简明疼痛评估量表(BPI).docx

附件2简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名： 病案号：诊断：评估时间：评估医师：1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？是 否2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。珂面后血3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。012345678910（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?8. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下 面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1% （完全缓解）9. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响012345678910（无影响）（2）对情绪的影响012345678（完全影响）910（无影响）（3）对行走能力的影响012345678（完全影响）910（无影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）012345678（完全影响）910（无影响）（5）对与他人关系的影响012345678（完全影响）910（无影响）（6 ）对睡眠的影响012345678（完全影响）910（无影响）（7 ）对生活兴趣的影响012345678（完全影响）910（无影响）（完全影响）