镇痛药-医学专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十七章,镇痛药,Analgesics,中枢神经系统,1,镇痛药 医学专家讲座,第1页,2,讲授内容：,概述,阿片受体完全激动药,阿片受体部分激动药,阿片受体拮抗药,【内容提要】,2,镇痛药 医学专家讲座,第2页,掌握,吗啡、哌替啶,药理作用、临床利用、不良反应。,熟悉,其它人工合成镇痛药,了解,疼痛生理意义，阿片受体等情况。,【本章要求】,3,镇痛药 医学专家讲座,第3页,疼痛,是一个因,组织损伤,或,潜在组织损伤,而产生痛苦感觉。,意义：,第一节 概 述,1.可给患者带,来痛苦和担心不安等情绪,反应，还可引发机体,生理功效紊乱,，甚至诱发休克。,2.是机体一个,保护性机制,，提醒机体避开或处理伤害。,4,镇痛药 医学专家讲座,第4页,【疼痛（生理）】,因为伤害性刺激引发组织释放一些,致痛物质(,如,K,+,、,H,+,、5-HT、组胺、缓激肽、前列腺素等,），作用于,神经末,梢,，产生痛觉传入冲动而致疼痛。,5,镇痛药 医学专家讲座,第5页,1、,快痛（剧痛）：,2、慢痛（钝痛）：,尖锐而定位清楚刺痛，刺激时马上发生，撤除刺激马上消失。,主要由,有髓鞘A-类纤维传导,，其,兴奋阈较低,；投射到大脑皮层中央后回,第一感觉区,。,躯体疼痛分两类：,定位不明确烧灼痛，发生较慢，连续时间较长。,由无,髓鞘C-类纤维,传导，,其,兴奋阈较高,；,投射到大脑边缘叶和第二感觉区。,6,镇痛药 医学专家讲座,第6页,作用于,CNS特定部位,，在不显著影响意识和其它感觉情况,下，选择性地,缓解或消除疼痛,，而且在镇痛同时，使伴伴随,疼痛不愉快情绪减轻药品。,镇痛药,定义：？,7,镇痛药 医学专家讲座,第7页,镇痛药分类：,一、麻醉性,（成瘾性）,镇痛药,阿片生物碱类,（吗啡、可待因）,人工合成镇痛药,（度冷丁、美沙酮等）,含有镇痛作用其它药（罗通定等）,二、解热抗炎镇痛药,（阿司匹林等）,8,镇痛药 医学专家讲座,第8页,9,前面学习过与治疗疼痛相关系药品？,阿托品、山莨菪碱,苯妥英钠、卡马西平,?,内脏绞痛,中枢神经疼痛,9,镇痛药 医学专家讲座,第9页,注意：,在诊疗还未明确前，应慎用镇痛药，以免掩盖病情，延误,诊疗和治疗。,10,镇痛药 医学专家讲座,第10页,最早,使用镇痛药来自罂粟蒴果浆汁,干燥物阿片(,opium,)。,1806,年，德国药师,Sertner,提纯出,吗啡。,1832,年，,Robiquet,发觉甲基吗啡,（可待因）。,1874,年，二乙酰吗啡,（海洛因）,合成。,第二次,世界大战前后合成了,哌替定、美沙酮,等一系列含有吗啡样作用药品，可用于各种原因引发急、慢性疼痛。,【镇痛药发展简史】,11,镇痛药 医学专家讲座,第11页,第二节 阿片受体激动药,吗啡（,Morphine,),【起源】,罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁干燥物。,菲类：吗啡、可待因,异喹啉类：罂粟碱（松弛平滑肌、舒张血管）,12,镇痛药 医学专家讲座,第12页,罂 粟 花,13,镇痛药 医学专家讲座,第13页,罂粟果实 割破果实,14,镇痛药 医学专家讲座,第14页,15,镇痛药 医学专家讲座,第15页,【构效关系】,16,镇痛药 医学专家讲座,第16页,吸收,分布,代谢,排泄,口服后胃肠道吸收快，首关消除显著，,常注射给药,（皮下或椎管）。,脂溶性较低，,仅有少许经过血脑屏障，,但足以发挥中枢性药理作用。,吗啡在肝内代谢，代谢产物,吗啡-6-葡萄糖苷酸,含有药理活性。,主要以,吗啡-6-葡萄糖苷酸,形式经肾排泄，,少许,经乳汁排泄。,【体内过程】,17,镇痛药 医学专家讲座,第17页,研究简史：,【镇痛-机制】,1962年，,我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10,g）吗啡，,确定吗啡镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质,。