肾综合征出血热专业知识讲座.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肾综合征出血热专业知识讲座,肾综合征出血热专业知识讲座,第1页,Company Logo,案例,患者，男，,27,岁，农民。因发烧、头痛、腰痛、口鼻出血,5,天入院。,20,天前参加秋收,(,当地鼠害比较严重,),，,5,天前突发高热、寒战、头痛、全身酸痛，尤以肾区疼痛为甚。血压,80/50mmHg,，体温,38.8,。面色潮红，呈醉酒貌。睑结膜及咽部、颊粘膜充血、水肿并点状出血。全身皮肤散在淤点、淤斑，肾区叩痛。试验室检验：,WBC 20X10,9,/L,，,N,：,0.85,，核左移，,RBC 600X10,12,/L,，,Hb:256g/l,。尿蛋白：,+,，,RBC,：,10/HP,，可见各种管型。入院后抢救无效，终因循环、呼吸衰竭死亡。,肾综合征出血热专业知识讲座,第2页,Company Logo,此患者诊疗什么,？,肾综合征出血热专业知识讲座,第3页,Company Logo,讲授目标和要求,1,、掌握肾综合症出血热早期诊疗及早期治疗标准，怎样进行转诊或转科。,2,、熟悉肾综合症出血热流行病学。,3,、熟悉肾综合症发病机制、临床表现、预后与预防。,4,、掌握疾病诊疗思绪。,肾综合征出血热专业知识讲座,第4页,Company Logo,病原学,流行病学,发病机制,临床表现,试验室和其它检验,诊疗标准,判别诊疗,治疗,预防,讲授主要内容,肾综合征出血热专业知识讲座,第5页,Company Logo,流行性出血热,肾综合征出血热（,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,HFRS),又称肾综合征出血热,(,epidemic hemorrhagic Fever,EHF),，是由,流行性出血热病毒,引发自然疫源性疾病，,鼠,为主要传染源。广泛分布于亚洲、欧洲等许多国家，如朝鲜、韩国、日本等国。临床上以,发烧、休克、充血出血和急性肾功效衰竭,为主要表现。,肾综合征出血热专业知识讲座,第6页,Company Logo,布尼亚病毒科（,Bungaviridae,）汉坦病毒，统称汉坦病毒。,汉坦病毒最少可分为,16,型，,WHO,汉坦病毒参考中心认定,4,型。,我国：,型汉滩病毒,（野鼠型）、,型汉城病毒,（家鼠型）。,汉滩病毒感染病情,汉城病毒感染者重，毒力相关。,病原学,肾综合征出血热专业知识讲座,第7页,Company Logo,EHFV,对,乙醚,、,氯仿,、去氧胆酸盐敏感。,不耐热,、,不耐酸,，,37,和,PH5.0,以下易灭活，,56,30min,和,100,1min,可灭活。,对紫外线，酒精和,碘酒等消毒剂敏感。,病原学,肾综合征出血热专业知识讲座,第8页,Company Logo,病毒基因结构及特征：,汉坦病毒是由关键和表膜组成，其基因组位于关键个别，含有三段单股负链,RNA,。即大（,L,）、中（,M,）和小（,S,）三个基因断。,L,L,片段基因只编码一个蛋白质，即,RNA,聚合酶。,M,编码包含,G,1,和,G,2,两个糖蛋白前体大蛋白膜蛋白,S,只编码一个蛋白、核衣壳蛋白（结构蛋白）,NP,病原学,肾综合征出血热专业知识讲座,第9页,Company Logo,病原学,汉坦病毒包含：,（,1,）核衣壳蛋白,（,2,）囊膜糖蛋白（,G,1,、,G,2,）,（,3,）,RNA,聚合酶。,糖蛋白,有较强免疫原性和稳定抗原决定簇。抗原出现最早，有利早期诊疗。,蛋膜白,含中和抗原和血凝抗原，诱导宿主产生含有保护作用中和抗体,。,肾综合征出血热专业知识讲座,第10页,Company Logo,肾综合征出血热专业知识讲座,第11页,Company Logo,宿主动物和传染源,为多宿主性自然疫源性动物源性疾病,约有,170,各种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒。我国发觉,53,种动物携带本病毒。,主要有啮齿类：,黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠,等；也包含,猫、猪、狗、家兔,等,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第12页,Company Logo,宿主动物与传染源,在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。