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ARDS和肺保护性通气.docx

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ARDS和肺保护性通气 一、定义 ARDS是严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤,造成弥漫性肺泡损伤,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。 二病因 ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。间接性肺损伤如:休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。 三、诊断 * 45-5-2 ARDS的枪林翰斯株谁__ 疝D3 轻蓬中噬丁度 诚甫向 L周之内篱性起病的已知损帽或者幕贤的肾破薰眺辩板 偏耗血症 就航小并且咬才呐 "诙并且皿^她叫旧心卿且时放心 不能被必功能亦怛或液样技负有解辱的呼甄衰她『 X戮艇片 仙心欧姗隆翩.望少网,心网" 四、ARDS的机械通气目标 正常肺总量为5L,顺应性2左右,跨肺压25即可,如果跨 肺压超过25,那么就会使得肺泡进一步膨胀,导致肺泡破裂,出现气胸、皮下气肿,甚至后续出现肺纤维化。 对于ARDS患者来讲,患者肺容积减少、顺应性下降,因而机械通气不同于肺功能正常的患者,更容易出现机械通气相关的肺损伤。机械通气引起的肺损伤可总结为三点:容积伤、气压伤、萎陷伤,而对于ARDS患者来说,其机械通气的目标:可接受的氧及二氧化碳、避免呼吸机相关肺损伤。 一般来说,饱和度目标为:88-92%(PaO2: 55-80mmHg);二氧化碳分压目标为:PaCO2W50mmHg,PHN7.25。 五、三种肺复张方法 控制性肺膨胀(SI):恒压通气方式,吸气压力30-45cmH2O,持续时间30-50秒,然后调整到常规通气模式。 PEEP递增法:设定气道压上限为35-40cmH2O,然后将PEEP每30秒递增5cmH2O,气道压也随之上升5cmH2O,为保证气道压不大于35cmH2O,高压上升到35cmH2O的时候,可每秒递增PEEP5cmH2O。直至PEEP为35cmH2o,维持30秒。随后每秒递减PEEP和气道高压各5cmH2O,直到实施肺复张之前的水平。 压力控制法:压力模式下,同时提高PEEP和气道高压,一般高压40-45cmH20,PEEP 15-20cmH2O,维持1-2分钟,然后调整到常规模式。 PEEP要把肺打开,然后避免进一步塌陷。设定PEEP要明确肺部的可复张性,如果无法复张,PEEP就没有作用。床旁肺可复张性评估:PEEP从5增加到15的时候,观察氧合(氧合指数)、二氧化碳分压、顺应性的变化,如果三条当中的2条改善,就认为肺可复张。 可复张性低推荐PEEP<10cmH2O;可复张性高推荐PEEP>15cmH2O。如果吸入纯氧后,氧分压高于350-4mmHg或反复复张后氧合指数变化V5%,认为肺复张已充分。 六、ARDS的保护性通气 对于ARDS患者来说,肺保护性通气策略呼吸模式需要考虑三点:潮气量、平台压和PEEP。 潮气量 小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要组成,可以降低10%的病死率。ARDSnet研究正常人潮气量为10〜12 ml/kg,重度ARDS患者肺泡塌陷大约50%左右,那么把ARDS患者的潮气量也减半改为6ml/kg进行实验,发现病死率降低了百分之十。 平台压 降低Ppiat的方法 Pm dFlowxResi 如nce+上祟史+PEEPCompliance 对于ARDS患者来说,需要限定平台压。平台压增高,容易引起气压伤,一般限定在30cmH2O。平台压取决于潮气量和PEEP。潮气量越大、PEEP越大,平台压越高,反之亦然。同时,需要监测患者的驱动压(驱动压二潮气量/肺顺应性二Pplat-PEEP),一般控制在15cmH2。左右安全范围水平。驱动压是使得肺泡扩张的压力,在吸气努力不明显的时候,驱动压反应跨肺压,反应出作用在肺泡上的压力。 PEEP PEEP对于ARDS来说,可以打开塌陷的肺泡,起到复张的作 用。对于ARDS PEEP的设定,要根据FiO2设置初始PEEP,再根据平台压,PaCO2和血气分析等指标进行调整。可参照下表对ARDS进行PEEP设定。 Fi02 0.3 0. i 0. 5 . 6 Or 7 D.8 D. 9 1. 0 PEEP 5 B” 10 10 10- 14 14 14^16 10^24 实际运用中,也可简单的以轻、中、重度来设定PEEP。一般来讲,轻症ARDS患者常采用的PEEP为:5T0cmH2O;中度为:10-15cmH2O;重度为〉15cmH2O。 流程 因此,鉴于以上分析,可有以下流程: 1. 计算理想体重; 2. 选择呼吸机模式(一般AC模式即可); 3. 选择潮气量6ml/IBW,这里指的是理想体重。【理想体重公式(IBW):男性=50kg+[2.3kgX (身高 cm - 152) ]/2.54;女性 =45.5kg+[2.3kgX (身高 cm - 152) ]/2.54)】 4. 依据ARDS轻中度分类或肺复张情况,选定PEEP。 5. 监测平台压,依据平台压,调整潮气量。 如果平台压〉30cmH20,降低Vt 1ml/IBW直至4ml/kg; 如果平台压V25cmH20,Vt<6ml/IBW,可增加潮气量 1ml/IBW,直至平台压〉25cmH2O 或 VT=6ml/IBW。 如果平台压<20cmH20并有双吸气,可增加Vt 1ml/IBW,直至VT=8ml/IBW。 6. 在降低潮气量的时候,可增加呼吸频率来增加分钟通气量,但一定要注意内源性PEEPi。在流速时间曲线上,如果患者的呼气流速不归于0,提示呼气不全。
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