内科医生眼中的心理障碍.pptx

,*,第一部分：医学模式转变,第二部分：,焦虑抑郁发病机制&药品治疗研究进展,第三部分:综合门诊抑郁症&躯体形式障碍综合治疗,第四部分：内科常见心身疾病&心理障碍,内科医生眼中的心理障碍,第1页,第一部分：医学模式转变,内科医生眼中的心理障碍,第2页,传统西方医学将人看成生物人，强调器官与疾病，称为生物医学模式,20世纪50年代起，世界医学时尚逐步转向生物-心理-社会医学模式,早在1946年，WHO对人类健康定义：“健康不但是指没有疾病和虚弱，而应包含躯体、心理和社会适应良好状态。”,心身概念最早由德国精神病学家Heinroth(1818)提出,医学模式的转变,内科医生眼中的心理障碍,第3页,大脑,下丘脑,垂体,激素,免疫系统,心身疾病,行为改变或精神障碍,心理刺激物,其它脑区,NE,DA,5-HT,ACh,心身疾病发病4个关键步骤：,心理原因-生理反应-脆弱器官-心身疾病,内科医生眼中的心理障碍,第4页,不但躯体障碍性疾病如功效性消化不良、肠易激综合征、心脏官能症等,且常见慢性疾病如消化性溃疡、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠心病、哮喘等,都常伴焦虑、抑郁和不良行为模式,抑郁、焦虑心理状态对患者疾病发展和治疗都有举足轻重作用,综合医院门诊心身疾病达33.2%,内科医生眼中的心理障碍,第5页,第二部分：,焦虑抑郁发病机制&药品治疗研究进展,内科医生眼中的心理障碍,第6页,焦虑抑郁发病机制研究进展,1.遗传原因,2.心理社会原因,3.神经生化原因,（1）儿茶酚胺假说,（2）受体“上调”学说,（3）5-羟色胺和抑郁,（4）去甲肾上腺素与抑郁,（5）多巴胺与抑郁,内科医生眼中的心理障碍,第7页,抑郁、焦虑与5-HT关系模式图,焦虑,抑郁,5-HT,内科医生眼中的心理障碍,第8页,焦虑激惹,心情,动机,情绪 性欲,认知 攻击,驱动力,能量,兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁症症状关系,内科医生眼中的心理障碍,第9页,焦虑抑郁情绪障碍治疗药品发展,一、抗抑郁药品,1,第1代抗抑郁药,:单胺氧化酶抑制剂&三环类,作用单一，副作用多，安全性较差,与各种药品&食物有相互作用,影响疗效,内科医生眼中的心理障碍,第10页,2,第2代抗抑郁药,:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI),5-HT&NE再摄取双重抑制剂(SNRI),以选择性5-HT再摄取抑制剂应用较广泛,起效时间较慢(23W)，可有消化道症状。,治疗功效性消化不良&应激性溃疡等消化系统心身疾病时有一定局限,内科医生眼中的心理障碍,第11页,二、抗焦虑药品:苯二氮卓类,作用快，作用强，副作用大。,长久治疗突然停药，可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症状,最新研发抗焦虑药品枸橼酸坦度螺酮，作用于5-HT受体。较苯二氮卓类副作用小。,该药品药效深入验证焦虑与5-HT相关,内科医生眼中的心理障碍,第12页,三、抗焦虑抑郁药新机制与药品进展,以往观点：抑郁症发病主要与单一神经递质(如5-,HT)相关，所以出现了选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI),盛行局面,最新研究表明：抑郁症发病不但与单一神经递质,5-HT,相关，各种递质(如NE)参加发病过程,由此出现了一批作用于各种神经递质新一代抗抑,郁药如文拉法辛、度洛西汀,(欣百达),、米塔扎平等,内科医生眼中的心理障碍,第13页,各种抗抑郁机理优于一个机理可能,（赵靖平，）,内科医生眼中的心理障碍,第14页,多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