冠脉造影术基础和指引导管选择.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉造影术,冠脉造影术基础和指引导管选择,第1页,左冠脉造影操作过程,冠脉造影术基础和指引导管选择,第2页,右冠脉造影操作,冠脉造影术基础和指引导管选择,第3页,X,线球管,患者,影像增强器,血管造影机,1.,机架；,2.,导管床；,3.,高压发生器；,4.,球管；,5.,影响增强器；,6.,电视摄像和模数转换系统；,7.,数字影像系统；,8.,图像显示和数据存放系统；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第4页,冠状动脉解剖学,冠脉造影术基础和指引导管选择,第5页,冠状动脉惯用缩写,左冠状动脉,（,Left Coronary Artery,LCA,）,；,左主干,（,Left Main,LM,）,；,左前降支,（,Left Anterior Descending,LAD,）,对角支,（,Diagonal,D,）,间隔支,（,Septal,S,）,左盘旋支,（,Left Circumflex,LCX,）,钝缘支,（,Obtuse Marginal,OM,）,右冠状动脉,（,Right Coronary Artery,RCA,）,后降支,（,Posterior Descending,PD,）,左室后支,（,Posterior branches of left ventricular,PL,）,冠脉造影术基础和指引导管选择,第6页,冠状动脉血管树解剖示意图,冠脉造影术基础和指引导管选择,第7页,冠状动脉示意图,冠脉造影术基础和指引导管选择,第8页,左冠脉解剖,冠脉造影术基础和指引导管选择,第9页,左主干,(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部中央，向左或后伸展，,0.24,厘米，行至前室间沟分为左前降支和左盘旋支，有时发出中间支。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第10页,左前降支（,LAD,）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供给大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前,2/3,血液。,室间隔支,(S),：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越靠近心尖部越细小。,12,17,支,。,对角支,(D),：成锐角发出，位于左心室表面，普通有,2-6,支，相互平行，自近端至心尖，逐步变细小。偶然一支粗大角支能够与前降支相同或更粗大。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第11页,左盘旋支,(LCX),几成直角起自,LM,，向后下至左房室沟，止于膈面。,钝缘支（,OM,）：,1-4,支。第一,OM,较粗大，其后,LCX,显著变细。供给左心房、左室外侧壁及前上壁血液。,后降支：约,10%,LCX,达后室间沟，下行至心尖。,房室结支：,50%,窦房结动脉分支源于,LCX,。,左心房支：提供大多数心房血供。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第12页,右冠脉解剖,冠脉造影术基础和指引导管选择,第13页,右冠状动脉,(RCA),起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供给右心房、右室前壁与左室后下壁血液。,圆锥支：为第一分支，约半数发自,RCA,开口前方,1-2cm,处，沿右心室圆锥部抵达肺动脉瓣。,窦房结动脉：约,50%,窦房结动脉起源于,RCA,近端右上方，与圆锥支径路相反。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第14页,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供给室间隔。,远端分为,2,支：,a.,后降支,(PD),：于室间沟内下行至心尖；,b.,左室后支,(PL),：进入心肌呈,U,型，然后下行至心尖时发出,12,分支供给左心室后部。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第15页,冠状动脉血管树解剖示意图,1.,左主干,12.,圆锥支,2.,前降支近段,13.,右冠状动脉近段,3.,前降支中段,14.,右冠状动脉中段,4.,前降支远段,15.,右冠状动脉远段,5.,第一对角支,16.,房室结动脉,6.,第二对角支,17.,后降支,7.盘旋支近段,18.,左心室支,8.盘旋支远段,19.,右心室支,9.,钝缘支,20.,锐缘支,10.,后降支,21.,室间隔穿支,11.,窦房结动脉,22.,左心房支,冠脉造影术基础和指引导管选择,第16页,冠状动脉造影惯用投照体位,正位,(AP),：图象增强器直接对着胸骨；,左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其,X,线与正位垂直；,左、右前斜位,(LAO,RAO),：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观察心脏；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第17页,冠状动脉造影惯用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者头部或足部；,右前斜,+,头位（右肩位）：从受检者右肩观察心脏；,左前斜,+,头位（左肩位）：从受检者左肩观察心脏；,右前斜,+,足位（肝位）：从受检者肝区观察心脏；,左前斜,+,足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观察心脏；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第18页,LCA LAO60,冠脉造影术基础和指引导管选择,第19页,LCA RAO30,冠脉造影术基础和指引导管选择,第20页,左冠状动脉惯用投照体位,右前斜（,RAO,）,30+,足位（,Cau,）,20,（肝位）,：,观察,LAD,、,LCX,起始部、,LCX,体部、钝缘支（,OM,）,开口和体部；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第21页,右前斜（,RAO,）,30+,足位（,Cau,）,20,（肝位）,冠脉造影术基础和指引导管选择,第22页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第23页,左冠状动脉惯用投照体位,LAO 45+Cau 