1、附件2
简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名： 病案号：诊断：
评估时间：评估医师：
1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见
的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是 ⑵否
2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。
珂面后血
3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
012345678910
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
012345678910
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
5
2、 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
012345678910
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。
012345678910
（无痛）（能够想象的最剧烈疼痛）
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?
8. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下 面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1% （完全缓解）
9. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对
3、日常生活的影响
012345678910
（无影响）
（2）对情绪的影响
0123
4
5
678
（完全影响）
910
（无影响）
（3）对行走能力的影响
0123
4
5
678
（完全影响）
910
（无影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
012345678
（完全影响）
910
（无影响）
（5）对与他人关系的影响
0123
4
5
678
（完全影响）
910
（无影响）
（6 ）对睡眠的影响
0123
4
5
678
（完全影响）
910
（无影响）
（7 ）对生活兴趣的影响
0123
4
5
678
（完全影响）
910
（无影响）
（完全影响）
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