急诊护理常规.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急诊护理常规,急诊护理常规,第1页,一、呼吸心跳骤停抢救护理,一临床表现,1,、意识突然丧失大动脉搏动消失,2,、心音消失血压测不出,3,、呼吸断续呈叹息样呼吸后即停顿,4,、瞳孔散大,5,、心电图或心电示波展现停顿或心室颤动,急诊护理常规,第2页,一呼吸心跳骤停抢救护理,二抢救护理,1,、行心肺复苏术,2,、及早除颤,1,分钟效果最好,3,、应用抢救药品,4,、人工气道,5,、心脏起博,6,、脑保护,急诊护理常规,第3页,一呼吸心跳骤停抢救护理,三观察关键点,1,、生命体征监护、,ECG,监测,2,、氧疗效果观察,3,、药品及疗效观察,4,、疼痛改变观察,5,、皮肤颜色尿量观察,6,、备好抢救仪器、药品、随时准备抢救,7,、解释工作,急诊护理常规,第4页,二、急性心肌梗死抢救护理,一临床表现,与梗死大小部位侧支循环情况亲密相关,1,、先兆半数以上患者在发病前数日有乏力胸部不适活动时心悸气急等症状,2,、症状：,1,疼痛程度连续时间长，休息或含硝酸甘油不缓解,2,全身症状,3,胃肠道症状,4,心律失常,24,小时多见,5,低血压休克,6,心力衰竭,急诊护理常规,第5页,二 急性心肌梗死抢救护理,二抢救护理,1,、吸氧,3-6L/min,连续,48-72h,，缓解心肌缺氧，评定患者做好护送，就地抢救，评定患者做好护送，呼叫救护人员转至急诊科，就地抢救，评定患者做好护送，作好统计向家眷交代病情,2,、镇痛镇静绝对卧床,3,、心电血压监测心律失常，必要时除颤。,4,、药品应用、疗效、作用、副作用观察。,5,、溶栓治疗。,6,、介入治疗。,急诊护理常规,第6页,二 急性心肌梗死抢救护理,三、观察关键点,1,、疼痛缓解情况,2,、心律失常监护,3,、基础生命体征，尿量、皮肤颜色,4,、休息饮食排尿指导,5,、心理疏导,急诊护理常规,第7页,二 急性心肌梗死抢救护理,四流程,疑似急性心肌梗死患者 入抢救室心电筛查，确诊，患者平卧，通知心内科做好接诊准备，马上进行紧抢救治，送往心内科。,急诊护理常规,第8页,三、重症哮喘抢救护理,一临床表现,1,、既往哮喘病史频繁发作、病情不稳定或无显著前躯症状,2,、呼吸,30,次,/,分、端坐位讲话为单字、三凹征,3,、痰多、多为白色泡沫痰、合并心衰可粉红色泡沫痰,4,、烦躁不安、精神担心、大汗、恐惧、濒死感,5,、口唇四肢显著发绀、双肺高调哮鸣音,6,、可伴休克,急诊护理常规,第9页,三、重症哮喘抢救护理,二抢救护理,1,、端坐位给予吸氧,2,、建立静脉通路应用抢救平喘药品,3,、血气分析,4,、心电血压监测,5,、备气管插管、呼吸机,6,、心理护理,急诊护理常规,第10页,三、重症哮喘抢救护理,三观察关键点,1,、呼吸状态改进，呼吸道通畅，排痰情况。,2,、氧疗效果观察。,3,、应用药品效果观察。,4,、生命体征、神志观察、预防肺性脑病发生。,急诊护理常规,第11页,三、重症哮喘抢救护理,四流程,置患者坐位或半卧位，吸氧，建立静脉通路，应用支气管解痉药品及糖皮质激素。,急诊护理常规,第12页,四、急性肺水肿抢救护理,一临床表现,可在诱因下突然发生突发性端坐呼吸，严重气急、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓、频繁阵咳、常咳出或从口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫痰、甚至发生咳血、大多数患者伴有极度恐惧感或濒死感。,急诊护理常规,第13页,四、急性肺水肿抢救护理,二抢救护理,1,、卧位：坐位或半坐位，四肢轮扎放血疗法,2,、氧气吸入可加入,30%,酒精消除泡沫。,3,、应用镇痛剂，利尿剂、血管扩张剂、强心剂。,4,、保持呼吸道通畅。,5,、安抚患者，心理疏导。,急诊护理常规,第14页,四、急性肺水肿抢救护理,三观察关键点,1,、呼吸困难改进情况、呼吸道观察,2,、痰液颜色、量改变。