,EHF,患者早期血和尿中携带,EHFV,，即使有个别病例接触后感染，但人不是主要传染源。,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第13页,Company Logo,宿主动物与传染源,在中国主要宿主动物和传染源是：黑线姬鼠和褐家鼠，林区是大林姬鼠。,EHF,患者早期血和尿中携带,EHFV,，即使有个别病例接触后感染，但人不是主要传染源。,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第14页,Company Logo,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,肾综合征出血热专业知识讲座,第15页,Company Logo,黑线姬鼠,大林姬鼠,肾综合征出血热专业知识讲座,第16页,Company Logo,流行特征,人群易感性：,普遍易感,，感染后仅小个别人发病，大个别人群处于隐性感染状态。,病后可取得稳固而持久免疫,，极少见到二次感染发病汇报。人群隐性感染率,2.54.3%,。,地域性：当前世界上,32,个国家有疫情发生，,中国疫情最重,，占世界总报数,90.94,，亚洲,92.68,，其次俄罗斯、韩国、芬兰。,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第17页,Company Logo,流行特征,季节性：一年四季均可发病，但有显著高峰季节。,黑线姬鼠,大林鼠,褐家鼠,分布,农区,林区,居民区,季节,冬（,11-1,）,初夏（,5-7,）,春季（,3-5,）,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第18页,Company Logo,流行特征,周期性：本病发病率有一定周期性波动，与宿主动物生态学、动物流行病学相关，同时与易感人群免疫情况和接触机会有亲密关系。,黑线姬鼠为主要传染源疫区，普通相隔数年有一次较大流行。,人群分布：,男多于女，青壮年多，农民和工人多。,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第19页,Company Logo,我国流行情况,80,年代初，因为出现家鼠型出血热暴发流行，使,1985,年和,1986,年发病总数超出,10,万以上。,90,年代以来，仍保持在,4,万,6,万,病死率在,3%,以下。,当前证实全国有,29,个省、自治区有本病发生和流行。其中青海、新疆最为严重。,当前我国流行趋势是,老疫区病例逐步降低，新疫区则不停增加。,流行病学,肾综合征出血热专业知识讲座,第20页,Company Logo,我国不一样省市流行性出血热疫区分布,肾综合征出血热专业知识讲座,第21页,Company Logo,EHFV,进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，深入增殖后再释放入血流引发病毒血症。主要作用为：,病毒直接作用,引发细胞损害。,免疫作用,：主要是,型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管，是本病血管和肾脏损害原因。其它,、,、,型变态反应也参加，但地位有待于研究。,各种,细胞因子和介质,作用：其中,IL,1,和,TNF,能引发发烧，一定量,TNF,能引发休克和器官衰竭。,发病机制,肾综合征出血热专业知识讲座,第22页,Company Logo,基础病变,-全身小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。,主要表达在以下器官损害：,肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。,心：右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不一样程度变性、坏死，个别可断裂。,病了解剖,肾综合征出血热专业知识讲座,第23页,Company Logo,后腹膜及纵隔：胶冻样水肿,脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞,脑垂体：肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。