急诊医学之急诊病情评估体系.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/10,PUMCH Emergency Department,#,急诊医学之急诊病情评估体系,急诊医学之急诊病情评估体系,第1页,PUMCH Emergency Department,思索,-,急诊工作范围,紧急病情,评定,紧急脏器,系统功效复苏,紧急脏器,系统功效,支持,专科、系统疾病急性加重期救治,急性物理环境原因损伤性疾病,急性中毒疾病,兼顾,各医院特色,多脏器系统受累病人,专科,疾病,老年病,Emergency medicine is the medical specialty,with the principal mission of,evaluating,managing,treating and preventing,unexpected illness and injury.,2025/4/22 周二,2,急诊医学之急诊病情评估体系,第2页,PUMCH Emergency Department,2025/4/22 周二,3,急诊医学之急诊病情评估体系,第3页,PUMCH Emergency Department,急诊医学专业特点,明确专业领域和病人群体,有系统专业基础知识、基础理论与专业技能,需要有别与专科临床思维,诊疗方案与专科不一样,不一样医院管理结构模式差异大,2025/4/22 周二,4,急诊医学之急诊病情评估体系,第4页,PUMCH Emergency Department,急诊工作特点,缺乏临床资料！,反应时间不足！,病情不停改变！,综合情况复杂！,病人基础条件各异！,2025/4/22 周二,5,急诊医学之急诊病情评估体系,第5页,PUMCH Emergency Department,急诊工作特点,急危重症病人主要窗口,复苏并支持主要脏器功效,紧急评定、管理、治疗及预防急性加重期专科疾病,流动通道,ICU,、及专科前沿和基础科室,局部医院特色,2025/4/22 周二,6,急诊医学之急诊病情评估体系,第6页,PUMCH Emergency Department,急诊与,ICU,EICU,是院内,ICU,前沿科室,EICU,是急诊危重病人进入医院窗口,EICU,能够稳定病人病情,筛选需要进入院内,ICU,急危重患，防止资源浪费,EICU,是院内,ICU,治疗基础,急诊危重病人是否能抢救成功，关键是最初阶段急诊强化治疗,院内,ICU,是,EICU,延伸,脏器功效支持深入加强,临床治疗深入被细化和加强,2025/4/22 周二,7,急诊医学之急诊病情评估体系,第7页,PUMCH Emergency Department,急诊工作病情评定体系,病史、症状、体征,辅助检验,影像学,临床检验,特殊检测,2025/4/22 周二,8,急诊医学之急诊病情评估体系,第8页,急诊病情评定,之分诊,2025/4/22 周二,9,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第9页,PUMCH Emergency Department,急诊病情评定,之,分诊,识别病情危重病情判断,是急诊科医护人员必须具备能力,只有经过长久训练才能到达！,培训内容：症状、体征与危重症,培训目标：经过症状及体征筛选出高危病人,2025/4/22 周二,10,急诊医学之急诊病情评估体系,第10页,2025/4/22 周二,11,急诊分诊,病人病情分诊,-Triage,症状分诊,疾病分诊,高危病人分诊,生命体征不平稳；,生命体征平稳，但有可能发生恶化；,生命体征平稳但有潜在致死性、致残性危险；,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第11页,2025/4/22 周二,12,急诊病人病情分诊,种类,定,义,类,(,危,重,),有生命危,险状态，,影,响,主要系,统,生命,体,征,不稳定,，必,须,立刻,进,行,抢救,类,(,紧,急,),有潜在性生命危险状态,临界性生命体征，有存在风险和变坏可能,必须紧急治疗和立刻连续监测,如心前区疼痛、气促，用NTG后亦不能缓解,类,(,紧,急,),生命,体,征,稳,定,有,状态变坏,，有,潜,在,风险,如哮喘,发,作，但血,压,、,脉,搏,稳,定,类,(,半紧,急,),生命体征稳定,有急性但情况稳定,在非急性或并发症情况下，候诊时间较长,如扭伤，但沒有骨折出現,急诊医学之急诊病情评估体系,第12页,2025/4/22 周二,13,分类处理时间限制,种类,处理时间限制,类,(,危,重,),马上,类,(,紧,急,),15,分,钟,类,(,紧,急,),30,分,钟,类,(,半紧,急,),120,分,钟,急诊医学之急诊病情评估体系,第13页,2025/4/22 周二,14,危重病情判断,即死非即死,下颌样呼吸，,BP 0,0,，瞳孔不等大,致死非致死,大面积,AMI,胸膜炎,器质性功效性,更注意要判断出潜在致死或致残疾病！,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第14页,2025/4/22 周二,15,分诊时病情危险程度判断依据,急诊就诊病人主诉、普通状态,临床征象：,A,、,B,、,C,、,D,分诊时测量,BP,、,HR,、,SaO2,筛选检验：血糖、,ECG,等,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第15页,2025/4/22 周二,16,急诊分诊和救治,急诊金科玉律,ABC,A,airway,B=breath,C=circulation,判断,ABC,，支持,ABC,；,确保呼吸道通畅，吸氧，输液；,ABC,标准,当接诊大批或多个病人时，首先评价病人,ABC,凡,ABC,任何一项不稳定，是最为优先处理,对象,D=Disability,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第16页,2025/4/22 周二,17,假定重病标准,急诊病人诊疗不明确，有各种可能,;,时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟情况，以此确保病人最正确利益。