,3,、病人情绪、神志改变。,4,、药品作用、副作用观察。,5,、液体出入量、汗量、尿量观察。促进排痰，控制感染，监测生命体征，通知家眷，做好抢救统计。,急诊护理常规,第15页,四、急性肺水肿抢救护理,四流程,置患者端坐位或半卧位 吸入酒精湿化氧 镇静应用利尿剂、血管扩张剂和强心药 降低静脉回流 观察生命体征统计抢救过程 通知家眷做好心理支持,急诊护理常规,第16页,五、昏迷抢救护理,一临床表现,1,、轻度昏迷意识大部丧失无自主运动对声光刺激无反应对疼痛尙可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反射角膜反射瞳孔对光反射吞咽反射可存在血压脉搏呼吸无改变。,2,、中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对于猛烈刺激可有防御反射角膜反射瞳孔对光反射等均减弱或迟钝眼球无转动。,3,、深度昏迷意识完全丧失全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深浅反射均消失血压脉搏呼吸常有改变。,急诊护理常规,第17页,五、昏迷抢救护理,二抢救护理,1,、体位：头侧向一侧,2,、保持气道通畅,3,、建立静脉通路，应用药品,4,、对症处理，治疗原发病,5,、加强基础护理,急诊护理常规,第18页,五、昏迷抢救护理,三观察关键点,1,、瞳孔观察,2,、生命体征意识观察,3,、准确统计出入量,4,、皮肤观察,5,、肢体活动度观察,急诊护理常规,第19页,五、昏迷抢救护理,四流程,平卧头偏向一侧，吸氧，保持气道通畅，建立静脉通路，对症治疗，治疗原发病，观察生命体征，统计抢救过程，做好基础护理。,急诊护理常规,第20页,六、休克抢救护理,一临床表现,1,、早期：烦躁不安，面色苍白，口唇甲床紫绀，四肢湿冷，出冷汗、心率加紧、血压正常或偏低、尿量降低、病人意识尚清。,2,、中期：表情冷淡，反应迟钝、口渴、脉速弱、少尿或无尿、收缩压,60-80mmhg,，,8.0-10.7KPa,有代谢性酸中毒。晚期面色青灰，口唇及肢端发绀，皮肤湿冷，花斑出现。血压,60mmHg,（,8.0KPa,）或测不出、嗜睡或昏迷、尿少或无尿、呼吸急促、可发生,DIC,或多脏器衰竭。,急诊护理常规,第21页,六、休克抢救护理,二抢救护理,1,、体位：双凹休克卧位，头胸与下肢均抬高,20-30,2,、保暖，室温,22-28,，湿度,70%,。,3,、保持呼吸道通畅。,4,、纠正缺氧，吸氧，氧流量,2-4L/min,5,、建立两条以上静脉通路，快速补充血流量。,6,、详细统计生命体征及神志、瞳孔、尿量改变。,7,、对症处理。,急诊护理常规,第22页,六、休克抢救护理,三观察关键点,休克纠正程度,1,、生命体征监测，尤其是血压，休克缓解程度。,2,、补液效果观察。,3,、应用药品效果观察。,4,、缺氧改进观察。,5,、皮肤、神志观察。,6,、尿量观察。,急诊护理常规,第23页,六、休克抢救护理,四流程,双凹卧位，头胸与下肢均抬高,20-30,，吸氧，保持气道通畅，注意保暖，建立静脉通路，快速病因治疗，严密监护，改进脏器灌注。,急诊护理常规,第24页,七、药品过敏抢救护理,一临床表现,1,过敏性休克，普通在药品皮内过敏试验过程中或注射药品后闪电式出现，有发生于用药后数秒钟或数分钟内，有出现于半小时后，也有极少数患者发生于连续用药过程中。,2,呼吸道阻塞，胸闷气促、自觉呼吸困难。,3,循环衰竭，面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安。,4,中枢神经系统，头晕眼花面及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁。,5,皮肤过敏反应，水肿性红斑、风团、偶有水泡、自觉瘙痒、口唇、舌、肢端麻木。,6,其它，恶心呕吐、腹痛、发烧、皮肤瘙痒、荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜。,急诊护理常规,第25页,七、药品过敏抢救护理,二抢救护理,1,、马上停药，就地抢救、去枕平卧、松解衣扣、吸氧、保暖。,2,、皮下或肌注,0.1%,盐酸肾上腺素,0.5-1ml,3,、马上建立静脉通路，应用抢救药品。,4,、应用糖皮质激素或其它药品,5,、发生心跳骤停时，马上行心肺复苏。,6,、亲密观察意识，生命体征，尿量。,7,、准确统计。,急诊护理常规,第26页,七、药品过敏抢救护理,三观察关键点,1,、生命体征情况，尤其呼吸、血压。,2,、过敏症状缓解情况。,3,、用药效果观察。,4,、出入量观察。,急诊护理常规,第27页,七、药品过敏抢救护理,四流程,就地抢救，去枕平卧，应用抢救药品，建立静脉通路，心跳骤停时，马上心肺复苏，观察生命体征，准确统计，吸氧、保暖。,急诊护理常规,第28页,八、消化道出血抢救护理,一临床表现,早期：腹痛、头晕目眩、心悸症状、然后出现呕血和黑便，严重者可出现面色苍白，脉速、出冷汗甚至休克,急诊护理常规,第29页,八、消化道出血抢救护理,二抢救护理,1,、平卧头偏向一侧，防误吸。,2,、建立两条以上静脉通路，快速补充血容量。,3,、配血备血输血,4,、抢救用药或三腔二囊管止血。,5,、应用垂体后叶素，口服冰水，禁食。,6,、急诊手术。,急诊护理常规,第30页,八、消化道出血抢救护理,三观察护理,1,、血压脉搏观察、出血量预计。,2,、输液管路通畅、药品效果。,3,、病人神志、生命体征。,4,、心理疏导。,5,、基础护理。,急诊护理常规,第31页,八、消化道出血抢救护理,四流程,平卧头偏向一侧，建立两条以上静脉通路，快速补充血容量，配血、备血、输血、抢救用药、禁食、急诊手术、抚慰患者。,急诊护理常规,第32页,九、急性左心衰抢救护理,一临床表现,1,、突发呼吸困难，端坐呼吸，呼吸频率为,30-40,次,/,分。,2,、咳嗽，咳粉红色泡沫痰。,3,、面色苍白，紫绀、皮肤湿冷。,4,、濒死感。,急诊护理常规,第33页,九、急性左心衰抢救护理,二抢救护理,1,、端坐位两腿下垂,2,、给予氧气吸入，改进缺氧情况。,3,、镇静。,4,、建立静脉通路、应用强心利尿、平喘药品,5,、生命体征监测。,6,、心理护理。,急诊护理常规,第34页,九、急性左心衰抢救护理,三观察护理,1,、生命体征观察、,SaO2,监测,2,、呼吸困难改进,痰改变,3,、药品作用与副作用、药品效果观察。,4,、病人神志观察。,5,、液体出入量观察。,急诊护理常规,第35页,九、急性左心衰抢救护理,四流程,置患者端坐位两腿下垂、吸氧、保持气道通畅、镇静、建立静脉通路强心利尿、平喘、严密观察、统计抢救过程、做好心理护理。,急诊护理常规,第36页,十、急性喉阻塞抢救护理,一临床表现,1,、吸气性呼吸困难,2,、吸气性痰多,3,、吸气性软组织凹陷,4,、声音改变,5,、缺氧严重甚至昏迷,急诊护理常规,第37页,十、急性喉阻塞抢救护理,二抢救护理,1,、安抚病人少动，吸氧、必要时用镇静剂、半坐卧位。,2,、建立静脉通路、应用激素减轻水肿、抗生素预防感染。,3,、观察病情、依据病因及时处理。,4,、必要时气管切开。,5,、做好抢救统计。,急诊护理常规,第38页,十、急性喉阻塞抢救护理,三观察关键点,1,、患者情绪、呼吸困难情况。,2,、药品效果观察。,3,、备好气管切开包。,4,、做好抢救准备。,5,、做好抢救运输准备。,急诊护理常规,第39页,十、急性喉阻塞抢救护理,四流程,马上抢救，通知医生、继续抢救。观察生命体征、统计抢救经过、及时通知病情、教会交流方法、气管切开、保持呼吸道通畅。,急诊护理常规,第40页,十二、急性中毒抢救护理,一临床表现,不一样毒物有不一样临床表现,1,、呼吸系统,2,、循环系统,3,、中枢神经系统,4,、周围神经系统,5,、消化系统,6,、眼、皮肤、血液,急诊护理常规,第41页,十二、急性中毒抢救护理,二抢救护理,1,、依据不一样路径中毒采取不一样办法，清洗毒物，中止接触毒物。