,型（编码,Ina,基因突变）最常见,有家族遗传史,有屡次晕厥发作史，有不一样诱发原因,心电图有长,QT,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第19页,取得性长,QT,机制,药品直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流,(,I,Kr),药品抑制,I,Kr,通道表示,心室复极贮备降低：,I,Ks,抑制,内向晚钠电流加大,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第20页,西沙比利对,HERG,电流抑制,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第21页,药品造成,TdP,机制,这种复极异常主要在中层心肌细胞，造成复极不一致，易于产生折返等心律失常,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第22页,跨室壁复极离散度,Courtesy of Charles Antzelevitch,某系药品能够增加,M,层细胞与其它两层细胞复极离散,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第23页,Courtesy of Charles Antzelevitch,触发激动致心律失常,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第24页,药品诱发,TdP,危险原因,老年,女性,心脏疾病,电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）,肝肾功效异常,心动过缓或伴长间歇心律失常,使用了一个以上,QT,间期延长药,遗传易感性：既可能是遗传性长,QT,（少数）,也可能是功效性基因多态性所致,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第25页,危险原因：疾病,心脏病,心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰,心室周期延长：,完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇,代谢性,电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），,其它疾病,颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功效低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第26页,危险原因：药品,抗惊厥药,磷苯妥英 非氨酯,抗组胺药,氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑,抗感染药,金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红霉素,氯氟菲醇,甲氟奎 莫西沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁,SMZ,酮康唑 依曲康唑,抗肿瘤药,三苯氧胺,心血管：抗心律失常药,胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非利特,钙离子通道阻断剂,苄普地尔,Israpidine,尼卡地平,消化系统用药,西沙比利,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第27页,危险原因：药品,利尿药,吲达帕胺 莫西普利,/HCTZ,激素,善得定,Vasopressine,免疫抑制剂,他克莫司,周期性偏头痛：,5-,羟色胺受体激动剂,Zolmitriptar,那拉曲坦 舒马曲坦,肌肉松弛剂,替扎尼定,麻醉性去毒剂,Levomethadyl,精神治疗药品：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药,阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法辛氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利酮 甲硫达嗪多虑平锂剂,呼吸：拟交感神经药,沙美特罗,镇静,/,催眠药,水合氯醛,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第28页,病例举例,患者，女性，,68,岁,因心脏瓣膜病入院准备手术,平时服用地高辛，利尿剂,入院后发烧，白细胞增高，考虑肺部感染，给予拜复乐，后有加用氟康唑,发作当日血钾,2.9,入院第,7,日患者发生,18,次晕厥，均为,TdP,，需电复律才能转复,此患者危险原因：老年，女性，低血钾，,2,种可致长,QT,药品,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第29页,药品性,QT,延长,从上世纪,90,年代起先后有多个非心血管系统药品因,TDP,撤出市场,抗组织胺制剂特非那丁（,Terfenadine,）：英国有,21,死亡,(,51%,为心脏死亡,),。,1997,撤市,抗抑郁药舍吲哚（,Sertindole,）：美国有,27,死亡,(,59%,为心脏死亡）。,1998,厂家自动撤出,西沙比利：美国,1993,1996,有,34,例扭转性室速，,23,例,QT,延长,4,例死亡，,16,例心肺复苏。,年,7,月自动撤出,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第30页,药品诱发,TdP,在全部可引发,TdP,药品中，当前仅反抗心律失常药诱发,TdP,发生率有所了解,抗心律失常药品造成,QT,间期延长伴发,TdP,比较常见，发生率为,1%,10%,非抗心律失常药品也能引发,TdP,。这些药品诱发,TdP,确实切发生率不清，但低于抗心律失常药,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第31页,药品性长,QT,长久应用胺碘酮会显著延长,QT,，但却极少诱发,TdP,胺碘酮使各层心肌细胞复极均一性延长。因而只有,QT,间期延长而没有跨室壁复极不一致，没有引发折返性心律失常必要基础。