制,抗抑郁剂起效可能更快速,可能对难治性抑郁有益,可能对迟滞性抑郁有益,内科医生眼中的心理障碍,第15页,四、新一代抗焦虑抑郁药黛力新国内应用情况,氟哌噻吨美利曲新(黛力新)是一个能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用复方制剂,由氟哌噻吨0.5mg、美利曲新,10mg,组成,内科医生眼中的心理障碍,第16页,突触后膜D1受体,药理作用,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜D2受体,（本身调整受体）,作用结果,作用结果,降低DA能活性,促进DA合成和释放，增加突触间隙DA含量,美利曲新,抑制突触前膜对,NE,和5-HT,再摄取作用,增加突触间隙中,单胺类递质含量,抗焦虑,抑,郁,作用部位,作用结果,内科医生眼中的心理障碍,第17页,两种成份同时发挥作用，含有1+12功效，同时作用于与焦虑抑郁相关3种神经递质，是全部同类药品中起效最快,黛力新临床药理机制与抑郁症发病机制学说愈加一致，成为新一代抗焦虑抑郁药,内科医生眼中的心理障碍,第18页,黛力新在国外应用已经有10余年，在我国上市10年来，应用人次已达1.2亿人次，日用药10万片,主要用于轻中度抑郁症、焦虑症、神经症，各种躯体疾病伴发焦虑和抑郁状态，尤其混合焦虑抑郁障碍患者,黛力新能同时减轻焦虑抑郁情绪，副作用少，服用方便,内科医生眼中的心理障碍,第19页,黛力新用于神经科、内科、外科、妇产科一些并发心理障碍疾病,临床应用极少数患者有轻微口干。至今相关黛力新论文达300余篇，其中200余篇在国内十几个专业杂志上公开发表,内科医生眼中的心理障碍,第20页,表1-1 黛力新临床应用情况,应用科室,疾病名称,治愈数/病例数,总有效率,神经科,帕金森病合并抑郁,30/30,100%,三叉神经痛,48/50,96%,脑外伤后抑郁,88/98,90%,顽固性失眠,25/28,89%,脑卒中后抑郁,1311/1371,95%,伴焦虑抑郁偏头痛,65/68,96%,神经症,375/397,94%,消化科,肠易激综合征,309/325,95%,功效性消化不良,299/328,91%,应激性溃疡,31/32,97%,心血管科,伴焦虑抑郁心血管病,547/591,93%,心脏神经症,20/22,90%,妇产科,更年期综合征,93/96,97%,其它,躯体化障碍,22/24,92%,内科医生眼中的心理障碍,第21页,五、抗焦虑抗抑郁药品比较,三环类药品,5-羟色胺再摄取抑制剂,苯二氮卓类,SNRI类,黛力新,抗焦虑作用,少有,无,有,有,有,抗抑郁作用,有,有,无,有,有,起效时间,1421日,714日,1.2日,714日,15日,超量危险性,大,小,大,小,小,副作用,抗胆碱能副作用及心脏毒性作用,轻微，偶见胃肠道副作用,镇静嗜睡,轻微，但有高血压、性功效障碍等,极少且轻微，继续治疗可消失,耐药性,无,无,有,无,无,成瘾性,无,无,有,无,无,内科医生眼中的心理障碍,第22页,第三部分:综合门诊抑郁症及躯体形式障碍综合治疗,内科医生眼中的心理障碍,第23页,综合性医院约1/4病人有常被忽略精神心理障碍,他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人临床症状没有改进，依然痛苦不堪,内科医生眼中的心理障碍,第24页,各科室都忽略了一个最大问题即心理障碍（主要表现抑郁、焦虑、躯体化障碍、神经症症状）,这一始发病因及主要影响原因正隐藏在深处,内科医生眼中的心理障碍,第25页,躯体化,(Somatization),是一个临床现象，不是诊疗名称，这种现象可见于许多精神障碍 躯体化障碍,(Somatization disorder),是一个临床诊疗名称，这种障碍不多见，不应与“躯体化”混为一谈,躯体化概念,内科医生眼中的心理障碍,第26页,抑郁症,焦虑症（尤其惊慌障碍）,躯体化最常见原因,内科医生眼中的心理障碍,第27页,躯体形式障碍概念,躯体形式障碍(Somatoform disorder)是一类障碍总称 主要特征是病人重复陈说躯体症状，不停要求给予医学检验，无视重复检验阴性结果，不论医生关于其症状并无躯体基础再三确保,内科医生眼中的心理障碍,第28页,躯体形式障碍分类,1.