20,（脾位、蜘蛛位）,：,观察,LM,、,LAD,、,LCX,开口病变，,LCX,体部、钝缘支（,OM,）开口和体部,冠脉造影术基础和指引导管选择,第24页,左前斜（,LAO,）,45+,足位（,Cau,）,20,（脾位、蜘蛛位）,冠脉造影术基础和指引导管选择,第25页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第26页,左冠状动脉惯用投照体位,正位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,观察,LAD,近、中段，,LAD,与对角支分叉处；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第27页,正位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,冠脉造影术基础和指引导管选择,第28页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第29页,左冠状动脉惯用投照体位,左前斜（,LAO,）,45+,头位（,Cra,）,20,观察,LAD,中、远段和对角支开口；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第30页,左前斜（,LAO,）,45+,头位（,Cra,）,20,冠脉造影术基础和指引导管选择,第31页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第32页,左冠状动脉惯用投照体位,右前斜（,RAO,）,30+,头位（,Cra,）,20,（右肩位）,观察,LAD,中、远段；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第33页,右前斜（,RAO,）,30+,头位（,Cra,）,20,（右肩位）,冠脉造影术基础和指引导管选择,第34页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第35页,左冠状动脉惯用投照体位,后前位（,AP,）,+,足位（,Cau,）,20,观察,LM,、,LAD,、,LCX,开口、近端，,LCX,体部和,OM,开口；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第36页,后前位（,AP,）,+,足位（,Cau,）,20,冠脉造影术基础和指引导管选择,第37页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第38页,左冠状动脉惯用投照体位,左侧位：,LAD,近、中段；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第39页,左侧位,冠脉造影术基础和指引导管选择,第40页,左冠状动脉惯用投照体位,冠脉造影术基础和指引导管选择,第41页,RCA LAO45,冠脉造影术基础和指引导管选择,第42页,右冠状动脉惯用投照体位,左前斜（,LAO,）,45,右冠状动脉呈,“,C,”,型，观察,RCA,开口、起始部至后降支；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第43页,左前斜（,LAO,）,45,冠脉造影术基础和指引导管选择,第44页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第45页,右冠状动脉惯用投照体位,后前位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,20,右冠状动脉呈,“,L,”,型，观察,RCA,远端分支及其开口情况；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第46页,后前位（,AP,）,+,头位（,Cra,）,20,冠脉造影术基础和指引导管选择,第47页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第48页,右冠状动脉惯用投照体位,右前位（,RAO,）,观察,RCA,中段；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第49页,RCA RAO30,冠脉造影术基础和指引导管选择,第50页,冠脉造影术基础和指引导管选择,第51页,右冠状动脉惯用投照体位,左前斜（,LAO,）,40+,足位（,Cau,）,10,RCA,远端分叉；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第52页,ACC/AHA,提议分段方案,冠脉造影术基础和指引导管选择,第53页,冠状动脉造影结果分析,血管及病变部位确实定；,狭窄程度测定；,冠脉病变形态学分类；,冠状动脉血流分级；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第54页,左前降支病变,冠脉造影术基础和指引导管选择,第55页,对角支病变,冠脉造影术基础和指引导管选择,第56页,狭窄程度测定,计算机辅助定量分析法（,QCA,）：,以造影导管为参考（通常选取,6F,造影导管，,1F=0.33cm,），经过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；,目测法：,以造影导管为参考（通常选取,6F,造影导管，,1F=0.33cm,），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第57页,计算机辅助定量分析法（,QCA,）,电视密度法,冠脉造影术基础和指引导管选择,第58页,冠脉病变形态学分类,冠脉造影术基础和指引导管选择,第59页,冠状动脉血流（,TIMI,血流）分级法,TIMI 0,级,：无灌注，即阻塞远端无血流；,TIMI 1,级,：部分灌注，造影剂经过阻塞段，但不能,使远端冠状动脉充分显影；,TIMI 2,级,：经过,3-4,个心动周期后，前向造影剂才使,冠状动脉完全显影；,TIMI 3,级,：完全灌注，前向造影剂在,3,个心动周期内,使冠状动脉完全显影；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第60页,特殊类型病变,心肌桥；,冠状动脉瘤样扩张；,冠脉痉挛；,冠状动脉瘘；,冠脉内血栓；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第61页,心肌桥,(Myocardial bridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提醒该冠状动脉节段受心肌压迫。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第62页,心肌桥,收缩期,舒张期,冠脉造影术基础和指引导管选择,第63页,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径,7mm,或超出邻近冠状动脉直径,50%,局部或弥漫性扩张。,发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第64页,冠状动脉瘤样扩张,冠脉造影术基础和指引导管选择,第65页,冠状动脉瘤,冠脉造影术基础和指引导管选择,第66页,冠脉痉挛,(Coronary spasm),通常由导管诱发所致。,表现为表面光滑狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第67页,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠脉造影术基础和指引导管选择,第68页,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。,绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第69页,冠状动脉瘘,左前降支,肺动脉,冠脉造影术基础和指引导管选择,第70页,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔含糊。