1、ARDS和肺保护性通气
一、定义
ARDS是严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤，造成弥漫性肺泡损伤，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
ARDS以肺容积减少、顺应性下降、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。ARDS是急性呼吸衰竭最常见的原因。
二病因
ARDS病因上可分为直接损伤和间接损伤。直接损失如误吸、肺部感染、肺手术、肺挫裂伤、肺栓塞、放射性肺损伤。间接性肺损伤如：休克、非胸部创伤如骨折、代谢紊乱如胰腺炎、DIC、药物、脑干损伤、妊高症等。
三、诊断
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四、ARDS的机械通气目标
正常肺总量为5L，顺应性2左右，跨肺压25即可，如果跨
肺压超过25，那么就会使得肺泡进一步膨胀，导致肺泡破裂，出现气胸、皮下气肿，甚至后续出现肺纤维化。
对于ARDS患者来讲，患者肺容积减少、顺应性下降，因而机械通气不同于肺功能正常的患者，更容易出现机械通
3、气相关的肺损伤。机械通气引起的肺损伤可总结为三点：容积伤、气压伤、萎陷伤，而对于ARDS患者来说，其机械通气的目标：可接受的氧及二氧化碳、避免呼吸机相关肺损伤。
一般来说，饱和度目标为：88-92%（PaO2： 55-80mmHg）；二氧化碳分压目标为：PaCO2W50mmHg，PHN7.25。
五、三种肺复张方法
控制性肺膨胀（SI）：恒压通气方式，吸气压力30-45cmH2O，持续时间30-50秒，然后调整到常规通气模式。
PEEP递增法：设定气道压上限为35-40cmH2O，然后将PEEP每30秒递增5cmH2O，气道压也随之上升5cmH2O，为保证气道压不大于35cmH2O，高
4、压上升到35cmH2O的时候，可每秒递增PEEP5cmH2O。直至PEEP为35cmH2o，维持30秒。随后每秒递减PEEP和气道高压各5cmH2O,直到实施肺复张之前的水平。
压力控制法：压力模式下，同时提高PEEP和气道高压，一般高压40-45cmH20，PEEP 15-20cmH2O，维持1-2分钟，然后调整到常规模式。
PEEP要把肺打开，然后避免进一步塌陷。设定PEEP要明确肺部的可复张性，如果无法复张，PEEP就没有作用。床旁肺可复张性评估：PEEP从5增加到15的时候，观察氧合（氧合指数）、二氧化碳分压、顺应性的变化，如果三条当中的2条改善，就认为肺可复张。
可复张性低推荐
5、PEEP<10cmH2O；可复张性高推荐PEEP>15cmH2O。如果吸入纯氧后，氧分压高于350-4mmHg或反复复张后氧合指数变化V5%，认为肺复张已充分。
六、ARDS的保护性通气
对于ARDS患者来说，肺保护性通气策略呼吸模式需要考虑三点：潮气量、平台压和PEEP。
潮气量
小潮气量通气是ARDS肺保护性通气策略的重要组成，可以降低10%的病死率。ARDSnet研究正常人潮气量为10〜12 ml/kg，重度ARDS患者肺泡塌陷大约50%左右，那么把ARDS患者的潮气量也减半改为6ml/kg进行实验，发现病死率降低了百分之十。
平台压
降低Ppiat的方法
Pm dFlow
6、xResi 如nce+上祟史+PEEPCompliance
对于ARDS患者来说，需要限定平台压。平台压增高，容易引起气压伤，一般限定在30cmH2O。平台压取决于潮气量和PEEP。潮气量越大、PEEP越大，平台压越高，反之亦然。同时，需要监测患者的驱动压（驱动压二潮气量/肺顺应性二Pplat-PEEP），一般控制在15cmH2。左右安全范围水平。驱动压是使得肺泡扩张的压力，在吸气努力不明显的时候，驱动压反应跨肺压，反应出作用在肺泡上的压力。
PEEP
PEEP对于ARDS来说，可以打开塌陷的肺泡，起到复张的作
用。对于ARDS PEEP的设定，要根据FiO2设置初始PEEP，再根据平
7、台压，PaCO2和血气分析等指标进行调整。可参照下表对ARDS进行PEEP设定。
Fi02
0.3
0. i
0. 5
. 6
Or 7
D.8
D. 9
1. 0
PEEP
5
B” 10
10
10- 14
14
14^16
10^24
实际运用中，也可简单的以轻、中、重度来设定PEEP。一般来讲，轻症ARDS患者常采用的PEEP为：5T0cmH2O；中度为：10-15cmH2O；重度为〉15cmH2O。
流程
因此，鉴于以上分析，可有以下流程：
1. 计算理想体重；
2. 选择呼吸机模式（一般AC模式即可）；
3. 选择潮气量6ml/
8、IBW，这里指的是理想体重。【理想体重公式（IBW）：男性=50kg+[2.3kgX （身高 cm - 152） ]/2.54；女性
=45.5kg+[2.3kgX （身高 cm - 152） ]/2.54）】
4. 依据ARDS轻中度分类或肺复张情况，选定PEEP。
5. 监测平台压，依据平台压，调整潮气量。
如果平台压〉30cmH20，降低Vt 1ml/IBW直至4ml/kg；
如果平台压V25cmH20，Vt<6ml/IBW，可增加潮气量
1ml/IBW，直至平台压〉25cmH2O 或 VT=6ml/IBW。
如果平台压<20cmH20并有双吸气，可增加Vt 1ml/IBW，直至VT=8ml/IBW。
6. 在降低潮气量的时候，可增加呼吸频率来增加分钟通气量，但一定要注意内源性PEEPi。在流速时间曲线上，如果患者的呼气流速不归于0,提示呼气不全。
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