三尖瓣关闭不全.docx

三尖瓣关闭不全（外科）
【概述
三尖瓣关闭不全可有相对性和器质性两种。相对性者，瓣膜本身并无病变，而系右心室肥大，房室环相应扩张，引起三尖瓣瓣叶对合不良，造成关闭不全。重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全的病人常伴有相对性三尖瓣关闭不全。器质性三尖瓣关闭不全是风湿热的后遗症，临床上不多见，大都同时伴有二尖瓣和主动脉瓣病变。病理变化为瓣膜纤维增厚，卷缩，腱索缩短，瓣环扩大，心脏收缩时瓣膜不能完全对合。往往合并瓣膜交界的融合，因而兼有狭窄。
【治疗措施】
相对性三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其它瓣膜病变纠治后，经过一段时间的恢复，由于右心室压力下降，右心缩小，其关闭不全的程度大多减轻，甚至消失。但部分重症风湿性心脏病患者，术后数日内三尖瓣返流所造成的血流动力学障碍是促成低心排血量，进而导致手术死亡的因素之一。还有部分肺动脉高压病人则得不到预期效果，术后长期处于右心衰竭。故近年来主张对中等度以上的三尖瓣关闭不全，在其他瓣膜手术完成后，同期施行三尖瓣瓣环成形术，以期得到较满意的效果。
器质性三尖瓣关闭不全，一般都需手术治疗。病变轻者，可先直视切开融合的交界，再行瓣环成形术；病变较重者，应行瓣膜替换术。
三尖瓣成形术：常用方法有三种①瓣环缝缩术（图1）,沿前瓣和后瓣交界处及后瓣瓣环用双头无创伤缝线作1〜2针褥式缝合，两侧都衬垫片，结枭后短缩瓣环。②De Vega术（图2）,用带双头针的无创伤缝线沿前瓣和后瓣瓣环作双层交叉连续缝合，两端进出针处各带一垫片，收紧缝线结枭，以缩短扩大的后瓣和前瓣基部瓣环。③Carpentier环固定术（图3） , Carpentier环是仿照三尖瓣环形态，用不锈钢制成的椭圆形半圆环，外用涤纶布包裹，有不同的号码。手术时沿三尖瓣环放置褥式缝线，再缝于适合号码的Carpentier环上。结枭固定后即可将扩大的前瓣和后瓣基部瓣环缩小，而使三尖瓣恢复对合良好。经改良的carpentier环，采用弹性材料制环，能适应心脏周期房室环的活动，减少缝合圈上的应力，从而减少撕脱的可能性。

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图1三尖瓣关闭不全的瓣环缝缩术
图2 De Vega三尖瓣成形术

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图3三尖瓣关闭不全Carpentier环固定术
(1)〜(4)示手术步骤 (5)示Carpentier改良型三尖瓣环
【病理改变】
三尖瓣关闭不全的病理生理是三尖瓣返流的结果，即收缩期血流从右心室返流入右心房，造成右心房高度扩大，压力升高，静脉血液回流障碍。由于右心室负荷增加，代偿而肥厚，容易发生右心衰竭。
【临床表现】
三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。
典型体征是：颈静脉怒张伴搏动；肝肿大并能扪及搏动；以及胸骨左缘第4肋间的全收缩期吹风样杂音，杂音在深吸气末增强(Carvallo征)。典型体征在严重三尖瓣返流的病人中可以缺
如。如肝脏长期郁血而致硬化，反而不再有搏动；右心容量负荷达到极点后，杂音不再随吸气而增强，故Carvallo征可以阴性。
X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。
心电图示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。
超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。
心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。
心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。
三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查。
颈动脉体瘤
【诊断】 【治疗措施】【临床表现】【鉴别诊断】
【概述】
颈动脉体瘤较为罕见，1743年Von haller最早注意到颈动脉体认为是小腺。1891年Marchond报道颈动脉体瘤并手术治疗，术后3日死亡。至1969年共报道5多例颈动脉体瘤。颈动脉体多半位于颈总动脉分叉处，有包膜，大小不定，直径约3.5mm，富有血管和神经。供血由颈总动脉小支供给，神经来自颈交感神经节、舌咽神经、迷走神经和舌下神经。颈动脉体瘤肉眼观察肿瘤为红棕色，圆形或卵圆形，有分叶，外有包膜。细胞主要为多边形，胞浆嗜伊红染色，内含很多空泡和微粒体。好发于30〜40岁，恶性变率为5%〜10%。
【诊断】
颈动脉体瘤术前较难与其他良性肿瘤相鉴别，常依据辅助检查及术中发现，术后病理诊断。颈动脉体瘤多位于颈总动脉分叉处，推压肿块动脉常一并移动。B超、CT可见颈动脉分叉处密度增高阴影。数字减影动脉造影可使动脉显影，如瘤体有较大分支供血，肿块可显影。
【治疗措施】
治疗以手术为主，由于此瘤生长缓慢，手术危险性大，较小者可行随访观察，但肿瘤增大，增国手术难度及死亡率。颈动脉体瘤对放疗不敏感，虽使肿瘤缩小，但增加了恶变的可能性，且使手术时分离肿瘤困难。手术治疗的主要问题是颈动脉损伤、出血及颅神经损伤。术前应考虑颈总动脉结扎的问题，进行患侧颈总动脉间歇压迫，增加脑的耐受性。选择性血管造影可见有来自颈外动脉分支的和新生的血管分布于肿瘤，用乙醇聚乙烯颗粒栓塞供应肿瘤的颈动脉分支，可减少术中出血。多数肿瘤可自颈总或颈内动脉上剥下，应结扎颈外动脉，尽量避免损伤IX、X、XI、XU颅神经。颈总动脉或颈内动脉损伤可结扎或重建，颈总动脉结扎的死亡率为30%〜50%。
【临床表现】
随着肿瘤的生长及向不同方向扩展可发生不同的症状。生长慢而小的肿瘤常无症状，或有痛感、压迫感。较大肿瘤压迫神经可有晕厥感、声嘶、吞咽困难、呼吸困难等症状。查体：肿瘤多为单侧，位于颈动脉三角颈总动脉分叉处，胸乳肌的深面，无粘连。肿瘤圆形或卵圆形，血管丰富都可胀缩或有杂音、震颤。因肿瘤附于动脉故常可左右活动而不能上下移动。
【鉴别诊断】
应注意与颈动脉瘤、肋腺囊肿、淋巴瘤、神经纤维瘤等相鉴别。