,1973年，,Terenius、Snyder和Simon,分别证实体内阿片受体存在,。,1975年，,陆续在人和动物体内找到了,内源性吗啡样物质,脑啡肽,等。,1992年，,阿片受体分子首次克隆成功,，阿片类药品经过受体产生药效取得充分证据。,18,镇痛药 医学专家讲座,第18页,与阿片受体结合而发挥镇痛作用肽类物质。,甲硫氨酸脑啡肽,(,Met-enkephalin,),亮氨酸脑啡肽,（,Leu-enkephalin,）,-内啡肽(,-endorphin,),强啡肽A、B,（,Dynorphin A、B,）,内吗啡肽I、II,（,Endomorphin I、II,),内源性,阿片肽在,CNS,和,外周,都有分布；,在脑内，,阿片肽分布,与,阿片受体分布,比较一致。,阿片肽,内源性,脑啡肽,19,镇痛药 医学专家讲座,第19页,边缘系统及蓝斑核密度最高,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高,中脑盖前核,延脑孤束核,脑干极后区、迷走神经背核,与情绪、精神活动相关如：,镇静,。,这些结构与痛觉感受和整合相关。如：,镇痛,。,与,缩瞳,相关。,阿片受体,（1）分布,镇咳,、,呼吸抑制,、中枢交感张力降低相关。,与恶心呕吐、,胃肠道活动,相关。,20,镇痛药 医学专家讲座,第20页,（,2,）,分型,脑内主要存在3类阿片受体,：,即,、,。,其中：,受体分,1,、,2,受体分,1,、,2,受体分,1,、,2,、,3,21,镇痛药 医学专家讲座,第21页,内源性阿片肽-阿片受体组成机体抗痛系统。,22,镇痛药 医学专家讲座,第22页,23,生理情况下，怎样镇痛？,?,23,镇痛药 医学专家讲座,第23页,痛觉经过释放谷氨酸、P物质等传向中枢，引发痛感。,内源性阿片肽,+阿片受体,K,+,通道激活（,促进K+外流）,激活抑制性G-蛋白,Ca,2+,通道失活（,降低Ca2+内流）,结果：,使,突触前膜递质,释放降低、,突触后膜,超极化，,最终减弱或阻滞痛觉信号传递，产生镇痛作用。,【生理性镇痛机制】,24,镇痛药 医学专家讲座,第24页,【生理性镇痛机制】,25,镇痛药 医学专家讲座,第25页,释放,脑啡肽N元 阿片肽 阿片受体,机 制：,吗啡与不一样脑区,阿片受体(受体),结合，,模拟内源性阿片肽，,阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,（）,生理情况机制小结：,疼痛产生后，,【吗啡镇痛机制】,26,镇痛药 医学专家讲座,第26页,1.CNS系统,（三镇一抑制）,镇痛、镇静：,镇咳：,抑制呼吸：,【药理作用】,对各种疼痛有效（对锐痛作用钝痛）。,选择性,丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体,，产生强大,镇痛,作用。,激动,边缘系统和蓝斑核,阿片受体，改进疼痛所引发焦虑、担心、恐惧等情绪，处于“,痛而不苦,”状态。,延脑孤束核中,阿片受体,，,直接抑制咳嗽中枢,，使咳嗽反射减轻或消失。,延脑孤束核中,阿片受体。,降低,呼吸中枢对血液CO,2,张力敏感性,和,抑制,桥脑呼吸调整中枢,，呼气与吸气转化频率减慢，潮气量降低。,27,镇痛药 医学专家讲座,第27页,缩瞳：,兴奋,中脑盖前核阿片受体,，,支配瞳孔副交感神经。,中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。,(5)其它:,兴奋延脑CTZ恶心、呕吐,。,抑制下丘脑释放：,促性腺释放激素,促肾上腺皮质激素释放因子,28,镇痛药 医学专家讲座,第28页,（1）胃肠道,（2）胆道,（3）大剂量时收缩支气管平滑肌,（4）提升膀胱括约肌张力,（5）降低子宫张力、收缩频率和幅度,引发便秘，用于止泻。