,2,、对症：呼吸道吸入者,-,脱离中毒环境，移至空气流通处，阻止毒物吸收，接触中毒者,-,马上用清水、生理盐水冲洗，口服,-,非腐蚀性毒物，采取洗胃、导泻等。,3,、促进已吸收毒物排泄。,4,、拮抗疗法。,5,、对症、支持疗法。,急诊护理常规,第42页,十二、急性中毒抢救护理,三观察关键点,1,、患者中毒情况,2,、应用药品效果观察,3,、患者生命体征观察,4,、及时统计,急诊护理常规,第43页,十二、急性中毒抢救护理,四流程,中毒：组织抢救，去除毒物，对症支持疗法，观察病情，健康教育指导，解毒药品。,急诊护理常规,第44页,十三、成批食物中毒抢救护理,一临床表现,腹痛、腹泻、恶心、呕吐、有时伴发烧、大便多为水样便、少数患者为黏液便、严重者可出现烦躁、抽搐、血压下降等中毒性休克表现。,急诊护理常规,第45页,十三、成批食物中毒抢救护理,二抢救护理,1,确诊后可进行催吐、洗胃、导泻、利尿,。,2,对症处置：影响呼吸功效给予呼吸支持。,3,呕吐、腹泻较重者应建立静脉通路输液治疗。,4,疼痛、呕吐也可应用药品止痛。,5,休克者抗休克治疗。,6,情况允许可饮用糖盐水或淡盐水。,7,加强病情观察、准确统计。,8,逐层上报。,急诊护理常规,第46页,十三、成批食物中毒抢救护理,三观察关键点,1,、病人生命体征情况。,2,、呕吐物、排泄物观察、必要时留样化验。,3,、胃肠型反应，应输液、观察输液速度及病情改进。,4,、应用药品效果观察。,5,、心理护理。,急诊护理常规,第47页,十三、成批食物中毒抢救护理,四流程,帮助医生做出诊疗，搜集标本送检，补充水分、电解质、对症处理、观察病情、导泻、洗胃、催吐、做好抢救护理、统计、建立静脉通路。,急诊护理常规,第48页,十四、颅脑损伤抢救护理,一临床表现,头痛、头晕、恶心、呕吐、躁动、意识不清、瞳孔散大或缩小。,急诊护理常规,第49页,十四、颅脑损伤抢救护理,二抢救护理,1,、止血,2,、保持呼吸道通畅,3,、维持有效循环血量、预防休克、应用各种药品。,4,、监测生命体征。,5,、瞳孔监测、预防脑疝发生。,6,、基础护理。,7,、术前准备。,急诊护理常规,第50页,十四、颅脑损伤抢救护理,三观察关键点,1,、病人生命体征、神志、瞳孔、出入量。,2,、应用药品效果观察,3,、心理护理,急诊护理常规,第51页,十五、触电抢救护理,一临床表现,1,、局部接触处有炭化、低电压创面小、焦黄色、创缘整齐、与正常组织界限清楚、高电压创面大、伤口深、可见深层组织、有时可焦化碳化、损伤大血管时可引发大出血、电击肢体可出现肿胀、功效障碍。,2,、全身：惊慌、面色苍白、头晕、心悸、晕厥、休克、心律不齐、房室纤颤、少尿无尿或骨折等。,急诊护理常规,第52页,十五、触电抢救护理,二抢救护理,1,、脱离电源,2,、轻者休息减轻心脏负荷必要时住院、监护。,3,、重者马上心肺复苏、人工呼吸、吸氧、呼吸机辅助呼吸。,4,、电击伤口包扎。,5,、应用药品保护心脏、肾脏等。,6,、亲密观察病情改变做好抢救准备。,急诊护理常规,第53页,十五、触电抢救护理,三病情观察,1,、生命体征观察尤其是心率,2,、尿液观察，颜色、量、尿,30-50ml/h,、血红蛋白观察。,3,、伤口观察、出血等,4,、神志观察、预防精神异常。,5,、药品观察、速度、疗效,6,、心理状态观察。,急诊护理常规,第54页,十六、胸部外伤抢救护理,一临床表现,胸痛、呼吸困难、皮下气肿、出血等。临床分为闭合性损伤和开放性损伤。