,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第17页,2025/4/22 周二,18,诊疗思绪应从重症到轻症,把最致命疾病放在首位,!,不要按概率排序,!,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；,AMI,胸痛：,AMI,，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔,头痛：颅内感染，脑血管病，,CO,中毒，青光眼,呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第18页,2025/4/22 周二,19,时间窗疾病,急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾病进行诊疗及治疗,;,早期干预以改变患者预后！,时间窗疾病病人：早期干预能够降低致死率、和致残率！,常见有,ACS,、脑卒中,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第19页,2025/4/22 周二,20,分诊护士,症状问诊,测量,BP,、,HR,、,SaO2,糖尿病病史：即刻血糖,高危病人即刻完成,12,导联,ECG,！,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第20页,2025/4/22 周二,21,流水医生,要求：,判读,ECG,，简单问询相关病史；,处理：,一经诊疗或高度怀疑为,ACS,马上,平车护送病人入抢救室,!,整个过程不能超出十分钟！,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第21页,2025/4/22 周二,22,脑卒中病人分诊筛选,突发神经系统症状：时间,30,分钟！,一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木,言语不清或了解困难,双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧）,突发重复呛咳、视物旋转、失平衡,既往少见严重头痛伴呕吐,以上症状伴意识改变或抽搐,处理方法,：,马上送入抢救室,第,一时间通知专科医师！,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第22页,急诊病情评定,之影像学评定,X,线检验,超声,DSA,CT,、,MRI,2025/4/22 周二,23,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第23页,急诊病情评定,之急诊超声,腹主动脉,胆囊,超声波心动图,盆腔超声,肾脏,外伤,超声引导介入,静脉血栓,可视听诊器,高层次“视、触、叩、听”,急诊医生延长手臂,。,2025/4/22 周二,24,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第24页,可靠性,敏感性69-90%,特异性,95-100%,多数检验 4 分钟,探测 200-650,cc,腹腔积血较可靠,CT 100-250 cc,DPL-100,000 RBC/mm3=20 cc in 1 L IVF,2025/4/22 周二,25,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第25页,可靠性,血胸,敏感性96-97%,特异性99-100%,超声,1.3,minutes,放射线14.2,minutes,锐性心脏外伤,急诊医生应用超声检验组与以往无超声组对照：,超声组100%存活,;,到手术室时间,15 min,对照组 57%存活,;,到手术室时间,42 min,2025/4/22 周二,26,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第26页,急诊病情评定,之床旁监护,生命体征监护：,ECG,、,Bp,、,HR,、,SaO,2,Bis,呼吸末,CO,2,。,2025/4/22 周二,27,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第27页,急诊病情评定,之脑功效评定,Brain Function Monitoring,脑功效监护,意识障碍、昏迷、复苏后昏迷,您知道您病人当前脑功效情况吗,?,2025/4/22 周二,28,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第28页,脑功效评定方法对比,ICP,：经过颅内压，改变间接反应脑功效,TCD,：经过血速改变，反应脑供血情况，间接脑功效,CT/MRI,：准确反应脑部结构改变，间接脑功效,EEG,：直接、敏感地反应损伤结果,脑电也显示脑保护是否有效,2025/4/22 周二,29,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第29页,脑功效临床监测发展制约原因,抗干扰问题，信号采集可信度？,临床医生缺乏脑电生理知识？,怎样简单地表示脑功效动态改变？,即：脑功效临床监测可行性！