躯体化障碍2.疑病障碍含身体变形障碍(BDD)与疾病恐怖3.躯体形式自主神经紊乱4.连续躯体形式疼痛障碍5.其它躯体形式障碍如“癔球症”、感觉异常等,内科医生眼中的心理障碍,第29页,躯体形式障碍判别诊疗步骤,1.首先考虑躯体疾病，进行周密身体检验2.考虑抑郁症和焦虑症(尤其是惊慌障碍)躯体化可能性,内科医生眼中的心理障碍,第30页,识别抑郁综合征,心境低落,兴趣减退或丧失，无快感,精力减退，连续疲乏,精神运动性迟滞或激动,自我评价下降，自责，内疚，自罪,联想困难，思索能力下降,自杀意念或行动,失眠，早醒或睡眠过多,食欲不振或多食，体重减轻,性欲抑制,内科医生眼中的心理障碍,第31页,抑郁症病人躯体症状,睡眠障碍（早醒）98%,疲乏 83%,咽喉和胸部紧缩感 75%,食欲障碍 71%,便秘 67%,体重减轻 63%,头疼 42%,身疼 42%,胃肠症状 36%,内科医生眼中的心理障碍,第32页,抑郁症231例,（徐俊冕 1991）,误认为躯体疾病74例（32.0%）,抑郁症误认为躯体疾病,内科医生眼中的心理障碍,第33页,因为躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗,胃肠道功效障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症一部分,疼痛与抑郁、焦虑关系亲密，主诉疼痛患者抑郁症常被忽略,抑郁症躯体表现,内科医生眼中的心理障碍,第34页,抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功效障碍,慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，能够是心境恶劣表现,内科医生眼中的心理障碍,第35页,1.目标是帮助病人认识问题性质 注意：病人多相信自己问题是躯体性，常拒绝探讨心理问题 所以，认识问题性质是以评定、问询方式进行,躯体形式障碍认知行为治疗标准,内科医生眼中的心理障碍,第36页,2.医生应认同患者确有症状存在 表示医生对患者关心 力争设身处地地了解其痛苦感受,内科医生眼中的心理障碍,第37页,3.同病人讨论：对健康焦虑怎样维持着身体症状。维持症状原因有：生理激活增强 对身体感知方面注意聚焦 重复检验、寻求确保、避开危险信念,内科医生眼中的心理障碍,第38页,4.医生应尤其关注患者心理疾病如抑郁、焦虑治疗,内科医生眼中的心理障碍,第39页,第四部分：内科常见心身疾病和心理障碍,内科医生眼中的心理障碍,第40页,头痛有各种病因，感染、外伤、头部器官疾病等均可引发头痛,许多人因工作担心状态，或长久处于焦虑、压抑情绪状态，或不良生活和工作习惯造成头痛,在德国，头痛一直被看作是主要心身医学问题受到重视,一、头 痛,内科医生眼中的心理障碍,第41页,（一）担心性头痛,长久情绪紊乱、精神担心使头颅部肌肉处于连续性收缩状态，造成局部肌肉触痛和疼痛，肌肉收缩还可压迫肌肉内小动脉，发生继发性缺血而加重头痛程度,早在1963年Kolb等就发觉TH患者常处于慢性焦虑状态,Perozzo()对201例头痛患者愤恨和情绪痛苦特征及程度评定，进行了STAEI、贝克抑郁自评量表和认知行为评定等测评，发觉肌担心头痛及肌担心头痛伴偏头痛患者含有更显著易怒气质，慢性肌担心头痛患者有更显著焦虑、抑郁甚至惊慌发作和强迫特征,内科医生眼中的心理障碍,第42页,治疗,(1)药品治疗：可用止痛剂、肌松剂和血管扩张药,(2)抗焦虑辅助治疗可选黛力新，或劳拉西泮、多塞平、选择性5-HT再摄取抑制剂,(3)生物反馈疗法不但可治疗，还可预防头痛,(4)日常生活注意意控训练,内科医生眼中的心理障碍,第43页,（二）偏头痛,情绪担心、焦虑、抑郁、疲劳、行为冲突、个性缺点等是偏头痛被激惹和加重主要心理原因,文件报道,家庭原因占57，职业问题45，人际关系担心62，心理应激适应不良62,内科医生眼中的心理障碍,第44页,黛力新治疗伴抑郁/焦虑偏头痛,解放军总医院神经内科 