内科急症护理应急预案Word文档.docx

内科急症护理应急预案Word文档目录1、急性心肌梗塞的护理应急预案2页2、急性心绞痛的护理应急预案3页3、高血压的护理应急预案4页4、癫痫持续状态的的应急预案应急预案5页5、脑出血的护理应急预案6页6、急性脑梗塞的护理应急预案7页7、上消化道出血的护理应急预案8页8、肝性脑病的护理应急预案9页9、支气管扩张大咯血窒息的护理应急预案10页10、哮喘持续状态的护理应急预案11、急性肺栓塞的护理应急预案12、糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案13、低血糖昏迷的护理应急预案14、休克的护理应急预案15、呼吸衰竭的护理应急预案16、心衰的护理应急预案17、急性肾衰的护理应急预案18、脑疝的护理应急预案19、昏迷的护理应急预案1 / 29内科急症护理应急预案Word文档一、急性心肌梗死的护理应急预案1、协助取平卧位，通知医生。2、吸氧 4 5L/min。3、心电监护，做心电图。4、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，遵医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测体温、脉搏、呼吸、血压。5、准备抢救药品及抢救用物。6、发病在6小时之内，行尿激酶静脉溶栓治疗，做好溶栓前的准备工作，常规化验大小便、出凝血时间、血常规、凝血酶原时间、心肌酶、并做全导心电图。7、溶栓后应定期做心、电图、抽血查心、肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。二、急性心绞痛的护理应急预案1、立即停止活动，休息，通知医生。2、做心电图，心电监护。3、舌下含服硝酸甘油。4、吸氧 3L/min。5、射线含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药物，观察药物滴速和疗效。6、严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、缓慢方式及心、电图变化。7、心理护理。2 / 29内科急症护理应急预案Word文档8、做好相关护理记录。3 / 29内科急症护理应急预案Word文档三、高血压危象的护理应急预案1、卧床休息，备好抢救药品及器械，通知医生。2、吸氧，持续心电监护，血压监测。急查血常规、肾功能及电解质等项目。3、迅速建立静脉通路，根据医嘱用用降压药：(1 )硝普钠：10ug/min开始，510分钟增加5ug至血压降到目标水平。(2) 硝酸甘油：开始时以510ug/min速度静脉滴注，然后每510分钟增加滴注速度至20 50ug/min。(3) 尼卡地平：开始时从0.5 ug/kg.mii静脉滴注，逐步增加剂量到0.6 ug/kg.min4、使用降压药密切观察血压，根据血压水平调节输入速度并注意不良反应。5、做好生活护理及健康教育指导，防止体位性低血压发生。6、准确记录24小时出入液量。7、做好心理护理及危重症护理记录。4 / 29内科急症护理应急预案Word文档四、癫痫持续状态时的护理应急预案1、迅速解开衣领，平卧位，头偏向一侧，将压舌板、纱布垫置于上下白齿之间。2、吸氧 4 6L/min。3、保持呼吸道通畅，吸痰，痰液吸出困难者，行气管切开，发现换气不良时给予人工呼吸或机械通气辅助呼吸。4、立即给予地西泮10mg静脉注射，10%葡萄糖+地西泮2040mg静脉滴注，苯巴比妥0.10.2g肌内注射。5、约束带约束肢体，加床档，防止意外受伤。6、了解病史，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，观察发作过程、发作时间、持续时间、抽搐开始部位，向哪一侧扩展，抽搐后有无肢体瘫痪、大小便失禁等。7、治疗脑水肿，改善脑代谢，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。8、纠正水、电解质平衡失常。9、做好相关护理记录。5 / 29内科急症护理应急预案Word文档五、脑出血的护理应急预案1、绝对卧床休息，头偏向一侧，清除腔内分泌物及呕吐物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、吸氧 2 3L/min。3、备好吸痰用具、气管插管、呼吸机等抢救设备及抢救药品。4、迅速建立双静脉通路，遵医嘱快速引用脱水、降颅压、控制血压的药物，应用营养脑细胞药物治疗，躁动者给予镇静剂。5、舌后坠时，置咽通气道。6、密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做好心电监护，多功能心电监护观察。7、抽搐者应加设床档，放置牙垫或压舌板，防止坠床和舌咬伤。8、头置冰帽以减少脑耗氧量，出现中枢性高热时，给予物理降温。效果不佳时可根据病情遵医嘱冬眠疗法，密切观察血压变化。9、观察脑疝先兆症状，瞳孔变化是判断脑疝是否发生的关键，一旦发生应首先加压快速静点20%甘露醇，应用呋塞米、地塞米松等药物治疗，积极术前准备，争取时间手术治疗。10、记录24小时出入液量，必要时留置尿管，注意尿色、性质的变化。11、不能经进食者，给予鼻饲。注意观察有无消化道出血。12、出现呼吸衰竭时遵医嘱呼吸兴奋剂，必要时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。13、做好抢救记录。6 / 29内科急症护理应急预案Word文档六、急性脑梗死的护理应急预案1、卧床休息，保持情绪稳定。2、评估意识状态、肢体活动、构音、吞咽有无障碍。3、监测神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及心电图情况，必要时心电监护。4、超早期溶栓治疗，如应用尿激酶时严密观察药物作用、副作用，预防颅内出血。5、控制血压，使血压保持在比病前稍高的水平，除血压过高处，一般急性期不使用降压药。6、抗脑水肿，降低颅内压，脑水肿高峰期为发病后25天，应严密观察，应用20%的甘露醇时，要控制好输液速度；观察有无血尿及脱水的情况。7、遵医嘱吸氧、吸痰、导尿、鼻饲，高热者物理降温。8、必要时气管切开或应用呼吸机。9、做好相关护理记录。