,病了解剖,肾综合征出血热专业知识讲座,第24页,Company Logo,弥漫性肿胀肾脏,肾综合征出血热专业知识讲座,第25页,Company Logo,肾综合征出血热专业知识讲座,第26页,Company Logo,必备三大主症：发烧、出血、肾损害,潜伏期446,d，,普通714,d，,多数急起。,发烧是本病最早出现必备症状,出血见于,HFRS,整个病程，程度轻重不一，严重出血是病死主因之一,急性肾衰大多可逆，少数转为慢性,五期经过,临床表现,肾综合征出血热专业知识讲座,第27页,Company Logo,一、发烧期（连续,35,）,(,一）发烧：最早出现必备症状,（二）全身中毒症状：,三痛：头痛、腰痛、眼眶痛,消化道症状：腹痛、腹泻、呃逆呕吐，重者可有呕血、便血。,神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷 等。,临床表现,肾综合征出血热专业知识讲座,第28页,Company Logo,（三）毛细血管损害,充血、出血、渗出水肿,1.,充血（三红）,(皮肤三红)颜面、颈、胸潮红（酒醉貌）,(粘膜三红)眼结膜、软腭和咽部,临床表现,肾综合征出血热专业知识讲座,第29页,Company Logo,2.,出血：腔道-鼻衄、咯血、黑便、血尿、,DIC-,大片瘀斑和腔道出血等。,临床表现,肾综合征出血热专业知识讲座,第30页,Company Logo,粘膜-软腭针尖样出血点,肾综合征出血热专业知识讲座,第31页,Company Logo,眼结膜呈片状出血,肾综合征出血热专业知识讲座,第32页,Company Logo,皮肤-腋下和胸背部，条索 状或搔抓样瘀点,肾综合征出血热专业知识讲座,第33页,Company Logo,肾综合征出血热专业知识讲座,第34页,Company Logo,肾综合征出血热专业知识讲座,第35页,Company Logo,3.,渗出水肿：,颅内渗出水肿征,球结膜、面部、眼睑(三水肿征),腹水,（四）肾损害：蛋白尿和管型,临床表现,肾综合征出血热专业知识讲座,第36页,Company Logo,尿呈膜状物提醒肾损害程度严重,肾综合征出血热专业知识讲座,第37页,二、低血压休克期,4,6,病日，,连续时间越长，病情越重,BP,末梢灌注不良,消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、出血加重（,DIC),、电解质紊乱、,ARDS,、急性肾功效衰竭,难治性：,24h,，心、肝、脑、肺、肾两衰以上,肾综合征出血热专业知识讲座,第38页,Company Logo,三、少尿期,少尿：500,ml/24h,无尿：50,ml/24h,时 间：发生于病程58天，连续25日,主要表现,:,尿毒症 酸中毒,水电解质紊乱,DIC,肾综合征出血热专业知识讲座,第39页,Company Logo,四、多尿期,尿量从少尿增至,ml/,日,时间：多见于914病日，连续1日或数月,移行期：尿量500,mlml,多尿早期：尿量达,ml,以上,多尿后期：每日尿量3000,ml,多尿期危重症：严重继发感染、营养障碍、继发性休克、大出血,肾综合征出血热专业知识讲座,第40页,Company Logo,五、恢复期,尿量逐步恢复到,ml,以下,需,13,个月恢复体力,少数患者可有高血压、肾功效障碍、垂体功效减退,肾综合征出血热专业知识讲座,第41页,Company Logo,肾综合征出血热专业知识讲座,第42页,Company Logo,试验室检验,血常规,白细胞：早期正常，第3病日后升高，中性为 主；第45病日淋 巴为主,可见异型淋巴细胞（包含空泡、不规则和幼稚）,红细胞:发烧后期及休克期显著升高,血红蛋 白升高。,血小板：可第二病日起开始降低,肾综合征出血热专业知识讲座,第43页,Company Logo,肾综合征出血热专业知识讲座,第44页,Company Logo,试验室检验,尿常规,尿蛋白,*,：出现早、进展快、时间长,血尿,管型,尿膜状物,:,蛋白脱落上皮细胞,+,融合细胞；能检,EHF,抗原。,肾综合征出血热专业知识讲座,第45页,Company Logo,试验室检验,凝血功效,血小板降低,DIC,改变,免疫学检验,特异性抗原：早期病人血清，周围血中性粒细胞，单核细胞，尿沉渣融合细胞中可检出病 毒抗原。,特异性抗体：,IgM,：,1,：,20,阳性；,IgG,：,1,：,40,阳性,双份,4,倍增加。