,收缩胆道,奥狄括约肌,，造成上腹部不适甚至引发胆绞痛（+阿托品可缓解）。,诱发和加重哮喘。,2.平滑肌,兴奋胃肠平滑肌和,括约肌,，,提升肌张力,，,减缓,推进性蠕动,使内容物经过延缓解水分吸收增加。,消化腺分泌降低，引发便意迟钝。,造成排尿困难，尿潴留。,延长产妇分娩时程，甚至死胎。,29,镇痛药 医学专家讲座,第29页,3.心血管系统,扩张血管及降低外周阻力,，有时引发体位性低血压。,why？,这与吗啡抑制血管运动中枢、促组胺释放相关。,(2)间接扩张脑血流增加颅内压升高。,why？,主要因为呼吸抑制，CO,2,潴留，脑血管扩张，脑血流量增加。,颅脑损伤，颅内压升高者禁用。,30,镇痛药 医学专家讲座,第30页,4.免疫系统,（抑制作用）,抑制人类免疫缺点,病毒（,HIV,）蛋白诱导,免疫反应。,31,镇痛药 医学专家讲座,第31页,1、镇痛：各种剧痛,急性锐痛：严重创伤，烧伤，手术。,胆、肾绞痛，须与解痉药,阿托品,适用。,？,晚期癌症（长久应用）。,血压正常心梗引发心绞痛。,（,缓解疼痛，减轻焦虑，扩血管，减轻心脏负担,）。,【临床应用】,32,镇痛药 医学专家讲座,第32页,2、心源性哮喘,（,左心衰竭突发肺水肿所致呼吸困难,）,强心苷+氨茶碱+吗啡,Why？,(1)扩张外周血管,减轻心脏前、后负荷，消除肺水肿。,(2)降低呼吸中枢对CO,2,敏感性，缓解急促浅表呼吸。,(3)中枢镇静作用，利于消除担心焦虑情绪。,33,镇痛药 医学专家讲座,第33页,左心衰竭,肺水肿,肺换气功效降低,呼吸困难,CO,2,潴留,呼吸急促、表浅,精神担心,（心源性哮喘）,吗啡,扩血管，降低前后负荷,降低呼吸中枢对CO2敏感性,镇静,34,镇痛药 医学专家讲座,第34页,3、止泻：,急、慢性消耗性腹泻。惯用阿片酊及复方樟脑酊。,细菌感染者应同服抗菌药。,35,镇痛药 医学专家讲座,第35页,2、,耐受和成瘾性,停药致戒断综合征,1、副作用：眩晕，恶心，呕吐，便秘、排尿困难，胆绞痛，,呼吸抑制，体位性低血压。,【不良反应】,36,镇痛药 医学专家讲座,第36页,【耐受性与依赖性产生原因】,耐受性产生原因：,吗啡与,阿片受体,结合镇痛作用,重复使用敏感性,产生耐受性；,依赖性产生原因：,停药,阿片受体,既无吗啡也无内啡肽占领戒断症状。,37,镇痛药 医学专家讲座,第37页,3、,急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，Bp。,呼吸麻痹是主要致死原因。,解救：,用含5%CO,2,氧气吸氧、静脉注射,纳络酮,。,一朝吸毒，十年戒毒，终生想毒！,38,镇痛药 医学专家讲座,第38页,39,镇痛药 医学专家讲座,第39页,40,镇痛药 医学专家讲座,第40页,【禁忌症】,分娩止痛，哺乳妇女止痛；,支气管哮喘和肺心病；,颅内压增高；,严重肝功效严重减退；,新生儿和婴儿。,41,镇痛药 医学专家讲座,第41页,吗,啡,药理作用,临床应用,不良反应,CNS系统（三镇一抑制）,平滑肌,心血管系统,免疫系统,镇痛：各种剧痛,心源性哮喘,止泻,耐受和成瘾,急性中毒纳洛酮,42,镇痛药 医学专家讲座,第42页,可待因(,Codeine,),又称甲基吗啡。,特点：,(1)在体内有10%转变为吗啡；,(2)镇痛作用为吗啡1/101/12，镇咳作用为1/4；,(3)镇静作用不显著，呼吸抑制轻微；,(4)欣快症及成瘾性也弱于吗啡；,用于中等程度镇痛和严重干咳。,43,镇痛药 医学专家讲座,第43页,哌替啶(,pethidine,),又名度冷丁(,dolantin,)。,【体内过程】,吸收,：口服易吸收，常注射给药。,代谢,：肝脏内代谢为,哌替啶酸和去甲哌替啶,，,后者有中枢兴奋作用,排泄,：主经肾脏，血浆蛋白结合率：60%；半衰期：3h。