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第71页,冠状动脉内血栓,冠脉造影术基础和指引导管选择,第72页,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压显著下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第73页,侧枝,:,右冠脉,左前降支,冠脉造影术基础和指引导管选择,第74页,侧枝,:,盘旋支,右冠状动脉,冠脉造影术基础和指引导管选择,第75页,侧枝,:,左前降支,右冠状动脉,冠脉造影术基础和指引导管选择,第76页,左冠造影导管正确选择,冠脉造影术基础和指引导管选择,第77页,右冠造影导管选择,冠脉造影术基础和指引导管选择,第78页,造影导管及其选择,Judkins,造影导管（最惯用）；,Amplatz,造影导管,；,Sones,导管,；,多功效导管,(Multipurpose),；,猪尾巴导管,(Pig tail),；,内乳动脉导管,(Internal Mammary),；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第79页,Judkins,造影导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第80页,左冠状动脉,Judkins,造影导管,假如主动脉弓正常，可选择,JL,4,；,假如,X,线胸片提醒胸主动脉增宽，且向左突出，可选择,JL,5,；,重度主动脉瓣狭窄伴显著狭窄后扩张时，可选择,JL,6,；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第81页,右冠状动脉,Judkins,造影导管,右冠脉发自中度扩张主动脉时，可选择,JR,4,；,当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择,JR,5,；,冠脉造影术基础和指引导管选择,第82页,Amplatz,造影导管,左冠状动脉,Amplatz,造影导管有,AL1-AL4,；,右冠状动脉,Amplatz,造影导管有,AR1-AR4,。,当冠状动脉开口变异，或因为升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用,Judkins,导管行冠脉造影有困难时，可选取,Amplatz,造影导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第83页,Amplatz,造影导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第84页,Amplatz,造影导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第85页,Sones,造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选取,Sones,造影导管。,也可在导引钢丝配合下采取,Judkins,或,Amplatz,造影导管。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第86页,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。,在行左心室造影时，选取猪尾巴导管。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第87页,多功效导管,多功效导管为端孔、侧孔造影导管，所以在造影时与,Judkins,导管法不一样，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。不过，女性主动脉根部较小时，应用多功效导管行左冠脉造影有相当困难。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第88页,内乳动脉导管,内乳动脉开口无显著成角时，普通可用,JR4,；假如开口显著成角应选取专用内乳动造影导管。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第89页,冠状动脉畸形或开口异常,冠脉造影术基础和指引导管选择,第90页,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,冠脉造影术基础和指引导管选择,第91页,介入治疗时导引导管选择,一、导引导管选择标准,导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道作用，是手术成功是否关键，需要完成传送、对后续器械使用支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,冠脉造影术基础和指引导管选择,第92页,介入治疗时导引导管选择,二、导引导管结构,四段三层,四段：超软,X,光可视头端（安全区）,柔软同轴段（传送区）,中等硬度抗折段（支撑区）,牢靠扭控段（推送区）,三层：外层,特殊聚乙烯塑料材质，决定导,引导管形状、硬度及与血管内膜摩擦力,中层,12-16,根钢丝编织结构，确保导管,不会塌陷并抗折断,内层,尼龙,PTEE,涂层，以降低导丝、球囊、,支架与导引导管内腔摩擦阻力,冠脉造影术基础和指引导管选择,第93页,介入治疗时导引导管选择,三、导引导管类型,1.,按形态分类：,Judkins,（最惯用）、,XB,、,Amplatz,、,Multipurpose,、,Voda,、,Q wave,等,2.,按大小分类：,5F,、,6F,、,7F,、,8F,3.,按结构分类：短头、带侧孔、大腔,冠脉造影术基础和指引导管选择,第94页,惯用导引导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第95页,介入治疗时导引导管选择,左冠状动脉：大多数情况下选取,JL4,1.,左前降支,(,1),左主干开口较高或主动脉根部较小，能够选取,JL3.5,(2),左主干较短，短头导引导管可提供很好同轴性,(3),前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选取,XB,、,Amplatz,等,2.,左盘旋支：,(1),主动脉根部扩张时，可选取,JL5,(2),近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下盘旋支可选取,Amplatz,冠脉造影术基础和指引导管选择,第96页,介入治疗时导引导管选择,右冠状动脉,(1),水平方向,RCA,或近段病变，选取,JR4,即可,(2),开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选取,Amplatz,冠脉造影术基础和指引导管选择,第97页,介入治疗时导引导管选择,静脉移植血管,静脉移植血管介入治疗时，导引导管选择通常难以预料。,（,1,）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方,2-3cm,处，开口多向下，可选取,Amplatz,或多功效导引导管,（,2,）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选取,JR4,、,Amplatz,导引导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第98页,介入治疗时导引导管选择,冠脉起源异常,（,1,）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选取,JR4,或,Amplatz,导引导管,（,2,）右冠脉起源于左冠窦时，选取左,Amplatz,导引导管,冠脉造影术基础和指引导管选择,第99页,