,肾综合征出血热专业知识讲座,第46页,Company Logo,试验室检验,血生化,尿素氮、肌酐：升高,酸碱,:,发烧期：呼碱,休克期和少尿期：代酸,电解质,:Na,+,、Cl,-,、Ca,+,K,+,不定,肾综合征出血热专业知识讲座,第47页,Company Logo,并发症,腔道大出血及颅内出血,大量胃肠道出血可造成休克，预后严重；大咯血可造成窒息；颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。,心功效不全，肺水肿,多见于休克及少尿期，多在短期内突然发作，病情严重，有显著高血容量征象,。,肾综合征出血热专业知识讲座,第48页,Company Logo,并发症,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,多见于低血压休克期及少尿期，因为休克被纠正后肺循环高压有肺毛细血管通透性改变或因为补液过量，肺间质水肿所致。患者胸闷、呼吸极度窘迫，两肺有干湿性罗音，血气分析可有动脉血氧分压显著降低，预后严重，病死率高。,继发感染,少尿期至多尿期易并发肺炎、尿路感染、败血症及真菌感染等,肾综合征出血热专业知识讲座,第49页,Company Logo,诊疗,诊疗标准,依据患者流行病学史、临床表现及试验室检验结果综合判断进行诊疗,确诊须有血清学或病原学检验结果。,肾综合征出血热专业知识讲座,第50页,诊疗时注意事项,1,、详细问询病史，仔细检验，不要遗漏主要体征。,2,、对病情全方面分析，不要轻易否定诊疗。,3,、,HFRS,尽管一些症状不突出，但仍具备,HFRS,特殊症状、体征，以及血尿常规特有表现。,5,、不经典病人，应按出血热处理，住院观察，不住院者应卧床休息，并随访观察。,6,、不要随意给解热镇痛药，以免掩盖病情。,7,、及时复查，逢尿必检。,肾综合征出血热专业知识讲座,第51页,Company Logo,诊疗,诊疗标准,流行病学史,发病在,EHF,疫区及流行季节，或病前两月内（,4-46d,）有疫区旅居史，或病前两月内有与鼠类或其排泄物,(,尿、粪,)/,分泌物,(,唾液,),直接或间接接触史。,肾综合征出血热专业知识讲座,第52页,Company Logo,诊疗,临床表现,早期症状和体征：发烧中毒症状（三痛）；充血（三红）、出血外渗（三水肿）、束臂试验阳性；,经典病例有5期经过；前三期可有重合，并存在有大量五期不全异型或轻型非经典病例,潜伏期,4,46d,，普通,7,14d,，多数急起，无前驱症状，少数缓起，前驱不经典。,肾综合征出血热专业知识讲座,第53页,Company Logo,诊疗,临床表现,发烧是本病最早出现必备症状。,出血见于,HFRS,整个病程，程度轻重不一。,严重出血是本病死亡主要原因之一。,急性肾衰大多可逆，少数转为慢性肾损害。,肾综合征出血热专业知识讲座,第54页,Company Logo,诊疗,试验室检验,血检验：早期,WBC,数低或正常，,3,4,病日后显著增多，杆状核细胞增多，出现较多异型淋巴细胞；血小板显著降低。,尿检验：尿蛋白阳性，并快速加重，伴显微血尿、管型尿。,血清：特异性,IgM,抗体阳性。恢复期血清特异性,IgG,抗体比急性期有,4,倍以上增高。,病原学检验：从病人血液白细胞或尿沉渣细胞检验到,EHF,病毒抗原或,EHF,病毒,RNA,。,肾综合征出血热专业知识讲座,第55页,判别诊疗,发烧：呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。,休克：其它感染性休克；,少尿与肾炎、其它原因急性肾衰判别；腹痛与外科急腹症；出血与其它原因出血。,肾综合征出血热专业知识讲座,第56页,Company Logo,治疗标准,综合治疗,：早期抗病毒，中晚期对症治疗。,“,三早一就,”：早诊疗、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。,把好,四关,是治疗本病主要步骤（休克、肾衰、出血、感染）。,肾综合征出血热专业知识讲座,第57页,发烧期治疗,抗感染（抗病毒）,:,病初天内用病毒唑、干扰素,减轻渗出：休息、降低血管通透性和脆性，维生素、路丁、补液、后期用甘露醇。,改进中毒症状：物理降温、激素改进中毒症状。,预防：低右、丹参减低血液粘滞性，低凝期可输血小板，高凝期用肝素。,肾综合征出血热专业知识讲座,第58页,低血压休克期治疗,补充血容量：晶胶结合，以平衡盐为主。,纠正酸中毒：碳酸氢钠。,血管活性物质与激素：多巴胺、山莨菪碱、地塞米松。,肾综合征出血热专业知识讲座,第59页,少尿期治疗,标准：,“,稳、促、导、透,”,、稳定内环境：,维持水、电解质、酸碱平衡：区分肾前或肾性少尿，若为肾前性少尿应静脉补液，观察尿量。