,人工合成镇痛药,44,镇痛药 医学专家讲座,第44页,中枢神经系统,平滑肌,心血管系统,镇痛,1/10-1/7,；有镇静和欣快感，抑制呼吸作用；成瘾性轻；,不镇咳；,不引发便秘，不止泻。,大剂量兴奋支气管平滑肌；不反抗催产素作用，不延缓产程。,与吗啡相同（体位性低血压、颅内压升高）,【药理作用】,主要激动型阿片受体，,作用与吗啡相同但较弱。,45,镇痛药 医学专家讲座,第45页,镇痛,心源性哮喘辅助治疗,麻醉前给药,人工冬眠,替换吗啡，,当前最惯用镇痛药。,可用于分娩止痛(注意：分娩前4h禁用，会抑制新生儿呼吸)。,用于代替吗啡。,除患者手术前担心、恐惧情绪；降低麻醉药用量。,缺点为呼吸抑制、低血压。,常与氯丙嗪、异丙嗪等组成冬眠合剂，用于冬眠疗法。,【临床应用】,46,镇痛药 医学专家讲座,第46页,【不良反应】似吗啡,1.副反应：与吗啡相同。,2.,耐受性及成瘾性比吗啡轻，久用也可成瘾。,3.偶致震颤、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进、兴奋甚至惊,厥，然后转入抑制（,系因代谢物去甲哌替啶所致,）。,纳洛酮,（,减轻呼吸抑制作用,）+抗惊厥药,4.急性中毒昏迷、呼吸抑制（,纳洛酮,）。,【禁忌症】,同吗啡。,47,镇痛药 医学专家讲座,第47页,美沙酮,特点：,镇痛强度与吗啡相当。,镇咳、欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻。,口服美沙酮，再服吗啡，没有欣快、不出现戒断症状。,用于,创伤、手术及癌症所致剧痛，及吗啡和海洛因脱毒治疗。,激动受体,48,镇痛药 医学专家讲座,第48页,芬太尼,激动受体,1、镇痛作用是吗啡,100倍,。,2、起效快，属短效镇痛药。,3、有欣快、呼吸抑制和成瘾性，且能产生肌肉僵直,（纳洛酮反抗）,。,【利用】,用麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。,与氟哌利多适用于“神经安定镇痛术”,49,镇痛药 医学专家讲座,第49页,二氢埃托啡,1、我国生产强镇痛药。,2、镇痛作用强于吗啡，是吗啡,1,倍。用量小，镇痛作用短暂（2小时左右）,用于镇痛或吗啡类毒品中毒。,50,镇痛药 医学专家讲座,第50页,第三节 阿片受体部分激动剂,喷他佐辛(,pentazocine,),又名镇痛新。为阿片受体部分激动剂。,能够激动受体，同时有弱受体拮抗和部分激动作用。,51,镇痛药 医学专家讲座,第51页,特点：,药理作用与吗啡相同但较弱。,镇痛：吗啡1/3。,呼吸抑制：吗啡1/2。,成瘾性小，戒断症状轻。,属非麻醉药品管理范围。,剂量过大引发烦躁、幻觉、噩梦等（,纳洛酮可反抗,）,主要用于慢性钝痛，对剧痛效果不佳。,52,镇痛药 医学专家讲座,第52页,烯丙吗啡(,nalorphine,，纳洛芬),最早发觉吗啡拮抗剂，阻断受体，部分激动、受体。,有镇痛作用，目前基本不用。,丁丙诺啡(,buprenorphine,，布诺啡),、受体部分激动剂，阻断受体,主要用于癌症疼痛及各种剧痛。有耐受性及成瘾性。,53,镇痛药 医学专家讲座,第53页,受体弱激动剂(1/6000)，NA、5-HT再摄取抑制剂,特点：,1、镇痛类似喷他佐辛（镇痛机制不明。）,2、镇咳为可待因二分之一。,3、呼吸抑制较弱。,4、无显著心血管、胃肠道作用。,适合用于中、重度急慢性疼痛。,曲马朵（,Tramadol,),其它镇痛药,54,镇痛药 医学专家讲座,第54页,其它镇痛药,55,镇痛药 医学专家讲座,第55页,布桂嗪（强痛定）,特点：,1、镇痛作用为吗啡1/3；,2、含有安定、镇咳作用，但不抑制呼吸。,多用于偏头疼、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经及癌症引发疼痛。,AP-273,其它镇痛药,56,镇痛药 医学专家讲座,第56页,延胡索乙素及罗通定,镇痛机制：,阻断D,2,，及促进脑啡肽和内啡肽释放相关。