,2025/4/22 周二,30,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第30页,多通道,(16-32,通道,),同时监测脑多个部位,如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等,原始,EEG,数据,（由,EEG,专业人员解读，满足临床诊疗准确性）,经过处理各种趋势图,（经培训非,EEG,专业人员可解读，使临床应用成为可能）,现在脑功效监护仪,2025/4/22 周二,31,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第31页,心肺复苏后脑功效复苏情况,癫痫及癫痫连续状态判定及治疗,脑损伤治疗及脑保护评定,脑外伤后恢复情况、预后评定,各种原因造成脑缺血、脑出血,心脏手术脑功效监测及术后评定,各种原因所致昏迷,脑功效临床监测急诊应用,2025/4/22 周二,32,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第32页,真实地监测危重阶段脑电生理改变,了解实时大脑功效状态信息,发觉临床下癫痫发作现（没有临床表现癫痫连续）,早期发觉脑功效改变和改变趋势等,在可逆脑功效情况下及时救治病人,指导治疗、预测预后,对脑死亡进行预测和评定,脑功效临床监测急诊应用,2025/4/22 周二,33,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第33页,2025/4/22 周二,34,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第34页,中央监护单元,2025/4/22 周二,35,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第35页,2025/4/22 周二,PUMCH Emergency Department,36,急诊病情评定,之,呼吸功效监测常见参数,参 数,正常值,机械通气指征,潮气量（,V,T,，,ml/kg),5,7,呼吸频率,(RR,，,BPM),12,20,35,死腔量,/,潮气量,(V,D,/V,T,),0.25,0.40,0.60,二氧化碳分压,(PaCO,2,，,mmHg),35,45,55,氧分压,(PaO,2,，,mmHg),80,100,70(,吸,O2),血氧饱和度,(SaO,2,，,%),96,1 00,肺内分流量,(Q,s,/Q,T,，,%),3,5,20,肺活量,(V,C,，,ml/kg),65,75,15,最大吸气量,(MIF,，,cmH,2,O),75,100,25,急诊医学之急诊病情评估体系,第36页,急诊病情评定之循环动力学评定,无创血流动力血监测,无创心电,/,血压监护，患者临床症状和体征,超声心动图,阻抗法心功效监测,超声多普勒心输出量监测,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测,CVP,监测：水柱法和换能器,肺动脉漂浮导管（,PAC,）,PiCCO,技术,2025/4/22 周二,37,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第37页,38,2025/4/22 周二,适合急症应用血流动力学监测技术,前负荷,心肌收缩力,后负荷,有创血流动力学监测,有创动脉血压监测,CVP,监测：水柱法和换能器,肺动脉漂浮导管（,PAC,）,PiCCO,技术,无创血流动力学监,无创心电,/,血压监护，患者临床症状和体征,超声心动图,阻抗法心功效监测,超声多普勒心输出量监测,医生决议,危重患者,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第38页,2025/4/22 周二,PUMCH Emergency Department,39,低心排,CO,急性循环衰竭,低血压,AP,阻力血管失张,SVR,血管收缩药,反抗血管,扩张,液体,补充前负荷,不足,正性肌力,药反抗心衰,第一步是区分组织灌注是高还是低,急性循环支持,急诊医学之急诊病情评估体系,第39页,USCOM,是什么,?,定量,可靠,重复性好,敏感性好,安全,价廉,Christian Johann Doppler,(1803-1853),利用连续波多普勒超声,:,急诊医学之急诊病情评估体系,第40页,经胸骨上窝测量主动脉血流量。,此时,血管内血流流向探头方向，多普勒频谱展示为正相信号,左心输出量,经肋间隙测量肺动脉血流量。,此时，血管内血流远离探头方向，多普勒频谱展示为负相信号,右心输出量,USCOM,技术,/,原理,急诊医学之急诊病情评估体系,第41页,PV(XSA x vti x HR)=AV(XSA x vti x HR)where RHR=LHR,RXSA x Rvti,big orifice,small flow,LXSA x Lvti,small orifice,big flow,右心输出量,=,左心输出量,主动脉血流量,肺动脉血流量,CO=SV x HR,USCOM,技术,/,原理,急诊医学之急诊病情评估体系,第42页,2025/4/22 周二,PUMCH Emergency Department,43,温度感受器,接,CO,测定插件,1ml,注射器,经压力传感器接床边监护仪 测,PAP,，,WP,经压力传感器接床边监护仪 测,CVP,30cm,7F,全长,110cm,SWAN-GANZ,肺动脉内热稀释漂浮导管,急诊医学之急诊病情评估体系,第43页,2025/4/22 周二,PiCCO,技术,pulse indicator continous cardiac output,44,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第44页,2025/4/22 周二,什么是,PiCCO,技术？