若为肾性少尿应限制液体量。日补液量：前一天尿量呕吐量、可加用碳酸氢钠、高渗糖为主，,“,宁少勿多,”,。,降低蛋白质分解，控制氮质血症：高糖、高维生素、低蛋白饮食。,肾综合征出血热专业知识讲座,第60页,少尿期治疗,促进利尿：甘露醇、速尿、酚妥拉明、山莨菪碱。,导泻和放血疗法：甘露醇、大黄口服；肺水肿、心衰病人可放血。透析疗法：腹透为主。,透析指征：,（,1,）,少尿,5,天以上，无尿,2,天以上；（,2,）显著氮质血症,BUN32mmol/L,或每日上升,7,15mmol/L,；（,3,）血肌酐,530mmol/L,有严重酸中毒；（,4,）高血容量综合征有肺水肿、脑水肿；（,5,）血钾,或,=6,5mmol/L,，或每日上升,1 mmol/L,；,肾综合征出血热专业知识讲座,第61页,多尿期治疗,移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期标准：*维持水电解质平衡。*预防继发感染。,肾综合征出血热专业知识讲座,第62页,恢复期治疗,标准：加强营养、注意休息、定时查肾功。,肾综合征出血热专业知识讲座,第63页,Company Logo,疾病防预,监测,人间疫情监测,包含及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防办法提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检验抗体，以核实疫情。,肾综合征出血热专业知识讲座,第64页,Company Logo,疾病防预,预防办法,采取以灭鼠防鼠为主综合性办法，对高发病区多发人群及其它疫区高危人群进行疫苗接种。,健康教育,：必须加强组织领导，进行广泛宣传教育；,肾综合征出血热专业知识讲座,第65页,并发症处理,一、消化道出血治疗：血管损伤：止血敏、维生素,K,1,；血小板降低：输血小板、凝血因子；低凝期：血浆、血小板悬液；纤溶亢进期：六氨基乙酸、止血芳酸；高凝期：肝素；尿毒症引发出血：透析。,二、中枢神经系统并发症治疗：抽搐（安定、异戊巴比妥钠）、脑水肿（甘露醇）。,肾综合征出血热专业知识讲座,第66页,并发症处理,三、心衰、肺水肿治疗：停顿或控制液体、强心、利尿、镇静。,四、：激素、高频通气、呼吸机进行人工终末正压呼吸。,五、预防继发感染：选取对肾损害小药品。,六、自发性肾破裂：外科手术,肾综合征出血热专业知识讲座,第67页,Company Logo,疾病防预,鼠间疫情监测,逐步查清疫区和非疫区宿主动物种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率动态调查。,监测地域：主要城市、港口和交通要道等。监测时间：在本病高峰前进行。,监测对象和数量：家鼠、野鼠各,100,只以上，试验用大白鼠等也要定时检验。,肾综合征出血热专业知识讲座,第68页,Company Logo,疾病防预,监测,人间疫情监测,包含及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防办法提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检验抗体，以核实疫情。,肾综合征出血热专业知识讲座,第69页,Company Logo,疾病防预,灭鼠防鼠,：在整改环境卫生，去除鼠类栖息活动场所基础上开展以药品灭杀为主灭鼠办法。普通在流行高峰前半个月进行；,灭螨防螨,：在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨，主要杀灭部队经常活动地域游离螨与鼠洞内螨。,肾综合征出血热专业知识讲座,第70页,Company Logo,预防疾病,疫苗接种：,对高发疫区青壮年，尤其是高危人群,(10,岁以上,),，应在流行前一个月内完成全程注射，于第二年加强注射一针。,肾综合征出血热专业知识讲座,第71页,Company Logo,总 结,头痛发烧像感冒,三疼三红醉酒貌,皮肤粘膜出血点,异性淋巴蛋白尿,五期经过要记劳,治疗就地又三早,预防灭鼠很主要,疾病常识要知晓,肾综合征出血热专业知识讲座,第72页,Company Logo,复习思索题,肾综合症出血热传输路径,肾综合症出血热发烧期临床特点,肾综合症出血热,5,期经过,肾综合症出血热尿常规、血常规特点,肾综合症出血热各期治疗标准,肾综合征出血热专业知识讲座,第73页,