张家堂 等,154例患者，随机分为两组,治疗组:黛力新+散立痛；对照组:散立痛,治疗前、后(第2，4，6周)用HAMD、HAMA进行评定；,结果：治疗组疗效非常理想，较对照组更显著降低头痛发作次数、减轻头痛程度、缩短发作连续时间,还可降低焦虑、抑郁评分,*中国新药杂志；10（5）：619-621,内科医生眼中的心理障碍,第45页,二、脑血管病,心理社会原因与脑血管病发病,抑郁障碍与脑血管病,脑卒中后抑郁,内科医生眼中的心理障碍,第46页,黛力新治疗脑卒中后抑郁对照研究,湖南医科大学附二医院 卢伟 等,60例脑卒中后伴抑郁患者，随机分为两组,治疗组:黛力新；对照组:阿米替林,治疗前和治疗后2周、4周分别用HAMD、神经功效缺损评分及抗抑郁药副反应量表(ASBS)检测,结果：黛力新治疗脑卒中后抑郁较阿米替林疗效快，副作用少，更利于神经功效恢复,*当代康复；4（11）：1632-1633,内科医生眼中的心理障碍,第47页,三、颅脑损伤,颅脑损伤所致情感障碍,颅脑损伤所致神经症综合征,颅脑损伤所致其它心理精神障碍,内科医生眼中的心理障碍,第48页,颅脑损伤本身，或伤后各种社会心理原因影响可使患者产生各种多样精神心理障碍,因而在常规治疗基础上，需要给予心理治疗,内科医生眼中的心理障碍,第49页,消化科常见疾病与心理障碍,内科医生眼中的心理障碍,第50页,消化道心灵镜子，情绪反应板,社会环境对,人压力,心理障碍,心理应激、,生活事件、,消极情绪等,(抑郁、焦虑),内科医生眼中的心理障碍,第51页,神经生理机理,长久连续心理应激,大脑,交感神经中枢兴奋,副交感神经,中枢,兴奋,胃肠道,抑制,胃肠道,亢进,消,化,系,统,心,身,疾,病,内科医生眼中的心理障碍,第52页,神经内分泌机理,长久情绪障碍,血液儿茶酚胺,大脑皮质兴奋性,激素分泌,连续亢进,下丘脑功效紊乱,迷走神经,兴奋,胃酸、胃,蛋白酶等,胃肠粘膜,血流,内科医生眼中的心理障碍,第53页,神经免疫机理,心理应激状态,类固醇,抑制巨噬细胞,吞噬能力,干扰淋巴细胞形成,消,化,系,统,心,身,疾,病,内科医生眼中的心理障碍,第54页,消化性溃疡,慢性胃炎,功效性胃肠综合征,溃疡性结肠炎,神经性厌食,肥胖症,慢性肝炎、慢性胆囊炎等,常见消化系统心身疾病,内科医生眼中的心理障碍,第55页,调查显示,功效性消化不良在胃肠病专科门诊患者中超出50,约45施行抑酸、促动力药和正规根除Hp治疗，疗效不显著,其中25患者合并精神症状，对于这类患者心理治疗尤为主要,内科医生眼中的心理障碍,第56页,莫沙必利联用黛力新治疗功效性消化不良25例,华中科技大学生命科学院 李云文,65例FD患者随机分为3组，,黛力新组,25例给予莫沙必利和黛力新，疗程4周,结果：黛力新组有效率96，莫沙必利组为85，多潘立酮组为70,结论：莫沙必利联用黛力新治疗FD疗效满意，是当前治疗FD可行方案,医药导报；21（6）：369,内科医生眼中的心理障碍,第57页,功效性消化不良心理和精神药品治疗,上海第二医科大学从属瑞金医院 杨天时等,34例有焦虑抑郁功效性消化不良(FD)给予黛力新治疗，治疗前后症状显著改进,结论：相当多FD患者，心理原因躯体转化是造成其发病主要原因，对FD患者除对症治疗药品，有显著心理障碍患者需要心理治疗,内科医生眼中的心理障碍,第58页,黛力新治疗肠易激综合征临床观察,首都医科大学从属北京天坛医院 侯曼岑,对,18例服用中、西药无效IBS患者在原有药基础上加用黛力新治疗3周，治疗前后作本身对照；,结果：总有效率71.42%(p0.001)，未发觉任何严重副作用。