医院评审管理组检查手册.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,8月,安徽省三级医院评审管理组检验手册,医院评审管理组检查手册,第1页,依据安徽省三级医院评审标准（），结合本省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制订管理组检验手册。,医院评审管理组检查手册,第2页,第一章 坚持医院公益性,（一）医院设置、功效和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求（4项）,（二）医院内部管理机构科学规范（6项）,（三）负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）,（四）应急管理（5项）,（五）临床医学教育（5项）,（六）科研及其结果推广（4项）,一、管理组评审范围,医院评审管理组检查手册,第3页,第二章 医院服务,（五）基本医疗保障服务管理（3项）,（八）就诊环境管理（6项）,一、管理组评审范围,医院评审管理组检查手册,第4页,第六章 医院管理,（一）依法执业（5项）,（二）明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制（5项）,（三）依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划（3项）,（四）人力资源管理（5项）,（五）信息与图书管理（6项）,一、管理组评审范围,医院评审管理组检查手册,第5页,第六章 医院管理,（六）财务与价格管理（8项）,（七）医德医风管理（4项）,（八）后勤保障管理（10项）,（九）医学装备管理（8项）,（十）院务公开管理（3项）,（十一）医院社会评价（3项）,一、管理组评审范围,医院评审管理组检查手册,第6页,1、管理组检验评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容检验评审。,二、检验人员及分工安排,医院评审管理组检查手册,第7页,2、详细分工检验安排：,A组：,院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；,B组：,党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；,C组：,财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门；,D组：,科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；,E组：,后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。,二、检验人员及分工安排,医院评审管理组检查手册,第8页,1、整个检验评审时间为三天，其中评审团和各检验组汇总小结半天，以小组为单位检验两天半；,2、第一天早晨：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检验；,三、检验时间安排,医院评审管理组检查手册,第9页,3、管理组包括对院领导和职能部门责任人进行法律法规、医德规范、廉政行风等测试，采取集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分-5：30分，参加人员十人（包含院级领导2-3人），由B组负责组织进行；,三、检验时间安排,医院评审管理组检查手册,第10页,测试内容范围,医疗机构管理条例 执业医师法,护士管理条例 侵权责任法,传染病防治法 处方管理方法,献血法 医疗事故处理条例,医疗废弃物管理条例,突发公共卫生事件应急管理条例,中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则,安徽省预防职务犯罪工作条例,全省卫生系统“十条禁令”,医务人员医德规范及实施方法,三、检验时间安排,医院评审管理组检查手册,第11页,4、评审关键点中包括随机抽查、问询、了解各级各类干部或员工需要掌握制度、规程、政策、文件等要求，由各小组评审员自行操作，并做好统计。,5、第三天下午2:003:30进行管理组小结，3:30分后检验团集中，各大组汇报。,三、检验时间安排,医院评审管理组检查手册,第12页,11 A组负责检验,第一章 坚持医院公益性,（二）医院内部管理机构科学规范；,（三）负担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。,（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1；,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第13页,11 A组负责检验,第六章 医院管理,（一）依法执业,（二）明确管理职责与决议执行机制，实施管理问责制,（三）依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划,（十）院务公开管理,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第14页,12 评审方法及要求,（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门责任人汇报，进行个别交流，问询多名各类管理人员对主要管理制度掌握情况。,（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决议制度、院中长久发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议统计。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第15页,12 评审方法及要求,（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，落实落实优先使用国家基本药品相关要求；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第16页,12 评审方法及要求,（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合要求，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；核验医疗机构执业许可证登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息公布、年度校验、医疗广告等情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第17页,12 评审方法及要求,（5）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第18页,21 B组负责检验,第一章 坚持医院公益性,（一）医院设置、功效和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划定位和要求,第六章 医院管理,（四）人力资源管理,（七）医德医风管理,（十一）医院社会评价,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第19页,22、评审方法及要求：,（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门责任人汇报、问询相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职员代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。,（2）随机抽查、问询管理干部和员工对相关主要管理制度、职责、医疗卫生政策、办法、医德行风等相关知识掌握，并做好统计。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第20页,22、评审方法及要求：,（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展原始资料，会议和议事统计。查看医院开展公益活动和获奖情况；,（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替换程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第21页,22、评审方法及要求：,（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题连续整改及落实原始资料；经过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；经过电话对5名已出院病人进行调查了解。,（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第22页,22、评审方法及要求：,（7）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第23页,31 C组负责检验,第二章 医院服务,（五）基本医疗保障服务管理,第六章 医院管理,（六）财务与价格管理,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第24页,32 评审方法及要求,（1）听取财务责任人30分钟以内简短介绍情况。