7 / 29内科急症护理应急预案Word文档七、上消化道大出血的护理应急预案1、绝对卧床休息，去枕平卧，头偏向一侧，以防呕吐物吸入呼吸道，引起窒息。注意保暖。2、判断患者反应，同时通知医生，准备好抢救药品、吸引器、双气囊三枪管等。3、迅速建立两条静脉通路遵医嘱实施输液及应用各种止血药物，同时抽血以做配血、血生化、血常规用。4、首先输注的液体为生理盐水或羟乙基淀粉（ 706代血浆），应快速输入，并发心血管病的患者遵医嘱调整输液速度。5、及时清除血迹、污物、必要时用吸引器吸出呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。6、给予高流量吸氧，46L/min。7、严密监测心率、血压、脉搏、呼吸、尿量、神志及末梢循环请，观察呕吐物、大便的性质及量、判断患者的出血量，防止发生并发症。8、禁饮食，准确记录出入液量。9、熟练掌握双气囊三枪管的操作和插管前后的护理。10、医嘱给予导尿、输血，胃管注入冰盐水洗胃，胃内注入正肾素或凝血酶夹管30分钟等治疗。11、做好相关护理记录。8 / 29内科急症护理应急预案Word文档八、肝性脑病的护理应急预案1、取舒适卧位，减少刺激，保证休息。2、专人护理，躁动不安、谑妄时，应加床档，必要时使用约束带，昏迷者头偏向一侧，以防舌后坠，保持呼吸道通畅。3、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用降氨药等，观察药物疗效。4、严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、意识到变化，注意有无性格、行为异常，有无定向力障碍、扑翼样震颤等。5、用生理盐水或弱酸液（盐水+白醋）洗肠，禁用肥皂水灌肠，弱酸液洗肠使肠内PH为56,有利于氨逸出肠粘膜进入肠腔随粪便排出体外。神志清楚者，可遵医嘱服乳果糖。6、禁食蛋白质，待病情好转、神志清楚，可每日给20g，每35天增加10g，逐渐增加至3060g/d，（以40g/d为宜），以植物蛋白为主，如豆浆、豆腐脑等，动物性蛋白质中，以酸奶较好，既减少肠道细菌的繁殖，又减少氨氮产生和吸收，饮食中应有丰富的维生素。7、做好腔、皮肤等护理，及时清理大、小便，更换污染的医务及被褥，预防并发症发生。8、尽量避免各种诱发因素，如出血、感染、利尿、放腹水、摄入过多“蛋白质”等。9、做好相关护理记录。9 / 29内科急症护理应急预案Word文档九、支气管扩张大咯血窒息的护理应急预案1、立即取头低足高芙卧位，迅速清除咽部、鼻部血块，轻拍患者健侧背部，促使气管内淤血排出。同时通知医生，备抢救车，负压吸引器等抢救设备。2、高流量吸氧46L/min，做好气管插管、人工通气的准备，必要时进行气管插管或气管切开，以较粗内径的吸痰管吸引，行呼吸机辅助呼吸。3、迅速建立双静脉通路，遵医嘱快速输液补充血容量，纠正休克，应用止血药物如垂体后叶素，少量镇静剂，给予抗生素治疗，必要时输血。4、配血、查血生化及血常规。5、持续心电监护，呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺复苏。6、监测生命体征，密切观察咯血量、血压、呼吸、脉搏、意识、皮肤黏膜及末梢循环情况，观察哟无头痛、腹痛等药物不良反应。7、急性大咯血经内科保守治疗无效而病变局限危及生命时转外科手术治疗。8、准确记录出入液量。9、做好腔及皮肤护理，及时清理血迹、污物。注意保暖，保持病室安静。10、做好相关护理记录。10 / 29内科急症护理应急预案Word文档十、哮喘持续状态的护理应急预案1、坐位或半坐位。2、高流量吸氧46L/min。3、使用激素、沙丁胺醇气雾泵雾化吸入，解除支气管痉挛。4、密切观察意识、瞳孔、生命体征、皮肤黏膜颜色及血氧饱和度，急查血气分析、血生化等。5、建立两条静脉输液通道，遵医嘱给予氨茶碱或喘定加糖皮质激素静脉滴注。6、保持呼吸通畅，鼓励咳嗽排痰，协助翻身、拍背、少量多次饮水、湿化呼吸道，指导有效咳嗽技巧。对于痰液黏稠无力咳嗽患者，给予吸痰；对于严重排痰困难者，及时考虑用纤支镜吸痰。7、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，并严格控制输液速度准确记录出入量。8、观察氧疗效果，根据血气分析结果，随时调整氧浓度。10、密切观察病情，做好用药护理及基础护理，发现有合并症及时报告医生处理。11、记录24小时液体出入量，做好相关护理记录。11 / 29内科急症护理应急预案Word文档十一、急性肺栓塞的护理应急预案1、绝对卧床，保持安静，有效制动。2、立即通知医生，准备好抢救物品。3、高流量吸氧46L/min。当合并严重呼吸衰竭时可使用面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气。但注意应避免气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部不易控制的大出血。4、迅速建立双静脉通道。遵医嘱使用抗生素、抗凝药。急性循环衰竭患者遵医嘱应用正性肌力药物和血管活性药物，如多巴胺、多巴酚丁胺和去甲肾上腺素，密切观察各种药物的治疗效果及副作用。5、持续心电监护，严密观察神志、心、率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。同时观察发绀、胸闷、憋气、咳嗽等情况及胸部疼痛有无改善。尽量减少搬动，注意保暖。6、观察四肢皮温和末梢循环改善情况。根据血压情况合理调节升压药店浓度和滴速。7、留置导尿管，准确记录每小时尿量及24小时出入液量。8、监测血气分析及电解质。9、遵医嘱准确及时应用尿激酶、链激酶。注意观察出血等并发症的发生。10、肢体肿胀者嘱其抬高下肢，不要过度屈曲，忌用手按摩下肢肿胀处，防止栓子脱落。如下肢肿胀疼痛剧烈，及时给予止痛剂。11、给予低盐、低钠、高蛋白、高纤维素易消化饮食，少量多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀。保持大便通畅，防止因用力排便而至栓子脱落。12、做好相关护理记录。12 / 29内科急症护理应急预案Word文档十二、糖尿病酮症酸中毒的护理应急预案1、立即协助平卧，注意保暖，吸氧，监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志及呼气中有无酮味。