,PiCCO,监测仪是德国,PULSION,企业推出新一代容量监测仪,其所采取方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术,该监测仪采取热稀释方法测量单次心输出量,(CO),，并经过分析动脉压力波型曲线下面积来取得连续心输出量,(PCCO),同时可计算胸内血容量,(ITBV),和血管外肺水,(EVLW),45,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第45页,2025/4/22 周二,经肺热稀释法与传统右心热稀释法,经肺热稀释导管测量点,静脉注射指示剂,RAEDV,PBV,ETV,LAEDV,LVEDV,ETV,RVEDV,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,0,0,0,2,0,4,0,6,C,-,D,T,Injection,s,传统热稀释导管测量点,46,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第46页,2025/4/22 周二,压力曲线下面积,压力曲线型状,PCCO=cal HR,Systole,P(t),SVR,+C(p),dP,dt,(,),dt,主动脉顺应性,心率,校正系数,(,经过热稀释法校正,),t s,P mm Hg,连续心输出量测量,PCCO,Model,PCCO is displayed as last 12s mean,47,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第47页,2025/4/22 周二,48,PiCCO,主要测量参数,连续测量参数,连续心输出量（,PCCO,）,每搏输出量（,SV,）,每搏量变异（,SVV,）,全身血管阻力（,SVR,）,动脉压最大斜率（,dPmx,）,主动脉压力（,MAP,，,APsys,，,APdia,）,心率（,HR,）,单次测量参数,心输出量（,CO,）,心功效指数（,CFI,）,全心舒张末期容积（,GEDV,）,胸腔内血液容积（,ITBV,）,血管外肺水（,EVLW,）,全心射血分数（,GEF,）,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第48页,2025/4/22 周二,正常值范围,ParameterRange,Unit,CI3.0 5.0l/min/m,2,GEF25 35%,CFI4.5 6.51/min,SVI40 60ml/m2,SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*,MAP70 90mmHg,HR60 901/min,GEDVI680 800ml/m,2,ITBVI850 1000ml/m,2,SVV,10%,EVLWI 3.0 7.0ml/kg,PVPI1.0 3.0,2025/4/22 周二,49,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第49页,2025/4/22 周二,50,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第50页,2025/4/22 周二,51,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第51页,2025/4/22 周二,适应症,凡心血管功效和循环容量状态测定病人，均可采取,PiCCO,如：休克、,ARDS,、急性心衰、严重创伤、大手术等,急诊主要包括感染性休克、心源性休克、严重心衰等,52,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第52页,临床应用优点,不经过右心，创伤小，对每一次心脏跳动进行分析测量,全方面测量血流动力学参数,定量测量肺水肿情况,直接给出前负荷容量参数，不受压力改变影响,节约医疗资源，有利于病人及早康复,技术掌握轻易，并发症少，能够留置10天,2025/4/22 周二,53,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第53页,2025/4/22 周二,PUMCH Emergency Department,54,血流动力学支持伎俩,影响后负荷办法？,增加后负荷：多巴胺，去甲肾上腺素,降低后负荷：硝酸甘油，硝普钠等,影响泵功效药品？,多巴酚丁胺，氨力农，米力农,降低心率药品？,急诊医学之急诊病情评估体系,第54页,急诊病情评定,之,POCT,2025/4/22 周二,55,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第55页,POCT,概述,POCT,含义,?,Point-of-Care,testing-,床边即时检验,Point of care in vitro diagnostic Testing,POCT,细节,?,人物：,医护人员,地点：,在患者床旁,时间：,随时,2025/4/22 周二,56,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第56页,POCT,概述,1995,年,加利福尼亚,（美国临床化学协会）,AACC,年会,推出新奇技术设备和崭新概念,1996,年,AACC,成立,POCT,分会,近期美国,80,试验室工作将在距离患者只有几步远仪器上完成,中央试验室处理和分析床边仪器不能检测标本,我国未来,5-10,年内,希望,POCT,应该到达检验,70-80,以上,中心试验室主要进行一些复杂试验,2025/4/22 周二,57,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第57页,POCT,背景,POCT,快速发展,既是临床需要,也是检验医学发展需要,科技进步推进产物,POCT,优势,检验愈加简单,快捷,降低住院天数,降低医疗成本需要,满足急诊医学,危重医学需求,2025/4/22 周二,58,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第58页,急诊医学需要,急诊快速评定病情需要,早期识别危重病,早期干预，最大程度减轻患者致死率、致残率,“时间窗疾病”患者福音,优化流程急诊管理需要,降低患者急诊等候时间,显著降低急诊病人拥挤度,提升急诊医疗质量和服务质量,2025/4/22 周二,59,PUMCH Emergency Department,急诊医学之急诊病情评估体系,第59页,PUMCH Emergency Department,急诊评定体系,2025/4/22 周二,60,任重而道远！,新理论、新技术层出不穷！,急诊医学必将蓬勃发展！,急诊医学之急诊病情评估体系,第60页,