,（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核实、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作原始资料，财务年度分析汇报。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开方式、技术能力情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第25页,32 评审方法及要求,（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决议等会议统计，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。,（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公告、收费复查、价格投诉处理等情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第26页,32 评审方法及要求,（5）抽查一定数量出院病人费用清单。经过对临床、患者了解价格执行情况；问询医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。,（6）追踪检验重大经济活动决议过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉处理情况，预算管理情况，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第27页,41 D组负责检验,第一章 坚持医院公益性,（五）临床医学教育,（六）科研及其结果推广,第六章 医院管理,（五）信息与图书管理,（九）医学装备管理,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第28页,42 评审方法及要求,（1）查看负担医学院校教学相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务相关文件、制度计划、师资配置、课件、教案、考评资料等。,（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看试验室、科研项目开展资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研结果转化实际案例资料。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第29页,42 评审方法及要求,（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门责任人汇报，问询相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。,（4）抽查、问询管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责掌握情况，并做好统计。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第30页,42 评审方法及要求,（5）查阅医疗设备、医用耗材计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。,（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台完整资料及统计。,（7）经过计算机检验耗材、图书管理情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第31页,42 评审方法及要求,（8）随机抽查23各科室抢救、生命支持系统设备配置情况，现场演练应急情况下设备调配预案。,（9）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要重视检验原因分析、改进办法、执行情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第32页,51 E组负责检验,第一章 坚持医院公益性,（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5,第二章 医院服务,（八）就诊环境管理,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第33页,51 E组负责检验,第六章 医院管理,（三）依据医院功效任务，确定医院发展目标和中长久发展规划6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门同意）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）,（八）后勤保障管理,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第34页,52、评审方法及要求：,（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门责任人汇报，个别交流、问询各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染主要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等主要部门突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第35页,52、评审方法及要求：,（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备贮备、管理情况。,（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第36页,52、评审方法及要求：,（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班统计等原始资料、台账；医院对安全管理最少有两个层面安全检验。,（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员培训资料、上岗证，特种设备定时维护保养统计，安全合格证件，年度检测汇报，,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第37页,52、评审方法及要求：,（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施情况，各岗位工作流程。,（7）查阅医院重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件应急预案制订情况，查是否每年开展针对性演练，查阅预案制订是否科学、合理、有针对性和可操作性。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第38页,52、评审方法及要求：,（8）追踪检验，凡评审关键点中包括连续改进和效果评价均须按PDCA管理模型进行各步骤资料检验，尤其要追踪检验消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生行政查房、安全检验原始统计、存在问题原因分析、改进办法、整改落实情况。,四、管理各小组检验内容及方法关键点,医院评审管理组检查手册,第39页,1、检验中需要追溯、提取原始资料以评审当月向前一年时间内资料为主，重点查看3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。,五、相关说明,医院评审管理组检查手册,第40页,2、各小组所划分检验部门和内容，是依据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检验内容交叉，请相互协调、沟通，尽可能做到不重复检验。,五、相关说明,医院评审管理组检查手册,第41页,3、包括评审方法中要求“随机抽查、测试、问询、了解”情况，由各小组自行掌握问询人数、对象、应答情况判断等，并做好详细统计。,五、相关说明,医院评审管理组检查手册,第42页,检验前准备：（提议）,1、地点准备，最好安排五个点。,2、资料准备，按个小组所检验范围，将备查材料相当集中，便以评审员查看。,3、医院管理组织机构图，各级干部名单与分工表。,4、医院建筑与科室布局平面图。,5、年度工作计划与执行统计。,6、当前正在执行规章制度、岗位职责、操作规程、工作指南、应急预案、相关书面文档（原始）与法律法规文件。,医院评审管理组检查手册,第43页,实施追踪检验方法为主，“重点/关键标准”有*标志，具备单项否决（终止评审进程）作用。高度关注,有没有、做没做、怎么样实际把握,医院评审管理组检查手册,第44页,谢谢,医院评审管理组检查手册,第45页,