2、根据病史及临床表现判断病情并通知医生。3、急查血常规、电解质、动脉血气分析、尿酮、血糖。4、用生理盐水建立静脉通路，必要时开放两条静脉通路，遵医嘱用药，快速补充生理盐水纠正脱水，如无心力衰竭，开始补液速度应较快，可在2小时内输入10ml20ml,第1个24小时输液总量约4050ml，严重失水者可达6080ml。遵医嘱应用胰岛素治疗。5、纠正电解质及酸碱平衡失调：见尿补钾，根据电解质调节补钾量的多少。若尿量30ml/小时，应暂缓补钾，待尿量增加后再补。6、监测血糖变化，每小时监测一次，血糖下降速度控制在每小时3.96.1mmol/L。当血糖降至13.9 mmol/L时，及时通知医生，调节治疗方案。7、监测血气分析和电解质变化。8、遵医嘱留置尿管，观察每小时尿量。记录24小时出入液量。9、观察神志、生命体征、呼吸深浅度及气味、皮肤弹性、消化道状况、球结膜、尿量的变化。10、加强腔、皮肤、会阴部护理。11、安慰病人，做好心理护理，并加强糖尿病知识教育。13 / 29内科急症护理应急预案Word文档十三、低血糖昏迷的护理应急预案1、判断意识，立即通知医生，测量体温、脉搏、呼吸、血压、保暖、吸氧。2、监测血糖，立即开放静脉通路，给予50%葡萄糖静脉推注，应用保护脑组织药物。3、安置患者取舒适卧位，头偏向一侧，防止舌后坠，保持呼吸道通畅，备吸引器。4、随时监测血糖及电解质变化，并及时通知医生。5、鼻饲饮食，保证营养。6、严密监测神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。7、加强生活护理，保持腔、皮肤及会阴部清洁。8、积极治疗原发病。9、清醒后加强健康教育。14 / 29内科急症护理应急预案Word文档十四、休克【护理常规】（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。2、严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。3、密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现4、观察中心静脉压（CVP ）的变化。5、严密观察每小时尿量，是否Z30 ml/h;同时注意尿比重的变化，6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。（二）护理要点1、取平卧位或休克卧位，保持病房安静。2、迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。3、做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。5、保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。对实施机械辅助治疗15 / 29内科急症护理应急预案Word文档的，按相关术后护理常规护理。6、留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。7、保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好腔护理，加强皮肤护理，预防压疮8、做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。10、做好患者及家属的心理疏导。11、严格交接班制度：交接班时将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班详细记录护理记录。【应急预案】1、患者发生休克，立即通知医生。2、护士立即开通静脉通路，遵医嘱补液或合理使用抗生索。3、给予氧气吸入。4、病情观察：严密观察患者生命体征神志、唇、未梢循环。5、注意保暖，防止褥疮，防止坠床，保护角膜。6、正确留取标本并及时送检。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、准确、及时记录抢救经过16 / 29内科急症护理应急预案Word文档十五、呼吸衰竭【护理常规】一、对症护理1、饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。2、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。3、合理用氧：对II型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%_29%。）流量（12L/min ）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。5、使用鼻罩或鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。二、药物护理1、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。【应急预案】1、患者发生呼吸衰竭，立即通知床位医师、责任护士及护士长。2、给予患者平卧半卧位。17 / 29内科急症护理应急预案Word文档3、保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物。4、给予吸氧吸入，根据医嘱调节氧流量。5、遵医嘱建立静脉通路，并根据病情调整输液速度。6、安慰患者和家属，做好心理护理。7、病情监测：生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。18 / 29内科急症护理应急预案Word文档十六、心力衰竭【护理常规】一、对症护理1、体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。2、氧疗以50%酒精湿化氧气吸人，流量6 8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰。4、心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。5、减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体，平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下，可在30 50min内静脉放血250 3mL或稍多。