加用黛力新治疗后疗效评价表,结论：黛力新用于治疗伴精神原因IBS有良好疗效,内科医生眼中的心理障碍,第59页,伴焦虑抑郁情绪肠易激综合征之心理及药品治疗,上海第二医科大学从属瑞金医院 杨天时等,28例有焦虑抑郁情绪IBS患者心痛定加黛力新治疗6周，治疗前后症状显著改进,结论：伴焦虑抑郁情绪IBS患者，应在常规治疗基础上接收心理和药品治疗,中华当代医学杂志；1（1）：1112,内科医生眼中的心理障碍,第60页,心血管内科常见疾病与心理障碍,内科医生眼中的心理障碍,第61页,心血管内科每日都会碰到不少患者，有显著胸闷、胸痛、心悸等不适症状，未找到相关心血管疾病,当我们从生物医学模式转化为生物-社会-心理医学模式来重新审阅这一问题时，要考虑这些患者是否有心理障碍可能,内科医生眼中的心理障碍,第62页,1,胸痛,Perlstein 等报道55例主诉胸痛伴焦虑症状患者，用抗心肌缺血药品无效，经仔细检验，发觉冠心病患者25例，心脏焦虑症患者30例,加用抗焦虑药，疗程结束后，55例患者中54例胸痛消失，焦虑症量表计分平均降低10分以上,认为焦虑症状可引发胸痛，此时抗心肌缺血药不一定有效，抗焦虑治疗可有显效,内科医生眼中的心理障碍,第63页,2,心律失常,担心焦虑常引发窦性心动过速，但激动和愤恨可诱发频发房性早搏、房速及阵发性房颤，也可引发频发室早和短阵室速,抗焦虑治疗对缓解房性和室性心律失常都有很好效果,内科医生眼中的心理障碍,第64页,3,胸闷和气急,Morris对主诉胸闷、气促心脏专科门诊就诊患者随访6个月，发觉其中126例(86.9)有显著烦躁、焦虑症状，其中1/3属于惊慌发作，经常在夜间出现阵发性呼吸困难，伴心动过速、大汗，甚至肢体发抖,未经心理培训内科医生常易误诊为急性左心衰竭，但抗心衰治疗不能有效终止发作，改用或加用抗焦虑治疗后可快速奏效,内科医生眼中的心理障碍,第65页,4.,高血压,担心恐惧患者因为交感张力骤增，儿茶酚胺间歇释放过多，常表现间歇性高血压和窦性心动过速,这类患者分成3种类型：,惊慌发作：除血压骤升外，常有烦躁、胸闷、气促、心动过速，可出现高血压危象,类惊慌发作：症状比上型偏轻，除高血压外，可出现过分换气和阵发性房颤,惊慌反应：表现心理应激使血压上升，舒张压增高为主，常伴心动过速，见于白领人群，所以称为“白领高血压”，有时可有低血糖反应,内科医生眼中的心理障碍,第66页,心内科常见疾病心理障碍临床表现,急性心肌梗死,高血压,心律失常,心力衰竭,心理应激与冠脉痉挛,心脏性猝死,内科医生眼中的心理障碍,第67页,心内科常见疾病心理障碍治疗,抗焦虑担心及镇静催眠药,抗抑郁药,复合制剂黛力新能有效抗焦虑及抗抑郁，改进躯体症状。起效快，副作用小。使用方法：每日2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片,对心血管专科医生，有时诊疗患者是否有心理障碍较困难，但如怀疑患者疾病有焦虑抑郁参加，,可给予抗焦虑抑郁药进行诊疗性治疗,内科医生眼中的心理障碍,第68页,洛丁新合并黛力新治疗原发性高血压疗效观察,天津市第一中心医院 倪俊芝,病例选择：66例有显著焦虑情绪原发高血压患者,治疗组黛力新+洛丁新；对照组单用洛丁新；疗程8周,结果：降压有效率分别是93.94、60.61,结论：有焦虑情绪第二组治疗效果显著低于第一组,*中国行为医学科学；10（3）：208-209,内科医生眼中的心理障碍,第69页,黛力新治疗心脏神经症,上海仁济医院心血管内科,32例患者随机分为两组：治疗组22例，黛力新；对照组10例，谷维素,结果：治疗组疗效(90%)显著高于对照组(30%),结论：黛力新是治疗心脏神经症有效新路径,*,上海医科大学学报1998；18（4）：309-311,内科医生眼中的心理障碍,第70页,