,抑制了最终引发心律失常生理性晚钠电流,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第32页,药品性长,QT,全球最权威注册机构：亚利桑那州治疗教研中心（,Arizona Education&Research on Therapeutics),网站：,www.qtdrugs.org,分为：,致,TdP,药品名单,可能致,TdP,药品名单,有条件致,TdP,药品名单,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第33页,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第34页,药品诱发,TdP,危险原因,血药浓度增加：服用大剂量，药品相互作用，肝肾功效障碍造成药品代谢减慢等,与口服给药相比，同等剂量静脉用药通常血药浓度较高，心脏作用更强,亚临床型先天性,LQTS,对药品易感性,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第35页,药品相互作用造成长,QT,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第36页,正确评定药品性与,TdP,关系,对全部药品过量患者应评定是否存在心电图,QT,间期延长、,QT-U,形态异常和其它,TdP,预警性心电图表现,尽可能不在门诊患者中应用轻易发生药品过量而造成,TdP,抗抑郁药,QT,间期延长与致心律失常作用：长久应用胺碘酮会显著延长,QT,，却极少诱发,TdP,即使存在诱发,TdP,危险，但经过全方面风险,-,效益评定，还是能够有明确使用指证,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第37页,住院患者,QT/QTc,监测,QT,间期监测指征,开始使用已知可诱发,TdP,药品进行治疗,可能致心律失常药品过量,新发迟缓性心律失常,重度低钾血症和低镁血症,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第38页,QT,监测方法,手工测量法,电子分规测量法,全自动,QT/QTc,监测（特殊软件）,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第39页,住院患者,QT/QTc,监测,需采取一致方法对同一患者进行,QT,间期监测：使用相同检测设备、,ECG,导联、测量方法（自动或手工）和心率,-,校正公式,监测时程：在应用延长,QT,间期药品初始用药、加量或足量用药之前和之后最少每,8,12 h,统计,QT,间期。假如发觉了,QTc,延长，应进行跟踪监测，直到,QTc,恢复原状,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第40页,首要处理,:,停用一切可能延长,QT,药品,问询患者最近用药病史：穷追不舍,审查患者现在正在使用药品,全部药品都要问：是否有延长,QT,作用,对不了解药品，需要查阅说明书,要考虑药品去除半衰期作用：至长,QT,作用可能很长,考虑药品与代谢原因协同：如胺碘酮与低血钾,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第41页,电复律,患者,TdP,不能自行终止或蜕化为室颤，应马上实施直流电复律,对于频率较快、,QRS,严重畸形者，可采取室颤复律方法，使用非同时最大电量（单相波,360 J,，双相波,200 J,）复律,对于不能明确,TdP,原因且日后有心脏性猝死危险患者，应考虑置入埋藏式心脏自动复律除颤器预防心脏性猝死,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第42页,急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁,（,IIa,类，证据等级：,B,级）,不论血镁水平怎样，静脉注射,2g,硫酸镁均是终止,TdP,一线药品，必要使可重复注射并静脉维持,除非合并高血钾，不然都应补钾,TdP,患者，血钾应补至,4.5,5.0 mmol/L,（,IIb,类，证据等级：,C,级）,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第43页,急诊处理：提升心率,暂时起搏：窦性心动过缓，高度或,III,度房室阻滞（,I,类推荐,A,级证据）,，或合并长间歇依赖，合并,Tdp,（,IIa,类推荐,B,级证据）,暂时起搏，频率超出,70,次,/,分，可能需要,110,120,次,/,分连续起搏,在等候起搏过程中，能够使用提升心率药品如阿托品，异丙肾上腺素。后者 不宜使用过久，一旦有起搏就停用,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第44页,长久处理,取得性长,QT,：,纠正了危险原因后，普通不需长久使用药品或器械治疗,患者普通有基础疾病，应防止再次出现各种危险原因并存情况,重复出现取得性长,QT,并,TdP,，应考虑有先天原因（如隐匿性长,QT,），按照先天性长,QT,处理,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第45页,长久处理,先天性长,QT,：,I,类推荐：,改变生活方式，防止诱发原因,只要有,QT,延长，就应使用,-,受体阻滞剂：当前倾向使用无选择性药品如普萘洛尔。应使用到患者能耐受较大剂量,对有重复心脏骤停发作者但其它身体情况很好者应安装,ICD,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第46页,长久处理,先天性长,QT,：,IIa,类推荐：,基因检测有异常但平时,QT,正常者应使用,-,受体阻滞剂以降低猝死,有晕厥，用,-,受体阻滞剂仍有室速者应植入,ICD,IIb,类推荐：,用,-,受体阻滞剂后仍有晕厥，心脏骤停，,TdP,者可行左侧交感神经节切除（当前已少做）,高危长,QT2,或,3,型或者预防猝死,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第47页,我国对策,利用全部医学教学平台普及取得性长,QT,及扭转性室速基础知识，,面向全部学科，面向基层,提升对药品不良反应监测和汇报意识,开展相关扭转性室速注册登记，尤其是怀疑药品所致长,QT,制订适合我国情况教授提议,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第48页,我国教授提议,取得性长,QT,间期综合征防治提议,中国心血管病杂志,年,11,月，第,38,卷，第,11,期,尖端扭转室心动过速的机制及治疗策略,第49页,