,急诊护理常规,第55页,十六、胸部外伤抢救护理,二抢救护理,1,、病情判断吸氧,4-6L/min,保持呼吸道通畅,2,、开放静脉通路扩容纠正休克,3,、处理伤口止血填塞胸腔闭式引流,4,、生命体征监测,5,、保持呼吸道通畅,6,、术前准备,7,、心理护理,急诊护理常规,第56页,十六、胸部外伤抢救护理,三病情观察,1,、生命体征观察,2,、输液抗休克效果观察,3,、疼痛药品应用效果观察止痛效果,4,、呼吸困难改进情况观察,5,、胸腔闭式引流观察,6,、进行性血胸观察,急诊护理常规,第57页,十七、溺水抢救护理,一临床表现,1,、寒战、面色苍白或发绀、四肢厥冷或全身水肿,2,、头痛、狂躁、谵妄、惊厥、记忆力减退、牙关紧闭、肌张力增加,3,、循环系统：脉细速、心律失常,4,、呼吸、发绀、喉痉挛、病理性呼吸、呛咳、血性泡沫痰、湿啰音,5,、消化系统：胃扩张、腹部膨隆、口中有泥沙,急诊护理常规,第58页,十七、溺水抢救护理,二抢救护理,1,、清理口鼻分泌物、通畅呼吸道,2,、压迫使胃及呼吸道水分排出,3,、必要时心肺复苏,4,、建立静脉通路、应用抢救药品、预防肺水肿,5,、保暖,6,、心理护理,急诊护理常规,第59页,十七、溺水抢救护理,三观察关键点,1,、生命体征观察,2,、呼吸道观察、呼吸支持、必要时应用呼吸机、消除肺水肿,3,、输液要求、量及速度准确,4,、药品应用效果观察,5,、心理状态观察,急诊护理常规,第60页,十八、复合伤抢救护理,一临床表现,表现为身体多部位多器官损伤、死亡率高、多伴有休克。,急诊护理常规,第61页,十八、复合伤抢救护理,二抢救护理,1,、确保伤员马上脱离现场、马上给予救治,2,、来诊时优先处理呼吸道梗阻、出血和休克等危及生命患者,3,、保持呼吸道通畅、必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸,4,、多通路大口径输液、维持血压补充血容量、配血、备血,5,、控制外出血、骨折伤口固定,6,、生命体征监测,7,、神志、尿量监测、出入量准确统计,8,、术前准备,急诊护理常规,第62页,十八、复合伤抢救护理,三观察关键点,生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动,1,、生命体征观察、血压波动,2,、神志改变、瞳孔改变,3,、伤口及引流管部位观察、出血部位是否止血,4,、呼吸功效监测,5,、药品作用及副作用观察,急诊护理常规,第63页,十九、中暑抢救护理,中暑又称热痉挛、热衰竭、热射病,一临床表现,1,、头痛、胸闷、口渴、大汗见于先兆中暑,2,、伴高热,38,以上皮肤湿冷血压下降见于轻度中暑,3,、伴高热、,40,以上、皮肤干燥、无汗、抽搐见于重度中暑,4,、伴猛烈头痛、恶心、呕吐、昏迷见于热射病,5,、伴肌肉疼痛、腹绞痛、呃逆见于热痉挛,急诊护理常规,第64页,十九、中暑抢救护理,二抢救护理,1,、脱离热环境、移至通风荫凉处,2,、监测生命体征、预防,DIC,3,、降温、体温监测,4,、尿量监测,5,、注射药品、部位、速度及效果监测,6,、药品副作用监测、在降温过程中,7,、心理护理,急诊护理常规,第65页,十九、中暑抢救护理,三观察关键点,1,、生命体征及神志观察,2,、降温效果观察,3,、尿量观察,4,、输液观察、防治肺水肿,5,、心理状态观察,急诊护理常规,第66页,二十、开放性骨折抢救护理,一抢救护理,1,、保持呼吸道通畅、吸氧。,2,、快速建立两条以上大口径静脉通路。,3,、遵医嘱应用药品。,4,、妥善固定伤肢、包扎止血。,5,、配血、备血、化验、术前准备。,6,、尿量、准确统计出入量。,7,、心理护理。,急诊护理常规,第67页,二十、开放性骨折抢救护理,二观察关键点,1,、生命体征观察。,2,、伤肢固定出血情况观察。,3,、输液及应用药品效果观察。,4,、疼痛观察。,5,、基础护理。,急诊护理常规,第68页,二十一、创伤性休克抢救护理,一抢救护理,1,、快速扩容，建立两条以上大口径通路，补充液体。,2,、伤口包扎止血。,3,、亲密观察生命体征、口唇颜色、呼吸状态。,4,、备血、配血、术前准备。,5,、保暖。,6,、备齐抢救物品。,7,、准确统计。,急诊护理常规,第69页,二十一、创伤性休克抢救护理,二病情观察,1,、生命体征监测、心率、血压。,2,、输液治疗、药品效果监测。,3,、呼吸状态观察。,4,、伤口观察。,急诊护理常规,第70页,二十一、创伤性休克抢救护理,三如为成批意外伤员 应做到,1,、接到通知时应及时上报,2,、专员分诊依据病情安排病人就诊,急诊护理常规,第71页,