《放射性药品使用许可证》变更申请表.docx

《放射性药品使用许可证》变更申请表
医疗单位名称

统一社会信用代码

法定代表人

医疗机构类别

注册地址

《放射性药品使用 许可证》编号

使用放药科（室） 名称
科室地址
科室负责人
使用放药类别

变更事项
项目名称
原核准内容
申请变更内容

联系人手机号

声明：本单位保证，本次申请遵守国家法律法规规章和有关规定，向你局提交 的所有资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并 承担由此产生的一切后果。
法定代表人签字（盖公章）：
年月日
注：填写内容应与持有的《放射性药品使用许可证》内容一致。