二、药物护理1、吗啡静脉缓慢注射吗啡5 10mg，必要时间隔15min重复1次，共2 3次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。2、 快速利尿呋塞米20 40mg静脉注射，2min内推完，可于10min内起效，4h后可重复1次。准确记录24h液体出人量。3、血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维持在 13.3kPa(1mmHg)左右。4、洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电图的变化。5、氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。三、病情观察注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部 音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。19 / 29内科急症护理应急预案Word文档四、心理护理与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。【应急预案】1、患者发生心力衰竭，立即通知医师。2、给予半卧位或端坐卧位，双腿下垂，必要时四肢轮扎。3、给予高流量、酒精湿化吸氧，4、给予心电监护，密切观察生命体征、尿量、血氧饱和度；痰的颜色、性质及量，肺部体征，心脏体征等变化，遵医嘱准确记录尿量。5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物，注意药物的不良反应。6、严格控制补液量及速度。7、安慰患者和家属，做好心理护理。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。20 / 29内科急症护理应急预案Word文档十七、急性肾功能衰竭【护理常规】（一）观察要点1、观察患者尿量情况。2、观察患者水肿情况、血压变化情况。3、观察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心、衰表现。4、观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心、跳骤停）。（二）护理措施1、绝对卧床休息。2、监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。3、少尿时，体内常发生水过多，应控制水及盐的摄入预防心衰。4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食，避免含钾高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等）。5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症，出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮肤及腔护理。7、有高钾血症时应积极控制感染，纠正酸中毒，输血选用新鲜血液，给予高糖，胰岛素静脉滴入或输入氯化钙，配合血液透析。（三）健康教育1、向病人及家属介绍治疗的重要性，特别是限制液体及饮食的目的，争取病人及家属对治疗、护理的配合。2、指导病人合理饮食，少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制，多尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。3、督促病人少尿期应绝对卧床休息，恢复期也要限制活动，避免过21 / 29内科急症护理应急预案Word文档度劳累。4、告之病人避免加重肾功能恶化的因素：如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药物。5、告知病人定期门诊复查的重要性，以便能据病情变化及时调整用药、饮食及体液限制。【应急预案】1、患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，遵医嘱给予心电监护、氧气吸入，监测患者生命体征，准确记录出入量，测每日体重。2、遵医嘱建立有效的静脉通路，维持水、电解质及酸碱平衡；肾前性ARF：补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流；肾后性ARF：应积极消除病因，解除梗阻。3、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生，积极配合抢救，必要时遵医嘱予以血液透析。4、安慰患者，减轻患者的心理负担。5、急救药品、物品做到“五定一及时”，完好率l%，以备使用。6、护理人员熟练掌握急救物品的操作规程，如心电监护的使用。22 / 29内科急症护理应急预案Word文档十八、脑疝【基础护理常规】（一）观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过7叫0持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。（二）护理要点1、急救护理（1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。（2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。（3）消除引起颅内压增高的附加因素： 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； 保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； 保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； 高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内23 / 29内科急症护理应急预案Word文档压升高，应予以重视。