,镇痛作用较弱，对慢性钝痛和内脏绞痛效果好。,用于胃肠、肝胆等内科疾病所引发钝痛，也可用于头,痛、痛经及分娩止痛等。,其它镇痛药,57,镇痛药 医学专家讲座,第57页,纳洛酮,叔氮上以烯丙基取代甲基，6位羟基变酮基。口服生物利用度低于2%，普通注射给药。,第四节 阿片受体拮抗药,58,镇痛药 医学专家讲座,第58页,特点：,本身无显著药理效应及毒性。对各型阿片受体有拮抗作用。,吗啡中毒者：,能快速翻转吗啡作用，消除呼吸抑制和血压下降等,。,吗啡成瘾者：,与吗啡竞争阿片受体，诱发戒断症状。,59,镇痛药 医学专家讲座,第59页,【临床应用】,1、,吗啡类镇痛药急性中毒解救,，,消除呼吸抑制和其它中枢抑制症状。,2、用于对吸毒成瘾者诊疗。,?,3、试用于各种休克、乙醇中毒等救治。,诱发戒断症状。,60,镇痛药 医学专家讲座,第60页,对、受体有竞争性拮抗作用。,作用于纳洛酮相同，半衰期约4小时，作用维持时间较长。,纳曲酮,61,镇痛药 医学专家讲座,第61页,镇痛药,吗啡度冷丁，很强成瘾性；呼吸抑制重，慎重选择用；镇痛作用灵，心性哮喘停；过量要中毒，拮抗纳络酮。,62,镇痛药 医学专家讲座,第62页,（+）,丘脑内侧、脑室及导水管周,围灰质,阿片R（受体）,（+）边缘系统、蓝斑核,阿片R,镇痛,镇静、欣快,（+）中脑盖前核,阿片R,缩瞳,（+）延脑孤束核,阿片R,镇咳、呼吸抑制,【小 结】,63,镇痛药 医学专家讲座,第63页,思索题？,1、吗啡治疗心源性哮喘药理作用基础？,2、人工合成镇痛药药理作用、临床应用是什么？,3、阿片受体拮抗药纳洛酮有什么临床意义？,4、吗啡镇痛原理与阿司匹林有何不一样？,64,镇痛药 医学专家讲座,第64页,1、吗啡中枢作用不包含：,A抑制呼吸,B镇咳,C缩瞳,D恶心、呕吐,E体位性低血压,2、吗啡可用于：,A支气管哮喘,B心源性哮喘,C阿司匹林哮喘,D过敏性哮喘,E喘息性支气管炎,【习 题】,65,镇痛药 医学专家讲座,第65页,3、与吗啡成瘾性最亲密作用部位是：,A蓝斑核,B孤束核,C导水管周围灰质,D中脑盖前核,E脊髓罗氏胶质区,4、与成瘾性相关阿片受体亚型是：,A亚型,B亚型,C亚型,D亚型,E以上都不是,66,镇痛药 医学专家讲座,第66页,5、吗啡惯用注射给药原因是：,A口服不吸收,B片剂不稳定,C易被肠道破坏,D首关消除显著,E口服刺激性大,67,镇痛药 医学专家讲座,第67页,6、吗啡抑制呼吸主要原因是：,A作用于时水管周围灰质,B作用于蓝斑核,C降低呼吸中枢对血液CO,2,张力敏感区,D作用于脑干极后区,E作用于迷走神经背核,7、吗啡缩瞳原因是：,A作用于中脑盖前核阿片受体,B作用于导水管周围灰质,C作用于延脑孤束核阿片受体,D作用于蓝斑核,E作用于边缘系统,68,镇痛药 医学专家讲座,第68页,8、吗啡镇痛作用主要部位是：,A蓝斑核阿片受体,B丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,C黑质纹状体通路,D脑干网状结构,E大脑边缘系统,9、吗啡镇咳部位是：,A迷走神经背核,B延脑孤束核,C中脑盖前核,D蓝斑核,E导水管周围灰质,69,镇痛药 医学专家讲座,第69页,10、人工冬眠合剂组成是：,A哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪,B派替啶、吗啡、异丙嗪,C哌替啶、芬太尼、氯丙嗪,D哌替啶、芬太尼、异丙嗪,E芬太尼、氯丙嗪、异丙嗪,11、以下属于阿片受体拮抗药是：,A喷他佐辛,B美沙酮,C纳洛酮,D芬太尼,E哌替啶,70,镇痛药 医学专家讲座,第70页,12、对吗啡成瘾者可快速诱发戒断症状药品是：,A哌替啶,B曲马朵,C纳洛酮,D美沙酮,E以上都不是,13、以下成瘾性极小镇痛药是,A哌替啶,B可待因,C美沙酮,D喷他佐辛,E芬太尼,71,镇痛药 医学专家讲座,第71页,