（4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。（5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。（6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。2、术后护理（1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。（2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。（3）准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。（4）呼吸道管理保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除、鼻腔及气道内异物。 昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。 鼻饲者注射前抬高床头15，以防食物返流入气管引起肺部感染。 常规氧气吸入35天，氧流量24 L/min。 人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。 气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。24 / 29内科急症护理应急预案Word文档(5) 引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过5ml为宜，并做好记录。(6) 骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。(7) 高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温30C35C )能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。(8) 饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。(9) 做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；腔护理2次/d,按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。(三)指导要点1、限制探视人员，保持病房安静。2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。25 / 29内科急症护理应急预案Word文档【应急预案】1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。2、立即通知主管医生，并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心、率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。6、患者出现呼吸、心、跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理记录，加强巡视及交班。26 / 29内科急症护理应急预案Word文档十九、昏迷【基础护理常规】（一）观察要点1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。4、注意检查患者粪便，观察有无潜反应。（二）护理要点1、呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2、建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量4、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩5、促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。6、维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。7、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行腔护理两次保持腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。8、注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置27 / 29内科急症护理应急预案Word文档牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。9、预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。10、预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。11、眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。（三）健康教育1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。【应急预案】1、患者发生昏迷，立即通知医生并配合抢救。2、患者予以平卧位，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅。3、留置导尿，注意尿液色、质、量。4、建立静脉通道，遵医嘱给予脱水剂降颅内压；使用抗生素预防感染；必要时配合做气管切开手术，做好气管切开手术护理；禁食35d后遵医嘱给予鼻饲；低温冬眠疗法。5、观察并监测生命体征、意识、瞳孔、皮肤黏膜状况及二便次数、性状及量。6、注意保暖，保持环境安静，减少探视；加强基础护理，预防压疮等并发症；躁动者注意安全防护，加床栏；保持大便通畅；做好心理支持。7、认真做好护理记录，加强巡视及交班。28 / 29内科急症护理应急预案Word文档29 / 29